Стаття медичного експерта
Хронічний гнійний риноетмоїдит (синонім: хронічний передній етмоїдит) - захворювання, що трактується як наступний патофізіологічний етап, що виникає внаслідок гострого риноетмоїдиту, не вилікуваного протягом 2-3 місяців після початку. Для хронічної гнійної риноемодності характерне глибоке незворотне пошкодження слизових оболонок передніх нюхових клітин із симптомами пародонтиту та остеїту (остеомієліту) міжрячейних зрізів. При передчасному радикальному лікуванні процес поширюється на задні клітини та клиноподібну пазуху. Хронічний гнійний риноетмоїдит зазвичай виникає як ускладнення або хронічний синусит наступним кроком, але його симптоми та клінічний перебіг симптомів захворювання і засвоєння цих порожнин.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Симптоми хронічного гнійного риноїтмоїдиту
Больовий синдром при хронічному гнійному ринемоїдиті має складний характер і має такі властивості. Біль ділиться на постійну, тупу, розташовується в носовій глибині на рівні кореня, посилюється вночі, коли односторонній процес декількох латералізується на ураженій стороні, поширюється на відповідну орбіту і лобову область; у двосторонньому процесі більш дифузний знак посилюється вночі без ознаки латералізації, тоді як на шляхах і торцях він посилюється. У міру загострення запального процесу больовий синдром набуває нападоподібний пульсуючий характер. Випромінюється на очницю і лоб посилює біль різко проявляється світлобоязнь та інші симптоми, пов'язані з гострою передньою нерухомістю: втома тіла, зменшення інтелектуальних та фізичних вад, безсоння, втрата апетиту.
Симптоми для місцевої мішені включають такі симптоми. Під час огляду пацієнта необхідно звернути увагу на дифузні судинні ін’єкції білих та інших тканин передньої частини очного яблука, наявність дерматиту в передній частині носа та верхньої губи. Натискання на слізні кістки (симптом Грюнвальда) під час `` холодного '' періоду може спричинити слабкий біль, який у гострій фазі стає дуже інтенсивним і є ознакою хронічного гнійного загострення риноїмодвижності. Інший симптом хронічного гнійного болю - це симптом риноетмодності Хаєка, полягає в тому, що тиск на нижню частину носа викликає відчуття тупого болю в попереку.
Коли при ендоскопіях виявляються ознаки хронічного носового катару, набряку та закладеності слизової носа, звуження носових порожнин, особливо в середньому та верхньому відділах, часто множинні поліпозні утворення різного розміру стопи, що звисають на верхній частині носа. Середня оболонка як частина передньої маски клітин лабіринту, як правило, гіпертрофована і як роздвоєна - аспект, що виникає при набряку та гіпертрофії слизових оболонок воронк (симптом Кауфмана).
В результаті накопичення гною та катаболітів у клітині, що утворює середню оболонку, є руйнуванням її кісткових основ, зберігаючи м’які гіпертрофічні тканини, заповнені запальним ексудатом, утворюючи своєрідну лакунарну кісту, відому як бульлоза оболонки, що насправді є не чим іншим, як мукоцеле середнього носового кінця. Діагностичну риноскопію проводять повторно через 10 хв після анемії слизової оболонки носа. У цьому випадку доступний простір експіраторного гнійного секрету з верхнього носа, який тече до середньої та нижньої оболонки гною у вигляді жовтої смужки.
Хронічний гнійний ринотмоїдит закритого типу може вражати лише одну клітину, обмежену їх кількість, або може бути розташований лише в середньому носовому кінці. У другому випадку спостерігаються бульозна раковина, відсутність гнійних виділень, локальна гіперемія в зоні запального процесу. Ознаками цієї форми етмоїдиту є домінуючий алгічний синдром, який характеризується стійкою невралгією носоглоткової локалізації, іноді гемікранією та розладами, пов'язаними з акомодацією та конвергенцією. Також пацієнти відчувають переповненість і розширення в глибині носа або в одній половині. Погіршення процесу супроводжується розривами на причинному боці, посиленням болю та розширенням їх опромінення на відповідну щелепно-лицеву область.
Клінічний перебіг хронічної гнійної риноемодності без комплексного лікування вже давно є достатнім, розвиваючись до поліпо- та ко-візуалізації, руйнування кісток, широкого утворення порожнин в етмоїдної кістки, поширення в задній частині лабіринта клітин гриля та інших підтримуючих порожнин. При несприятливих умовах можуть виникати як периетмоїдальні (наприклад, орбітальний целюліт), так і внутрішньочерепні ускладнення.
Прогноз хронічного гнійного риноїтмоїдиту, як правило, сприятливий, але при ранньому виявленні та якісному комплексному лікуванні. Прогноз ретельний при наявності внутрішньоорбітальних або внутрішньочерепних ускладнень.
Діагностика хронічного гнійного риноїтмоїдиту
Діагностика хронічної гнійної риноемотічності встановлюється на основі як суб’єктивних, так і об’єктивних симптомів, описаних вище, анамнезу та, як правило, за наявності інших супутніх запальних захворювань передніх носових пазух. Важливим діагностичним значенням є рентгенівське зображення придаткових пазух носа для клітин передніх сіток у проекції переднього підборіддя.
У деяких випадках, особливо при звичайних тестах або при диференціальній діагностиці, а також у складних випадках застосовують томографію, КТ або МРТ. Для біопсії та визначення характеру вмісту зібраної сітчастої лабіринтової частини булли з її вмістом і отримання дефекту Асперу висівають наступним гістологічним та бактеріологічним дослідженням отриманого матеріалу.
Диференціальну діагностику проводять у напрямку виявлення пов’язаних із цим запальних процесів у верхньощелепній та лобовій порожнині та клітинах заднього етмоїдального лабіринту та клинових порожнин. При виражених алгічних формах хронічного гнійного риноетмоїдиту розрізняють синдроми Шарлена (сильний біль в медіальному куточку ока, що іррадіює в задню частину носа, односторонній набряк, підвищена чутливість і гіперсекреція слизової оболонки носа, ін'єкція склери, іридоцикліт, гіпопіоніс, анестезія і кератит ) і Сладера. Розрізняють хронічний гнійний риноетмоїдит та банальні носові поліпи, ринолітіаз, невизнане постійне носове чужорідне тіло, злоякісні та доброякісні пухлини лабіринту сітчасті сифілітичні ясна носа.
[12], [13], [14], [15]
Що потрібно дослідити?
Як дослідити?
Які тести потрібні?
З ким ви хочете зв’язатися?
Лікування хронічного гнійного риноїтмоїдиту
Ефективним лікуванням хронічної гнійної риноетмоідності, яка не гарантує запобігання рецидиву, може бути лише хірургічне втручання, спрямоване на широке розкриття уражених клітин лабіринту, видалення всіх аномальних тканин, включаючи кісткові межячеістние відділи, з широким дренуванням утвореної післяопераційної порожнини, її регулювання під легким тиском!) антисептичні розчини, введення для відновлення n Реагенти та регенеранти в суміші з відповідними антибіотиками. Хірургічне лікування повинно поєднуватися із загальним лікуванням антибіотиками, імуномодуляторами, антигістамінними препаратами та консервантами.
У закритій формі хронічний гнійний риноїмоподібний присутність бульону Concha може дозувати "невелику" операцію: люксація середньої оболонки до носової перегородки, середній отвір і видалення оболонок, кюретаж кількох сусідніх клітин. Реперкусійні наявність запалення верхньощелепної або лобової порожнини перетравлює нехірургічне лікування.
Хірургічне лікування хронічного гнійного риноїтмоїдиту
Сучасні досягнення загальної анестезії майже повністю замінили цей метод місцевою анестезією, яка, хоча і досконала, ніколи не дозволить досягти задовільного результату. В даний час всі операції на пазухах навколоносових пазух проводяться під загальним наркозом; Іноді проводять інтраназальну анестезію рефлекторної зони, а також виконують аплікацію ендоіазальною іііфільтраційною анестезією слизової оболонки носа при агер-насі, верхній і середній спіралях, носовій перегородці.
Показання до операції
Тривала тривалість запалення та неефективність лікування ГІК, поточний хронічний синусит та хронічний фарингіт, що стало показником для хірургічного втручання та рецидивуючого поліпозу носа, особливо деформацій, існування орбітальних та внутрішньочерепних та інших ускладнень.
Протипоказання
Серцево-судинні розлади, за винятком проведення загальної анестезії, гострих запальних захворювань внутрішніх органів, гемофілії, захворювання ендокринної системи в стадії загострення та інших перешкод при хірургічному лікуванні навколоносових пазух.
Існує кілька шляхів доступу до лабіринту решітки, вибір яких продиктований конкретним станом патологічного процесу та його анатомічним розташуванням. Розрізняють зовнішній, надщелепно-пахвовий та інтраназальний методи. У багатьох випадках розкриття лабіринту решітки поєднується з операцією на одній або декількох придаткових порожнинах. Такий метод, що став можливим у контексті сучасних досягнень загальної анестезіології та реанімації, отримав назву пансинусотомія.
[16], [17], [18], [19], [20]
Інтраназальний метод відкриття млинного лабіринту в Галле
Цей метод застосовується при ізольованих ураженнях лабіринту спинного мозку або при поєднанні їх із запаленням клиноподібної пазухи. У другому випадку розкриття клиноподібної пазухи відбувається одночасно після відкриття лабіринту сітки.
Зазвичай анестезія є загальною (інтратрахеальна анестезія з тампонадою глотки, яка перешкоджає потраплянню крові в гортань і трахею). Під місцевою анестезією ззаду утворюється тампонада носа, щоб запобігти потраплянню крові в глотку та гортань. Основними інструментами для хірургічного втручання на придаткових пазухах є увігнуті, гвоздика Люка, щипці Чителлі та Гік, гострі ложки різної конфігурації та ін.
Основними орієнтирами для хірурга є середня кінцівка та булла етмоідаліс. Якщо бульоза закінчується, булли етмоідаліс видаляють. Цей етап операції, а також подальша ліквідація межячейних перегородок виконується за допомогою пінцета або турбінотомії Luc. Ця фаза забезпечує доступ до порожнин сітчастого лабіринту. За допомогою гострих ложок проводять кюретаж загальної клітинної системи, таким чином досягаючи повного видалення міжклітинної перегородки, грануляції, поліпозних мас та інших патологічних тканин. Рух інструменту спрямовується назад, спереду, дотримуючись обережності при роботі з ріжучою частиною кюретки або ложки, спрямованої вгору, не рухаючись надто посередині, щоб не пошкодити верхню стінку решітки решітки та лабіринтної пластини. Подібним чином вони можуть бути орієнтиром для інструменту в напрямку орбіти і не втрачати правильний напрямок хірургічних подій, він завжди повинен тримати до половини оболонки.
Не всі аномальні тканини можна видалити кюретажем, тому залишки видаляються під контролем пінцета. Спосіб застосування відеоендоскопії дає змогу провести найбільш ретельну ревізію всіх післяопераційних порожнин, причому окремо, не руйнуючи решту клітин. Особливу увагу слід приділити важкодоступному методу ендоназального розкриття переднього гриля лабіринту клітин. Застосування гофрованого кюрета Галле в більшості випадків дозволяє їм здійснити ефективний перегляд. У разі сумнівів щодо їх ретельного очищення В. В. Шапуров (1946) рекомендує згортати кісткову масу перед середнім резервуаром на місці гачкоподібного відростка. Це забезпечує широкий доступ до передніх комірок лабіринту сітки. Галле спроектував повну операцію вирізання клаптя слизової, розташованого перед середньою оболонкою, і утворив випрямлення в операційній порожнині. Однак багатьом рипо-хірургам не вистачає цієї фази. Кровотеча, що виникає під час сітчастого розсічення лабіринту та кюретажу, розкладається за допомогою вузьких тампонів, змочених слабким розчином ізотонічного розведення адреналіну (10 мл 0,9% розчину натрію хлориду, 10 крапель 0,01% розчину адреналіну гідрохлориду).
Наступний етап ендоназального втручання в гратчастий лабіринт можна завершити відкриттям клиноподібної пазухи, якщо для цього є докази. Для цього можна використовувати носовий укус щипцем Hájek, який, на відміну від подібних плоскогубців Chitelli, має значну довжину, що дозволяє клиновій пазусі досягти своєї цілісності.
Післяопераційну порожнину нещільно тампоніруют довгими прокладками, змоченими розчином мінерального масла та антибіотиками широкого спектру дії. Кінець тампона закріплюють у носовій залі за допомогою ватно-марлевої тканини і накладають якірну стропну пов'язку. За відсутності кровотечі, яку в принципі слід остаточно зупинити в заключній частині операції, тампон видаляють через 3-4 години. Згодом післяопераційну порожнину промивали сольовим розчином, обприскуючи відповідним антибіотиком. Достатній доступ до хірургічної порожнини, придатний для зрошення її жирних розчинів вітамінів, що мають антигіпоксичні та репаративні властивості, рясно містяться в обліпиховій олії, кротоліні, олії шипшини та таких лікувальних препаратах, таких як солкосерил, метандієнон, нондралон, ретаболіл та ін. Такий післяопераційний той же принцип пацієнта показаний при інших хірургічних втручаннях на навколоносових пазухах. З нашого досвіду, ретельний догляд за післяопераційною порожниною сучасними репаратами та регенератором забезпечує завершення загоєння ран за 7-10 днів та повністю виключає можливість рецидиву.
Відкриття мережевого лабіринту Янсеном - Вінклером
Цей тип подвійного хірургічного втручання виконується тоді, коли необхідно одночасно скорегувати гайморову пазуху та гомолатеральний отвір гратчастого лабіринту. Розтин останнього проводять після операції Колдвелл-Люк.
Відкриття сітчастого лабіринту
Цей метод в даний час застосовується рідко і лише у випадках септичних ускладнень на очниці (абсцесі) при руйнуванні запального процесу паперової пластинки, наявності лабіринту фістульної планки у внутрішньому куточку ока, при остеомі та травмах медіальна область орбіти лабіринт. Ревізію решітчастого лабіринту можна також виконати з наступними втручаннями на лобовій пазусі. Цей підхід також є можливим для відкриття і кліновидного синуса.
Для забезпечення широкого зв’язку післяопераційної порожнини, створеної в нюховій кістці, мішок видаляється кісткою та м’якими тканинами, розташованими в середньому та верхньому носових ходах, які є стінками з лабіринтом планки, і тому необхідним для збереження середньої оболонки, починає відіграють захисну роль у цій новій анатомічній конфігурації. Бар’єр, що запобігає прямому проникненню слизу з носа в післяопераційну порожнину. Після того, як утворюється штучний канал, що зв'язується з порожниною носа післяопераційна порожнина етмоїда, останній пухкий тампоніруют з післяопераційного довгого вузького порожнини тампоном за способом Мікуліча або використовують за тампонадою петлі В.І. Воячеку. Зовнішня рана міцно зашита.
Якщо до операції свищ знаходився в районі внутрішнього куточка ока або десь в безпосередній близькості від цього місця, то його стінки обережно видаляються в цілому. Шви знімають через 5 - 6 днів після операції. Після видалення тампонів післяопераційну порожнину промивають теплим розчином антибіотика, емульгованого в каротоліні, родзиновій олії або обліписі. Процедуру повторюють щодня протягом 3-4 днів. Одночасно проводиться загальна антибіотикотерапія.