Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, прочитаної на Міжнародному симпозіумі з питань травматизму від догоспітальної медицини до відділення інтенсивної терапії, організованого лікарнею Fundaciуn Clnnico U. de Chile, лікарнею DIPRECA та CEPPA. Захід відбувся у Сантьяго 27 та 28 липня 2001 року.
Директори: д-р Мігель Луїс Берр, д-р Серхіо Гальвес, д-р Карлос Гумез, д-р Карлос Рейєс.
Координатори: д-р Гонсало Кардеміль, д-р Хосе Кастро, доктор Сільвана Каваллієрі, д-р Еудженіо Пох.
Вступ
У дослідженні харчування політравмованих пацієнтів важливим є поняття високого ризику. Вважається, що пацієнти, у яких спостерігалася зміна ваги більше 10%, та ті, у яких зменшились вісцеральні білки внаслідок альбумінурії або інших розладів, мають більший хірургічний ризик, що призводить до більшої захворюваності та смертності. Ситно вигодований пацієнт може терпіти до семи днів без їжі та без харчової підтримки, але, безумовно, не доцільно впадати до цієї крайності.
Найважливіші центри підтримки харчування розробили низку вказівок та рекомендацій.
Показання до годування через зонд (ентеральне харчування)
Цей тип харчової підтримки вказується в таких випадках:
- Пацієнти, які не можуть задовольнити свої харчові потреби за допомогою перорального прийому, наприклад, тому що вони не можуть ковтати.
- Пацієнти, яким доводиться харчуватися через тонкий кишечник і яким потрібна декомпресія шлунка, наприклад, для операції на шлунку.
- Пацієнти, які можуть засвоювати гідролізовані суміші, але мають інші проблеми, наприклад, хвороба Крона з помірною діареєю. У цих випадках годування через зонд набагато краще, ніж парентеральне харчування.
Показання до загального парентерального харчування (TPN)
Харчування TPN показано пацієнтам, харчові потреби яких не задовольняються годуванням із золотою або назогастральною трубкою (NGS), як це може відбуватися, наприклад, при кишкової непрохідності, панкреатиті, свищах тощо.
Периферичне парентеральне харчування не призначене для харчової підтримки через його вартість; застосовується лише тоді, коли пацієнт повністю відмовляється від харчової підтримки та катетера.
Живильна трубка + NPT
SNG може використовуватися спільно з TPN. Раннє ентеральне годування зі швидкістю 10-20 мл/год забезпечує 20% загальних потреб у харчуванні, що зменшує інфекційну захворюваність завдяки парентеральному годуванню та сприяє загоєнню анастомозів.
Розлади, спричинені недоїданням
Пацієнт з дуже поганим харчуванням може мати кілька анатомічних та функціональних змін, які ускладнюють ведення в реанімації:
- На рівні серця може спостерігатися розширення, подовження сегмента QT, брадикардія та зниження серцевого викиду.
- На легеневому рівні можуть відбуватися анатомічні зміни внаслідок інфарктів легенів та емфіземи, які з функціональної точки зору можуть перетворитися на зменшення залишкової функціональної здатності та високий рівень інфекцій через зниження бактеріального кліренсу.
- У крові може бути анемія через порушення функціонування еритропоетину, а також через відмову плюрипотентних клітин. Одночасно може спостерігатися зменшення Т-лімфоцитів та анергія.
- На рівні кишечника може спостерігатися нижчий синтез білка, слабке всмоктування або надмірне розмноження бактерій внаслідок атрофії кишкових ворсин.
Харчова оцінка
Для оцінки поживності пацієнтів не потрібно спеціального рівняння; досить зробити фізичний огляд і спостерігати, скільки жирової волоті пацієнт втратив навколо очей.
Об'єктивним та простим вимірюванням є поточний коефіцієнт ваги/звичайного ваги х 100:
Тобто втрата на 15% відповідає слабкому та помірному недоїданню, і це серйозно, якщо втрата нормальної маси тіла перевищує 25%.
Також використовується вимірювання білків сироватки крові, включаючи альбумін, але його визначення навряд чи проводиться, оскільки це займає до трьох тижнів. Загалом, ті, що вивчаються, - це проальбміни, і якщо ми хочемо бути більш конкретними, особливо при проведенні досліджень, аналізуються зв’язуючі білки, які мають дуже короткий період напіввиведення.
Вибір шляху подачі
По-перше, слід визначити, чи буде харчова підтримка довгостроковою чи короткостроковою, і граничний показник становить три тижні.
У разі короткочасного годування (3 тижні або менше):
- Якщо пацієнт збирається на дослідницьку лапаротомію, можна зробити голчасту гастростомію або стандартну ієюностомію, але якщо йому це знадобиться лише кілька днів, не логічно буде робити ще один отвір в кишечнику або будь-якому іншому порожнистому нутрощі. У нашій команді ми використовуємо назоентеричні трубки у цих випадках.
- Якщо пацієнт не йде на лапаротомію і перебуває в реанімації, його можна годувати через NGS або оро-шлунково, або з меншими зондами.
Якщо період годування буде дуже довгим (більше 3 тижнів):
- Якщо пацієнт не звертається до лапаротомії, можна розглянути можливість черезшкірної ендоскопічної гастростомії (ПЕГ) або черезшкірної ендоскопічної ієюностомії (ПЕЖ).
- Пацієнтам, які переживають лапаротомію, може бути встановлена гастростомія або хірургічна єюностомія, особливо у тих, хто має дуже низький бал Глазго, або в стані низького стану, або з неврологічною депресією.
Вибір трубки або зонда
Для правильного вибору трубки необхідно знати переваги та недоліки кожної з них.
Назогастральний та рото-шлунковий зонди
- Є різні розміри для дітей та дорослих.
- Вони розміщуються дуже легко
- Вони дозволяють всі види годівлі.
- Їх не можна застосовувати пацієнтам із важкою коагулопатією.
- Їх не можна застосовувати при переломах обличчя або носа через ризик розвитку менінгіту, вторинного внаслідок бактеріальної інфільтрації через переломи.
- Ризик гаймориту. (Я особисто цього не бачив багато, але про це повідомлялося.)
Нехірургічні постпілюричні (назоеюнальні) трубки, які найменші.
- Вони доставляють менше дискомфорту пацієнтам, оскільки вони менші.
- Якщо пілор можна перетнути, запобігається проблема затримки спорожнення шлунка.
- Їм важко маневрувати і їх можна закатати в стравохід, тому їх положення слід завжди контролювати.
- Вони не використовуються для введення ліків, оскільки вони дуже малі.
- Вони дорожчі, оскільки часто використовують інфузійні насоси.
- Вони, як правило, засмічуються, і їх важче використовувати.
Хірургічні до та післяпілоричні трубки (PEG та PEJ)
- Вони є далекобійними, що є критично важливим елементом.
- Вони полегшують догляд за сестрами.
- Можна давати ліки.
- Коли зроблений отвір у кишечнику, завжди є ймовірність ускладнення - або витік, або вульва.
Вибір ентеральних формул
Щоб вибрати суміш, необхідно визначити, яка мета годування і який тип пацієнта.
- Для звичайного хірургічного пацієнта, який щойно потрапив і має нормальний травний тракт і не має атрофії або гіперкоагуляції, застосовують ізотонічні формули.
- Формули низького обсягу, такі як Ensure plus, слід застосовувати у важкохворому пацієнту, якому потрібен пильний контроль над введеними рідинами і який лікується за допомогою судинопресорів та багатьох ліків, доки їх можна терпіти. Гіперкалуричні та гіперосмотичні, або як Vivonex, переварена дієта, яка буде адекватно засвоєна у випадках фістули товстої кишки або синдрому мальабсорбції.
Діарея
Це дуже важлива проблема, і на нашому досвіді це одна з найгірших ситуацій, які трапляються в реанімації. Деякий час тому у нас було вісім пацієнтів з важкою діареєю, що спричинило багато проблем для медперсоналу.
Діарея визначається як наявність більше трьох стільців і більше 200 грам стільця на добу.
Найпоширенішими причинами діареї є:
- Погана абсорбція, яка може бути пов’язана з використанням гіперосмотичних формул, і в цьому випадку необхідно буде перейти на формулу з низьким осмосом.
- Це також може бути наслідком розростання бактерій, вторинного внаслідок використання антибіотиків.
Лікування діареї:
- Відмова від перерозмноження бактерій, вторинного щодо антибіотиків.
- Призначення антимотильних засобів, таких як лоперамід або ломотил.
- Також можна вводити такі абсорбенти, як каолін-пектин, але різниці в контролі діареї між пацієнтами з пектином та непектином не спостерігається, тому я не впевнений, що сьогодні це рекомендується.
Запор
Пацієнт може мати запор або псевдообструкцію, коли не може проходити стілець, що також може спричинити високу смертність серед пацієнтів.
Причинами запору є:
- Найбільш поширеною є погана моторика, яка є вторинною щодо опіоїдів або антихолінергіків. Необхідно встановити кількість опіоїдів, які вводяться пацієнту.
- Зневоднення Виключивши першу причину, слід врахувати можливість зневоднення пацієнта та виправити цю ситуацію.
- Також може виникнути вплив, який необхідно вирішити якомога швидше.
- Нестача харчових волокон. Важливо додати в раціон клітковину; У нашому інтенсивному нейрохірургічному відділенні всі пацієнти отримують ентеральне харчування відповідно до протоколу, а також додають клітковину, принаймні одну упаковку двічі на день, як рекомендують дослідження ЕСТ.
Пізніше лікування запорів базується на достатній гідратації та введенні волокон, пом’якшувачів стільця та проносних препаратів.
Оцінка калорійності та потреб у білках
Розрахунок калорій дуже простий, не потрібно запам'ятовувати будь-яких складних рівнянь. Потрібно лише пам’ятати, що найкращі роки життя - це вік від 30 до 35 років, і що для підтримки ваги пацієнта потрібно від 30 до 35 калорій на кілограм. Будь-яке збільшення призведе до збільшення ваги, і нижче цього рівня ви схуднете.
Щодо білків, слід пам'ятати, що вони складають 0,8-2 грами на кілограм ваги на день, але ці показники змінюються залежно від стресу, якому піддається пацієнт, і відповідно до типу пацієнта.
Рекомбінантний гормон росту
Деякі дослідження на некритичних пацієнтах показали, що при введенні цього гормону спостерігається поліпшення використання парентеральних або ентеральних поживних речовин. Це також покращило б імунну функцію та зменшило б частоту зараження операційної рани. Однак у недавньому дослідженні спостерігалася вдвічі більша смертність, коли гормон показаний у критичних пацієнтів, отже, це питання, яке ще слід дослідити.
Дослідження показали, що оксандролон покращує харчову реабілітацію хворих на опіки та збільшує швидкість нормалізації норм їх харчування, тому його застосування можна розглядати у пацієнтів з опіками.
Ентеральне харчування проти загального парентерального харчування
Повне парентеральне харчування дозволяє годувати пацієнта, коли відсутня функція травлення. Його недоліками є ризик сепсису, його дорожча вартість та метаболічні проблеми, які він може спричинити. Тому ентеральне харчування завжди слід намагатись годувати критично хворих пацієнтів.
Ентеральне харчування має переваги у низькій вартості та хорошій безпеці, а також у збереженні слизового бар’єру цілим. Серед його недоліків - ризик аспірації та ризик діареї через осмотичне навантаження, яке вводять.
У літературі було показано, що еволюція ЕСТ та смертність від опіків покращуються при застосуванні ентерального харчування, а також зменшуються інфекційні ускладнення. Таким чином, є дані на підтримку ентерального та повного парентерального харчування.
Амінокислотні дієти з розгалуженими ланцюгами
Їх також називали дієтами, що полегшують імунітет, вони спочатку використовувались в реанімаційних відділеннях, але їх використання поширюється на всі одиниці.
У опіковому відділенні доктора Наміаса вони дуже часто використовують глутамін, що, природно, зменшує частоту пневмонії, септицемії та бактеріємії.
За даними деяких досліджень, те саме відбувається з аргініном, введення якого зменшило б смертність та сепсис у критичних пацієнтів. Проспективних та рандомізованих досліджень бракує, але вже є дані, які свідчать про те, що ці дві амінокислоти корисні у пацієнта, що перебуває у критичному стані.
Післяопераційний катаболізм
Багато хто вважає, що харчова підтримка не є важливою в перші дні критичного пацієнта, оскільки він не здатний вловлювати поживні речовини через катаболізм. Однак є три терапевтичні варіанти запобігання післяопераційному катаболізму:
- Якщо пацієнт не травмований, але є факультативним та недоїдаючим пацієнтом, катаболізм можна запобігти, застосовуючи передопераційне парентеральне харчування протягом десяти днів. Це одне з небагатьох показань до введення його до операції.
- При великих опіках корисний рекомбінантний гормон росту.
- Добавки глутаміну в TPN знижують швидкість катаболізму, оскільки вони краще включаються у порівнянні з іншими амінокислотами.
Серед дієт, що підвищують імунний стан, що відповідає найновішим технологіям, є дієти, що містять аргінін, омега-3 жирні кислоти (наприклад, риб’ячий жир) та месенджер РНК.
Галбан (Crit Care Med 2000) показав, що РНК-месенджер зменшує смертність та рівень зараження у важкохворих пацієнтів, хоча у менш важких пацієнтів відповідь була кращою, ніж у більш критичних пацієнтів, реакція яких була не такою хорошою, тому це мало б місце в реанімації.
Переглядаючи літературу про раннє ентеральне годування, виявлено, що:
- якщо при панкреатиті катетер може бути виведений за межі тонкої кишки, харчування є прийнятним і рівень зараження знижується;
- раннє ентеральне годування зменшує частоту постгепатектомічного сепсису;
- знижує рівень захворюваності та смертності при ЕКТ, згідно статті Кудська (Ann Surg 1996 жовтня; 224 (4): 531-40; обговорення 540-3).
- це може збільшити внутрішньошлунковий рН і зменшити стресові виразки;
- раннє імуноживлення зменшує інфекційні ускладнення при шлунково-кишкових операціях;
- Слід також враховувати економію грошей, досягнуту раннім ентеральним харчуванням, порівняно з парентеральним або відстроченим харчуванням, яке в Сполучених Штатах становить мільярд доларів.