холестаз

Вступ

До порушень функції печінки, які можна спостерігати під час вагітності, можна підходити з прагматичної точки зору наступним чином: а) типовими для вагітності захворюваннями печінки є ті, які виникають виключно під час вагітності (наприклад: гіперемезіс гравідіка, холестаз гравідарум, ураження печінки, пов’язані з попередньо -еклампсія/еклампсія, HELLP, гострий масивний стеатоз), б) жінки з уже наявними захворюваннями печінки, які завагітніли (в яких потенційно спостережувана картина відображає вплив вагітності на пацієнтів з хронічним гепатитом, будь то вірусний чи аутоімунний, цироз печінки з портальною гіпертензією або пухлинами печінки) і в) захворювання печінки, що збігається з вагітністю (при якій можна спостерігати вплив розвитку гострого вірусного гепатиту або медикаментозної гепатотоксичності у вагітної жінки з раніше нормальною печінкою.

У першій групі найбільш репрезентативним утворенням є холестаз гравідарум (ХГ).

Cholestasis gravidica - це чітко визначена сутність, яка виникає виключно під час вагітності та має частоту 1% під час вагітності в Західній Європі (1). В Аргентинській Республіці статистичних даних щодо цього немає. Клінічна картина характеризується ознаками холестазу, особливо свербежу, протягом другого та/або третього триместру вагітності. Це, по суті, доброякісна сутність для матері, але не для плода. Можливість передчасних пологів та внутрішньоутробної загибелі плода передбачає рівень перинатальної смертності близько 10% та частоту передчасних пологів у 30% випадків (2).

Поширеність холестазу гравідіка залежить від географічного розташування та раси пацієнта. Це дуже часто на Скандинавському півострові (Швеція та Норвегія), в Чилі (20), в Болівії та у нащадків арауканців. Більш часто спостерігалося також при багатоплідній вагітності, що обставина підтверджує гормональну роль у його патогенезі.

Патофізіологія

Етіологія холестазу гравідіка невідома. Результати клінічних та епідеміологічних досліджень свідчать про збіг гормональних, генетичних та екологічних факторів.

Генетичні фактори пояснюють сімейні випадки та більший рівень захворюваності серед певних етнічних груп.

Щодо гормональних факторів, існує чіткий зв’язок з естрогенами, але точний механізм не встановлений. Були б відхилення, обумовлені генетичними помилками, що призвело б до порушення функції метаболізму цих гормонів. Деякі експериментальні дослідження показали, що естрогени індукують холестаз у невагітних жінок з холестазом gravidica в анамнезі.

Метаболізм прогестерону також бере участь у патофізіології, оскільки аномально підвищені метаболіти цього гормону були виявлені у пацієнтів із холестазом гравідиком (19). Інші дослідження показали, що введення прогестерону, призначеного для ризику передчасних пологів, могло б послужити пусковим механізмом для виникнення холестазу gravidica у схильних жінок.

Що стосується факторів навколишнього середовища, холестаз гравідіка рецидивує у 45-75% хворих мультипарази, і, крім того, спостерігається сезонна мінливість захворюваності (більша взимку). Нарешті, протягом останніх років було підтверджено зменшення захворюваності в Чилі та Швеції (22).

Нещодавно було описано, що пацієнти з холестазом гравідіка мають більшу кишкову проникність, і це збільшило б всмоктування бактеріальних ендотоксинів з подальшим опроміненням печінки, а також посилило б ентерогепатичну циркуляцію метаболітів статевих гормонів та жовчних солей. (3,21)

Причина раптової смерті у плодів вагітних із холестазом гравідиком невідома. Плацентарні морфологічні дослідження цих випадків показали синцитіальну та цитотрофобластичну гіперплазію. Помічено, що високий рівень жовчних кислот спричиняє звуження плаценти і, отже, гіпоксію плода. Також припускають, що урсодезоксихолева кислота може змінити цей ефект.

клініка

Основним симптомом є свербіж, без висипу або спонтанних уражень шкіри. Зазвичай це відбувається протягом третього триместру, хоча випадки були описані в першому триместрі. Свербіж починається з локалізації на долонях і підошвах, а потім може поширюватися на все тіло; Вночі він важчий і може призвести до порушення сну. Зазвичай воно зникає через кілька годин після пологів. Фізичний огляд не виявив змін, за винятком уражень шкіри від подряпин. Ознакою ієрархії є жовтяниця, яка може виникати до 10% випадків. Він з’являється після свербежу і зникає через кілька тижнів після пологів. Біль у животі та портосистемна енцефалопатія зустрічаються рідко.

Лабораторія

Діагностика за зображеннями

УЗД не є корисним для діагностики холестазу гравідіка. Якщо це так, щоб виключити наявність літіазу та виміряти жовчну протоку. Холестаз гравідіка пов'язаний з жовчнокам'яною хворобою (холестериновими каменями). У жінок, які родили холестаз гравідіка, ризик розвитку холедохолітіазу у 2,7 раза вищий, ніж у вагітних без холестазу гравідіка (6).

Лікування

Основними цілями лікування є зняття свербежу та запобігання ускладнень плоду.

Антигістамінні препарати: можуть полегшити свербіж, але, як правило, не ефективні.

Дексаметазон: спочатку застосовувався для зняття свербіння. Його користь неможливо продемонструвати в контрольованих дослідженнях (7, 8).

Урсодезоксихолева кислота (UDCA): це жовчна кислота, яка широко вивчалася при гравідовому холестазі. У кількох відкритих дослідженнях було продемонстровано клінічне та біохімічне вдосконалення цього препарату. Рекомендована доза становить 15 мг/кг/добу. Механізм дії невідомий (9-12).

Холестирамін: це смола, яка діє на рівні кишечника, фіксуючи жовчні кислоти, які виводяться з калом. Таким чином досягається часткове вилучення жовчних кислот з ентерогепатичного кровообігу, уникаючи їх всмоктування. Доза становить 8-16 г/добу. Це вважається другою лінією, якщо симптоми зберігаються, незважаючи на UDCA.

Материнський прогноз хороший, хоча він може повторитися при пізніх вагітностях. Необхідно оцінити віддалене спостереження за цими пацієнтами, оскільки у вагітних з анамнезом холестаз гравідіка спостерігався подальший розвиток цирозу та інших жовчних захворювань (13).

Cholestasis gravidica несе ризик для плода. Після постановки діагнозу слід вважати вагітність високим ризиком. Основне ускладнення - загроза передчасних пологів через посилення скоротливості матки у цих пацієнток (14). Ще одне страшне ускладнення - раптова загибель плода. Самопочуття плода можна контролювати за допомогою електронного моніторингу плода та доплерографії артерії плода. Якщо ситуація загрожує добробуту плода, необхідно викликати пологи незалежно від терміну вагітності. Кожен випадок є унікальним, тому необхідна оцінка з перинатологічною групою відповідно до наявної інфраструктури та людських ресурсів. Описано більш високу частоту клінічних маркерів внутрішньоутробної асфіксії, таких як наявність навколоплідних вод з меконієм (25-45%) та дистрес плода (12-22%) (15,16).

Переривання вагітності

Слід спостерігати за пацієнтом у щотижневих лабораторіях, оцінюючи профіль печінки та реакцію на лікування. Пологи є остаточним лікуванням, але припинення вагітності до 37 тижнів не буде показано, якщо тести на оцінку плода не вкажуть на зміну стану. Щотижнева оцінка плода за допомогою кардіографічного моніторингу з 34-го тижня до індукції пологів на 38-му тижні у легких випадках та на 36-му тижні у важких випадках призводить до незначного (незначного) зниження перинатальної смертності порівняно з контролем (17).

Шведське дослідження пропонує застосовувати очікувану поведінку у легких випадках і ретельно контролювати лише можливе спонукання до пологів у важких випадках, розуміючи їх як такі, у яких солі жовчі перевищують 40 ммоль/л (18). Пологи повинні контролюватися в електронному вигляді для оцінки стану плода.

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут