, Доктор медичних наук, Університет Томаса Джефферсона

розлади

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (1)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Факторами ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби є жіноча стать, ожиріння, похилий вік, індоамериканська національність, західна дієта, швидка втрата ваги та сімейна історія. Більшість розладів жовчних проток є вторинними щодо каменів.

Патофізіологія

жовчний пісок зазвичай це попередник. Він складається з білірубінату кальцію (полімер білірубіну), мікрокристалів холестерину та муцину. Піщинка жовчі розвивається під час застою жовчного міхура, наприклад, під час вагітності або у пацієнтів, які отримують загальне парентеральне харчування. У більшості пацієнтів з жовчним піском симптоми не проявляються, і він зникає, коли первинний розлад зникає. Альтернативно, пісок може прогресувати до утворення каменів або мігрувати в жовчні протоки, з непрохідністю проток і утворенням жовчних кольок, холангітом або панкреатитом.

Існує кілька видів жовчнокам’яної хвороби.

холестеринові камені вони відповідають за> 85% оцінок у західному світі. Для утворення каменів з холестерином необхідні такі елементи:

Жовч повинна бути перенасичена холестерином. У звичайних умовах нерозчинний холестерин стає розчинним у воді, коли він поєднується з солями жовчі та лецитином, утворюючи змішані міцели. Перенасичення жовчі холестерином найчастіше обумовлене надмірною секрецією холестерину (як у хворих із ожирінням або діабетом), але може бути вторинним у порівнянні зі зниженою секрецією жовчної солі (наприклад, при муковісцидозі в результаті мальабсорбції жовчної солі) або секреції лецитину (наприклад, при рідкісному генетичному розладі, що викликає форму сімейного прогресуючого внутрішньопечінкового холестазу).

Надлишок холестерину повинен випадати з розчину у вигляді твердих мікрокристалів. Ці опади в жовчному міхурі прискорюються у присутності муцину, який є глікопротеїном, або інших білків, що містяться в жовчі.

Мікрокристали повинні агрегуватися і рости. Цей процес полегшується завдяки зв’язуючому ефекту муцину, який утворює основну структуру, та затримці мікрокристалів у жовчному міхурі, що порушує скоротливість в результаті надлишку холестерину в жовчі.

чорні пігментні камені являють собою дрібні тверді камені, виготовлені з білірубінату кальцію (Са) та неорганічних солей Са (наприклад, карбонат Са, фосфат Са). До факторів, що прискорюють розвиток каменів, належать алкогольна хвороба печінки, хронічний гемоліз та похилий вік.

коричневі пігментні камені вони м’які та багаті жиром і складаються з білірубінату та жирних кислот (пальмітат Са або стеарат). Ці камені утворюються під час інфекцій, запалення та зараження паразитами (наприклад, печінкові птахи в Азії).

Камені в жовчному міхурі ростуть зі швидкістю від 1 до 2 мм/рік і потребують від 5 до 20 років, щоб вирости досить великими, щоб викликати проблеми. Більшість каменів утворюються в жовчному міхурі, але ті, що мають коричневі пігменти, формуються в протоки. Камені в жовчному міхурі можуть мігрувати в жовчну протоку після холецистектомії, або, особливо коричневі пігментні камені, можуть розвинутися за стриктурами в результаті стазу та інфекції.

Ознаки та симптоми

Близько 80% людей з жовчнокам’яною хворобою протікають безсимптомно. Інші люди з каменями мають симптоми, що варіюються від характерного типу болю (жовчна коліка) до холециститу та холангіту, які можуть загрожувати життю. Біліарна коліка - найпоширеніший симптом.

Іноді камені проходять через кістозну протоку, не викликаючи симптомів. Однак міграція більшості каменів спричиняє закупорку кістозної протоки, яка, хоча і є тимчасовою, викликає жовчну коліку. Біліарна коліка зазвичай починається в правому верхньому квадранті живота, але може бути де завгодно в животі. Його часто можна важко обмежити, особливо у хворих на цукровий діабет та літніх людей. Біль може іррадіювати в спину або руку.

Епізоди встановлюються раптово, посилюються від 15 хвилин до 1 години після початку, підтримують стабільну інтенсивність (без кольок) до 12 годин (зазвичай 6 годин); потім поступово зникають протягом 30 - 90 хвилин і залишають тупий біль. Біль, як правило, досить сильний, щоб пацієнти звертались до відділення невідкладної допомоги для полегшення. Нудота та блювота також можуть спостерігатися часто, але без температури та ознобу, якщо не розвивається холецистит. Помірну болючість можна виявити при пальпації правого верхнього квадранта живота або епігастрії, але без перитонеальних ознак. Між епізодами пацієнти почуваються добре.

Хоча жовчна коліка може початися після важкої їжі, їжа з високим вмістом жиру не вважається певним пусковим механізмом. Неспецифічні шлунково-кишкові симптоми, такі як здуття живота і нудота, були помилково пов’язані із захворюваннями жовчного міхура. Ці симптоми часті, і їх поширеність схожа при жовчнокам’яній хворобі, виразковій хворобі шлунка та функціональних шлунково-кишкових розладах.

Перли та жучки

Жирна їжа не є специфічними причинами жовчних кольок, а гази, здуття живота і нудота не є специфічними симптомами захворювання жовчного міхура.

Існує незначна кореляція між тяжкістю та частотою жовчних кольок та патологічними змінами в жовчному міхурі. Біліарна коліка може розвинутися без холециститу. Якщо коліки тривають> 12 годин, особливо якщо це пов’язано з блювотою або лихоманкою, у пацієнта, ймовірно, є холецистит або панкреатит.

Діагностика

Камені в жовчному міхурі підозрюються у хворих на жовчні коліки. УЗД черевної порожнини - обраний тест для виявлення жовчнокам’яної хвороби з чутливістю та специфічністю 95%. УЗД також точно показує пісок жовчі. Комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та оральна холецистографія (яка сьогодні рідко вказується, хоча і досить точна) можна вважати альтернативними процедурами. Ендоскопічне ультразвукове дослідження виявляє дрібні камені (3 мм) з великою чутливістю і може знадобитися, якщо результати інших тестів суперечливі.

Лабораторні дослідження зазвичай не є корисними і зазвичай є нормальними, за винятком випадків розвитку ускладнень.

Безсимптомні камені в жовчному міхурі та піщинки жовчі зазвичай виявляються випадково при візуалізаційних дослідженнях, як правило, на УЗД, призначеному з інших причин. Від 10 до 15% каменів звапнені і видно на звичайних рентгенограмах.

Прогноз

У пацієнтів з безсимптомними жовчнокам’яними захворюваннями симптоми розвиваються із частотою близько 2% на рік. Найбільш поширеним симптомом є жовчна коліка, а не основні жовчні ускладнення. Після встановлення жовчовивідних симптомів вони, швидше за все, повторюються; 20-40% пацієнтів знову відчувають біль протягом року, при цьому 1-2% ускладнень на рік, таких як холецистит, холедохолітіаз, холангіт та літіазальний панкреатит.

Лікування

Для симптоматичних каменів: лапароскопічна холецистектомія або інколи розчинення каменів за допомогою урсодезоксихолевої кислоти

Для безсимптомних каменів: пильне очікування

Більшість безсимптомних пацієнтів вирішують, що дискомфорт, витрати та ризики планової операції не виправдовують видалення органу, який ніколи не спричинить захворювання з клінічними проявами. Однак, якщо симптоми все-таки виникають, слід показати видалення жовчного міхура (холецистектомія), оскільки біль, швидше за все, з’явиться знову і розвинуться серйозні ускладнення.

Хірургія

Хірургічне втручання може проводитися відкритою або лапароскопічною методикою.

Відкрита холецистектомія, яка передбачає великий розріз живота для прямого дослідження області, є безпечною та ефективною методикою. Загальний рівень смертності становить приблизно 0,1% при вибірковому виконанні протягом періоду без ускладнень.

Лапароскопічна холецистектомія є методом вибору. Процедура використовує відеоендоскопію та інструментарій через невеликі розрізи живота та є менш інвазивною, ніж відкрита холецистектомія. Результатом є набагато коротша реконвалесценція, з меншим післяопераційним дискомфортом та кращими косметичними результатами, хоча і без збільшення захворюваності та смертності. Лапароскопічна методика повинна стати відкритою процедурою у 2% - 5% пацієнтів, як правило, тому що аналізі жовчовивідних шляхів неможливо визначити або тому, що ускладнення неможливо усунути. Літній вік характерно збільшує ризики будь-якого виду операції.

Холецистектомія ефективно запобігає майбутній жовчній коліці, але менш корисна для уникнення атипових симптомів, таких як диспепсія. Ця хірургічна техніка не створює проблем з харчуванням та дієти. У деяких пацієнтів розвивається діарея, часто через порушення мальабсорбції жовчної солі в клубовій кишці. Профілактична холецистектомія виправдана лише у безсимптомних хворих на жовчнокам’яну хворобу, якщо вони мають великі камені (> 3 см) або кальцифікований (порцеляновий) жовчний міхур, оскільки обидва стани збільшують ризик розвитку карциноми жовчного міхура.

Розпуск розрахунків

У пацієнтів, які відмовляються від хірургічного втручання або у яких високий хірургічний ризик (наприклад, через супутнє захворювання або запущене захворювання), камені в жовчному міхурі можуть розчинятися, якщо жовчні кислоти потрапляють протягом декількох місяців. Найкращі кандидати на це лікування - пацієнти з дрібними радіопрозорими каменями (які, швидше за все, на основі холестерину) у функціонуючому безперешкодному жовчному міхурі (підтверджується нормальним заповненням холегаммаграфією або холецистографією ротової порожнини або, якщо не виявляють камені в жовчному міхурі).

Урсодезоксихолева кислота від 4 до 5 мг/кг перорально 2 рази на день або 3 мг/кг перорально 3 рази на день (8-10 мг/кг/день) розчиняє 80% дрібних каменів (діаметром 0,5 см) за 6 місяців. Більші камені (більшість) пов’язані з набагато нижчим рівнем успіху, навіть із високими дозами урсодезоксихолевої кислоти. Однак після успішного розчинення камені повторно утворюються у 50% пацієнтів протягом 5 років. Тому більшість людей не вважаються підходящим кандидатом і віддають перевагу лапароскопічній холецистектомії. Однак урсодезоксихолева кислота в дозі 300 мг перорально двічі на день може допомогти запобігти утворенню каменів у хворих із ожирінням пацієнтів, які швидко худнуть після баріатричної операції або на дуже низькокалорійній дієті.

В даний час не існує методів дроблення каменів (екстракорпоральна ударна хвильова літотрипсія), які б допомогли розчинити та видалити їх у жовчному міхурі.

Ключові поняття

У розвинених країнах близько 10% дорослих та 20% осіб старше 65 років мають камені в жовчному міхурі, але 80% протікають безсимптомно.

УЗД черевної порожнини на 95% чутливе і специфічне для виявлення каменів у жовчному міхурі.

Як тільки симптоми розвиваються (як правило, жовчна коліка), біль повертається у 20-40% пацієнтів на рік.

Лікуйте більшість пацієнтів із симптоматичними каменями в жовчному міху за допомогою лапароскопічної холецистектомії.