здоров

Презентація справи

Здорова 62-річна жінка звертається до свого лікаря для планового огляду. У неї немає переломів в анамнезі, але вона хоче знати, чи є у неї остеопороз, оскільки у її матері перелом стегна в 72 роки. Вона регулярно займається спортом, і після менопаузи у віці 54 років вона приймала 1000 мг карбонату кальцію без рецепта 3 рази на день. Ця доза забезпечує вам 1200 мг елементарного кальцію на добу. Крім того, дотримуйтесь здорової дієти з кількома порціями фруктів та овочів і споживайте 223 грама нежирного йогурту щодня та склянку знежиреного молока майже щодня. Оскільки ви чули, що добавки кальцію можуть збільшити ризик серцево-судинних захворювань, ви хочете отримати медичну консультацію щодо продовження такого використання. Що б ви порадили?

Клінічна проблема

Лікарі та пацієнти можуть бути збентежені суперечливою та часом суперечливою рекомендацією щодо кількості споживаного кальцію для зменшення ризику переломів та, зокрема, чи потрібні препарати кальцію. Тривалий дефіцит кальцію може однозначно спричинити остеопороз, Але багато людей помилково вважають, що втрату кісткової тканини в постменопаузі та пов'язаний із цим підвищений ризик переломів можна уникнути, застосовуючи препарати кальцію. Хоча деякі залишаються під загрозою дефіциту кальцію, інші, особливо ті, хто приймає препарати кальцію, можуть отримувати більшу добову дозу, ніж рекомендована.

Складна та не повністю відома взаємодія між споживанням кальцію та вітаміном D передбачає краще розуміння переваг та ризиків кожного з них окремо. Наприклад, недавнє рандомізоване дослідження показало, що навіть високі дози вітаміну D3 (4800 МО/день) незначно покращують засвоєння кальцію (збільшення на 6%) серед жінок у постменопаузі з низьким рівнем 25-дигідроксивітаміну D. кальцію з вітаміном D у різних дозах, але менше досліджень впливу кальцію лише на скелет.

Стратегії та докази.

Потреба в кальції
Понад 98% зниження вмісту кальцію в організмі відбувається в скелет. Кістка служить резервуаром для кальцію, який при необхідності може зберігатися і вивільнятися. У дорослих кальцій виконує щонайменше дві основні фізіологічні функції: це внутрішньоклітинний вісник і найважливіший компонент гідроксиапатиту, який у великих кількостях міститься в органічному кістковому матриксі та забезпечує міцність і жорсткість скелета. Через вимушену втрату сечі, поту та калу недостатнє споживання кальцію протягом тривалого періоду може в кінцевому рахунку в значній мірі вплинути на фізіологічний процес.

Важливі клінічні концепції

Добавки кальцію та запобігання переломам

• Рекомендована добова норма споживання кальцію для жінок від 19 до 50 років та чоловіків від 19 до 70 років становить 1000 мг/добу; жінкам> 50 років і чоловікам> 70 років потрібно 1200 мг/добу. Слід уникати споживання кальцію понад 2500 мг/день (2000 мг/день у осіб старше 50 років).

• Достатнє споживання кальцію важливо для здоров'я кісток у будь-якому віці. Недостатнє споживання кальцію часто зустрічається у дорослих, особливо у чоловіків та жінок> 70 років, і пов’язано з більшою втратою кісткової маси та ризиком переломів.

• Найкращим підходом для забезпечення достатнього споживання кальцію є споживання продуктів, багатих кальцієм, та напоїв. Існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати рутинне вживання препаратів кальцію дорослим, які проживають у громаді, але їх слід враховувати, коли споживання їжі недостатнє.

• Препарати кальцію, як правило, мають небагато побічних ефектів, хоча запори та здуття живота часто зустрічаються; нефролітіаз зустрічається рідко.

• Нещодавні дослідження підкреслили можливість того, що добавки кальцію збільшують серцево-судинний ризик, однак результати виявляються непослідовними та непослідовними.

В основному на основі досліджень балансу кальцію у людей у ​​віці 70 років. Понад 70% кальцію в раціоні надходить з молочних продуктів.

Для розрахунку добового споживання кальцію людиною можна припустити, що більшість дорослих споживає близько 300 мг кальцію на день з інших немолочних продуктів (наприклад, різних овочів та зерен), а потім обчислює загальну добову норму, додаючи добову норму молочних продуктів продуктів.

Поширеним є вживання препаратів кальцію; Опитування щодо поширеності показали, що 43% дорослих в США (і майже 70% жінок у постменопаузі) регулярно вживають добавки кальцію. Незважаючи на часте вживання цих добавок, багато дорослих у цій країні, особливо жінки в постменопаузі, не вживають рекомендованих 1000-1200 мг/добу елементарного кальцію, і мало хто споживає більше рекомендованого верхнього рівня (2000 при 2500 мг/добу).

Харчовий кальцій проти кальцієвих добавок
Взагалі, багаті кальцієм продукти та напої, особливо молочні продукти, є найкращим джерелом кальцію, оскільки вони широко доступні і, за винятком непереносимості лактози, мають незначні негативні наслідки.

Деякі дані вказують на те, що кальцій з певних джерел їжі, таких як брокколі та брюссельська капуста (капуста), засвоюється швидше, ніж кальцій із добавок. Хоча даних, що базуються на клінічних результатах (переломах), бракує, фізіологічні дослідження не показали істотних відмінностей в метаболічній дії кальцію з їжею порівняно з кальцієм із добавок. Отже, рішення приймати добавки кальцію чи ні залежить від того, чи достатньо споживання кальцію з дієти та баланс між потенційною користю та небезпекою цих добавок.

Добавки кальцію можна придбати без рецепта, а загальний вміст солі кальцію та елементарного кальцію в кожній таблетці виражається в міліграмах. Щоденна доза кальцію для задоволення потреби повинна бути пов'язана з кількістю елементарного кальцію. Найчастіше використовуються препарати очищений карбонат кальцію, цитрат кальцію і, меншою мірою, лактат і глюконат кальцію; препарати відрізняються кількістю елементарного кальцію, який вони забезпечують.

Карбонат кальцію забезпечує відносно високий вміст елемента кальцію (40%) і є найдешевшим і широко доступним. Порівняно з іншими добавками кальцію, саме карбонат кальцію може викликати запори та здуття живота, тому його слід приймати під час їжі, оскільки наявність шлункової кислотності необхідна для достатнього всмоктування.

Порівняно з карбонатом кальцію, цитрат забезпечує менше елементарного кальцію (21%), але є розумним для пацієнтів з небажаними шлунково-кишковими симптомами; Його можна приймати з їжею або без неї, оскільки всмоктування не залежить від кислотності шлунка. Якщо потрібно щоденне споживання елементарного кальцію> 500 мг, рекомендується розділити дози для поліпшення всмоктування та мінімізації побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту.

Потенційні переваги споживання кальцію
Постменопаузальна та вікова втрата кісткової тканини, що пов'язано з підвищеним ризиком переломів, відбувається, коли є чиста втрата кісткового кальцію внаслідок дисбаланс між розсмоктуванням і формуванням кісток. Хоча втрата кісткової маси в постменопаузі в першу чергу пов’язана з гіпоестрогенемією, вікова втрата кісткової тканини як у чоловіків, так і у жінок визначається генетичними, гормональними та іншими факторами. Спостережні дослідження показують, що втрата кісткової маси та ризик переломів збільшуються, коли споживання кальцію становить 75 років, не спостерігалося підвищеного ризику смерті або атеросклеротичних подій, що вимагають госпіталізації (згідно із затвердженим реєстром), протягом 15 років спостереження.

Спостережні дослідження також дали суперечливі результати. Наприклад, хоча 2 великих проспективних когортних дослідження показали, що добавки кальцію пов'язані з підвищеним ризиком серцево-судинних подій або смерті, канадське перспективне когортне дослідження та розширене подальше дослідження ВОІ не виявили значної зв'язку між використанням ці добавки та серцево-судинні події.

Кілька досліджень не виявили взаємозв'язку між більшим споживанням кальцію в їжі та несприятливими серцево-судинними подіями. На відміну від них, когортні дослідження показали, що в порівнянні з жінками, які приймали від 600 до 999 мг/день, частота смертності від серцево-судинних причин та смертності від інших причин була вищою серед жінок із дієтичним або загальним споживанням кальцію ≥ 1400 мг/день. але не було підвищеного ризику, коли споживання становило від 1000 до 1399 мг/добу. Ні проспективне дослідження Фрамінґема, ні дослідження WHI не продемонстрували взаємозв'язку між вживанням добавок кальцію та оцінкою коронарного кальцію.

Таким чином, дані свідчать про несприятливий серцево-судинний ефект добавок кальцію є суперечливим і все ще необхідно прийняти біологічне пояснення; невідомо що клінічне значення тимчасового підвищення рівня кальцію в сироватці крові, пов’язаного з добавками Однак, залежно від майбутніх даних, розумним підходом є рекомендувати цілеспрямований прийом дієтичного кальцію та не рекомендувати вживати добавки кальцію на звичайній основі.

Освіта пацієнта
Рекомендується пацієнтам, які не страждають від несприятливого впливу молочних продуктів, споживати інші продукти, які містять багато кальцію. Оскільки збагаченість оброблених продуктів харчування та напоїв різниться, етикетки упаковки слід ретельно перевіряти, щоб підтвердити вміст кальцію (і калорій) на порцію, а також розмір порції.

Людям, які не можуть досягти необхідного споживання кальцію лише їжею, слід розглянути питання про добавки кальцію; потрібно враховувати несприятливі наслідки та вартість обраної добавки. Доза добавки плюс доза, отримана з їжею, повинна бути достатньою, щоб наблизити дози, рекомендовані керівництвом МОМ, але не перевищувати їх.

Області невизначеності
Потрібні додаткові дослідження, щоб визначити, чи існують клінічно важливі відмінності між рецептурами добавок кальцію щодо скелетних переваг та потенційних побічних ефектів, а також для встановлення потреби в кальції для жінок у постменопаузі, чоловіків та людей не білого кольору. З іншого боку, необхідні додаткові дані рандомізованих досліджень, які включають систематичні збори та висновки щодо серцево-судинних подій, щоб з'ясувати, чи підвищують добавки кальцію серцево-судинний ризик.

Посібники

МОМ розробила рекомендації щодо щоденного споживання кальцію з їжею дітям та дорослим. У 2011 році група експертів Американського товариства з досліджень кісток та мінералів виявила, що доказів недостатньо, щоб зробити висновок, чи викликають добавки кальцію серцево-судинні події.

Оновлення США за 2013 рік Робоча група з профілактичних служб виявила, що недостатньо доказів для оцінки користі та небезпеки щоденних добавок понад 1000 мг кальцію (або більше 400 МО вітаміну D) для первинної профілактики переломів у неінституціоналізованих жінок у постменопаузі. . Однак робоча група посилалася на негативні результати дослідження WHI і рекомендувала не використовувати ≤1000 мг кальцію або ≤400 МО вітаміну С.

Вони виявили, що наявних доказів недостатньо, щоб рекомендувати або не схвалювати використання препаратів кальцію у чоловіків та жінок у постменопаузі. Незважаючи на те, що автори рекомендації визнають важливість споживання кальцію для здоров'я кісток, вони не зверталися до добавок спеціально для людей з неадекватною дієтою.

Висновки та рекомендації

Представлена ​​тут здорова жінка в постменопаузі має загальну добову норму 2240 мг елементарного кальцію: дієтичне споживання близько 1040 мг (приблизно 300 мг з немолочних продуктів та 740 мг з молочних продуктів) та добавки, що забезпечують 1200 мг кальцію.

Оскільки споживання кальцію в них значно перевищує 1200 мг/добу, рекомендованих МОМ для жінок у постменопаузі, автор пропонує збільшити споживання кальцію в їжі на 200 мг/добу та припинити прийом кальцію. Якщо неможливо збільшити споживання кальцію в їжі, добавку карбонату кальцію можна зменшити до 500 мг/добу.

Жінки повинні бути поінформовані про те, що добавки кальцію помірно збільшують ризик ниркового літіазу, але не, а також збільшують вміст кальцію в їжі, і що існує потенційний ризик підвищеного ризику серцево-судинних подій, хоча поточні дані про останні не остаточний. Якщо ви продовжуєте приймати добавку, ви повинні знати, що карбонат кальцію слід вживати під час їжі, щоб оптимізувати засвоєння.

♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті