Вступ

контролю

Модифікація способу життя, особливо рекомендації щодо правильного режиму харчування, загалом прийнята як наріжний камінь лікування діабетиків 2 типу, з розрахунком на те, що достатнє споживання енергії та поживних речовин покращує глікемічний контроль та зменшує ризик ускладнень. Однак дотримання змін здорового способу життя важко для багатьох людей, для яких прийом таблеток часто є простим варіантом. До введення пероральних гіпоглікемічних засобів єдиними доступними методами лікування були дієта та, інколи, інсулін.

Протягом 1970-х рр. Встановлені дієти та ступінь їх дотримання сильно варіювали. Незважаючи на багато короткотермінових досліджень з переконливими доказами щодо потенціалу різних модифікацій для поліпшення контролю глікемії та факторів ризику серцево-судинних захворювань, поява нових пероральних гіпоглікемічних засобів, збільшення використання інсуліну при цукровому діабеті 2 та часте призначення статинів та антигіпертензивні засоби, можливо, призвели до більш широкого застосування фармакологічного та нежиттєвого лікування. У той же час у діабетиків 2 типу спостерігається збільшення призначення кардіопротективних препаратів, зниження артеріального тиску та загального холестерину та холестерину ЛПНЩ. Однак за той же період заходи, пов’язані з ожирінням та контролем глікемії, погіршились.

У проспективному дослідженні діабету у Великобританії (UKPDS) спостерігалося невблаганне погіршення контролю глікемії, незалежно від характеру лікування пероральними гіпоглікемічними препаратами, а також небажання деяких пацієнтів в достатній мірі модифікувати способи життя, що пояснювало б перевага ліків перед дієтою. Потенціал інгібіторів дипептидилпептидази IV, нового і дорогого фармакологічного підходу, що призводить до помірного зниження глікованого гемоглобіну (HbA1c) у пацієнтів з діабетом 2, які отримують максимальні дози звичайних методів лікування, швидше за все, продовжить цю тенденцію. Крім того, додавання інсуліну пацієнтам, які отримують максимально переносимі дози сульфонілсечовини та метформіну, може призвести до додаткового збільшення ваги та збільшення ризику епізодів гіпоглікемії.

Основні дослідження, що показують переваги дієтичного лікування, були проведені до тих рекомендацій, які призвели до набагато більшого призначення гіпоглікемічних та кардіопротекторних препаратів і були короткочасними. Отже, препарат «Наркотики над діабетом» (LOADD) досліджував, наскільки інтенсивне тестування на основі дієтичних рекомендацій може впливати на контроль рівня глікемії та фактори ризику серцево-судинних захворювань у людей із діабетом 2 типу, які мали стійку гіперглікемію та залишалися з високим серцево-судинним ризиком, незважаючи на після оптимізованого фармакологічного лікування відповідно до сучасних рекомендацій.

Методи

Рандомізоване контрольоване дослідження, проведене в Данідіні, Нова Зеландія. 93 учасники 7%, незважаючи на оптимізоване фармакологічне лікування, плюс щонайменше 2 з таких факторів: надмірна вага або ожиріння, гіпертонія та дисліпідемія. Інтенсивне втручання проводилось протягом 6 місяців за допомогою індивідуальних дієтичних рекомендацій (відповідно до рекомендацій Європейської асоціації з вивчення діабету); як втручання, так і контроль учасників тривали під звичайним медичним наглядом.

Обидві групи отримали одноразову пораду займатись фізичними навантаженнями, тобто щодо доцільності досягнення принаймні 30 хвилин фізичної активності середньої інтенсивності у більшість або всі дні тижня. Пацієнти продовжували відвідувати свого звичайного постачальника клінічного контролю діабету (сімейного лікаря або діабетолога). Учасникам контрольної групи було сказано, що вони можуть отримувати більше консультацій, ніж на основі результатів дослідження, і не мають подальших контактів з дослідниками, поки ті, що були рандомізовані для інтенсивного втручання в дієту, не будуть переглянуті в кінці 6-місячного дослідження. Первинною кінцевою точкою первинним результатом було вимірювання HbA1c. Вторинні результати включали показники ожиріння, артеріального тиску та ліпідного профілю.

Результати

Після коригування за віком, статтю та вихідними показниками через 6 місяців спостерігалася статистично значуща різниця рівнів HbA1c між групою втручання та контрольною групою (-0,4%), спостерігалося зменшення базальної маси (в середньому: -1,3 кг.), індексу маси тіла (в середньому: -0,5) та окружності базової лінії (в середньому: -1,6 см.). Найбільш помітними відмінностями між групою, яка втрутилася у споживання їжі, та іншою групою було зменшення насичених жирів (в середньому: -1,9% від загальної енергії,) та збільшення білків (в середньому: 1,6% від загальної енергії).

Коментарі

У цьому дослідженні лікування інтенсивним харчуванням досягло кращого контролю як глікемічних, так і антропометричних показників у пацієнтів з діабетом 2 типу та з високим ризиком серцево-судинних захворювань, контроль яких був визнаний незадовільним, незважаючи на оптимальне фармакологічне лікування на основі міжнародних керівництв. Цей ефект відбувся, незважаючи на той факт, що деякі пацієнти, які вважали максимальними терапевтичними дозами, змогли зменшити дозу таблеток або інсуліну. Величина зниження HbA1c (0,4%) порівнянна з такою, яка спостерігалася в клінічних випробуваннях при додаванні нового препарату до звичайних засобів. Наприклад, використання вілдагліптину разом із результатами інсуліну знизило рівень HbA1c на 0,3% порівняно з ефектом самого інсуліну.

Порівняння з іншими дослідженнями

Неодноразово було доведено, що модифікація харчових продуктів може покращити глікемічний контроль та зменшити серцево-судинний ризик при цукровому діабеті 1 та 2 типу, проте остаточних даних про його потенціал у контексті інтенсивного лікування рекомендованими препаратами фактично немає. У невеликому дослідженні Aas et al. припустив, що втручання у спосіб життя було таким же ефективним, як інсулін, для поліпшення контролю глікемії у пацієнтів з діабетом 2 типу, які отримували максимально переносимі дози пероральних гіпоглікемічних засобів, поряд з іншими перевагами, пов’язаними із тим, що зміна способу життя пов’язана зі зниженням ваги, в той час як ті, що призначаються інсуліну набрав вагу. В іншому невеликому дослідженні, Goudswaard et al., В аналогічній групі пацієнтів підтвердили, що інтенсивна освітня програма, включаючи дієту, може покращити глікемічний контроль настільки, наскільки затримка введення інсуліну вважається доцільною.

Як дослідження ICAN, так і дослідження Look AHEAD також показали переваги втручання у спосіб життя у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу із зайвою вагою та ожирінням, але в цих дослідженнях пацієнти не обов'язково мали поганий глікемічний контроль, і до цього не робилося спроб оптимізувати фармакологічне лікування.; Замість контролю глікемії основним результатом стала втрата ваги. На сьогоднішній день жодне дослідження не спрямоване на розглянуті тут питання, відзначаючи, що все більш примітно те, як пацієнтам з діабетом 2 типу призначають все більшу кількість ліків і як люди, які не страждають на діабет у всьому світі, стають все більш надмірними вагою та ожирінням. Надмірне ожиріння пов'язане не тільки зі складнішим контролем глікемії та ускладненнями діабету, але також із підвищеним ризиком інших серйозних станів та смертності, включаючи підвищений ризик кількох основних видів раку.

Сильні сторони та обмеження дослідження

Найбільшою силою дослідження є низький рівень відсіву протягом усього дослідження та той факт, що дієтичне втручання базувалося на міжнародно визнаних рекомендаціях. Нерецептивний дієтичний підхід, врахування попередників учасників та їх соціально-економічних обставин, а також залежність від комерційних препаратів для заміни їжі, можливо, сприяли високому рівню збереження в дослідженні. Той факт, що учасниками були добровольці, готові внести істотні зміни у спосіб життя, а також тривалість втручання протягом 6 місяців, можна сприймати як обмеження дослідження. Однак існував високий рівень мотивації та дотримання, основні умови будь-якого терапевтичного варіанту при цукровому діабеті, головним питанням була ефективність дієтичного втручання, а не його підтримка. Необхідність вивчення різних підходів до самоменеджменту, включаючи прийняття та підтримку харчових змін, є загальновизнаною.

Наслідки

Керівні принципи групи з діабету та харчування менш прописані, ніж багато попередніх. Вони усвідомлюють, що при цукровому діабеті 2 типу можуть бути призначені різноманітні режими харчування. Ці відносно нові рекомендації наголошують на використанні дієти з достатньою загальною енергією, що складається з фруктів, овочів, цільних зерен і мало жиру та білка, що є більш важливим, ніж точні пропорції загальної енергії, що забезпечуються найважливішими макроелементами. Для людей, які віддають перевагу більшому споживанню жиру, дієта середземноморського типу цілком прийнятна, оскільки джерело жиру походить з мононенасичених та поліненасичених олій. Отже, путівники можуть споглядати культурні рекомендації та особисті уподобання, середземноморська дієта є прийнятною як нежирна дієта, багата продуктами, що містять мінімально оброблені вуглеводи. Різноманітність варіантів, сумісних з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації, сприяє дотриманню дієти.

Спостереження не слід сприймати жодним чином як припущення, що суттєві зміни в дієті призведуть до очевидного зменшення ризику, оскільки це непросте завдання. Як правило, дієтолог повинен змусити пацієнта змінити свої харчові звички. Однак покращення контролю глікемії, яке спостерігається у цьому дослідженні, спонукає пацієнтів змінювати свої харчові звички, навіть знаючи, що ці зміни означають важливу зміну в сучасній практиці. Для цього потрібні не лише спеціалізовані поради, а й підтримка сім’ї та навколишнього середовища, щоб зробити можливим відповідний вибір їжі.

Висновки

Інтенсивне дієтичне консультування може значно покращити глікемічний контроль та антропометричні вимірювання у пацієнтів з діабетом 2 типу та незадовільним HbA1c, незважаючи на суттєво гіпоглікемічну терапію.

♦Переклад і короткий зміст: Дра Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина