Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах досліджень (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи від основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерологів (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, у розширено Індекс наукового цитування та в СКОПУС.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

гастроентерологія

Хвороба Каролі (CD) або передаюча ектазія внутрішньопечінкових жовчних проток є вродженим захворюванням, що характеризується множинними мішковидними або кістозними розширеннями внутрішньопечінкових жовчних проток. Вперше він був описаний Каролі та співавт. 1 у 1958 р. Як клінічна сутність, що складається з холангіту, внутрішньопечінкового літіазу та абсцесів печінки. У 1964 р. Сам Каролі разом з Коркосом поширив свої спостереження щодо цієї хвороби, вказуючи на існування 2 різних типів: один, при якому мішкові розширення внутрішньопечінкових жовчних проток пов'язані з вродженим фіброзом печінки, який клінічно пов'язаний з порталом гіпертонії, і інший без фіброзу 2. Деякі автори використовують назву хвороби Каролі, коли розширення жовчних шляхів є єдиною виявленою патологією та синдром Каролі, коли пов'язаний вроджений фіброз печінки.

CD є результатом дефекту ремоделювання протокової пластинки у фазі ембріогенезу, в якій розвиваються більші внутрішньопечінкові жовчні протоки. Це пов’язано, в різному ступені, із збереженням ембріональних жовчних структур, фіброзом та розширенням протоки. Реконструкція протокової пластинки починається в хілумі і поширюється на периферію, тому існує спектр морфологічних змін, який залежить від рівня, на якому змінюється ембріональний розвиток 3. CD є результатом залучення головних внутрішньопечінкових проток, а синдром Каролі виникає, коли, крім того, задіяні дрібні міждолькові протоки, що спричиняє фіброз печінки, який співіснує з цистичним розширенням внутрішньопечінкових жовчних проток, характерним для ЕК.

Хоча вважається, що кіста загальної жовчної протоки обумовлена ​​аномалією біліопанкреатичного з'єднання, а не протокової пластинки, ця вада розвитку може виникати у зв'язку з CD. Протокова пластинка та канальцева диференціація поділяють генетичні детермінанти, тому асоціація CD з полікістозом нирок або канальцевою ектазією нирок не рідкість. Як і звичайна форма полікістозу нирок, CD передається через аутосомно-рецесивне успадкування. Однак подібно до того, як існує аутосомно-домінантна форма полікістозу нирок, у деяких випадках КД існує також сімейна пенетрантність, яка передбачає домінантне успадкування.

Незважаючи на чіткі докази того, що CD має генетичну основу, не проводилось жодних спеціальних досліджень для виявлення молекулярних дефектів, які могли б це пояснити. У випадках, пов'язаних з аутосомно-рецесивною полікістозною хворобою нирок, може бути задіяний молекулярний дефект ниркової хвороби, спричинений мутаціями гена PKHD1, кодує фіброцистин, структурний білок війок. Аномалії фіброцистину спричиняють циліарну дисфункцію, яка вважається основним патогенетичним механізмом цистогенезу. Надмірна проліферація клітин, що характеризує кістозний жовчний епітелій, пов’язана з порушенням регуляції епідермального фактора росту (EGF), а також, можливо, також з рецепторами естрогену. Невідомо, чи може ця остання аномалія брати участь у асоціації CD з холестазом вагітності, частіше, ніж можна було очікувати, через низьку частоту обох захворювань серед населення.

CD може бути пов'язаний з мутацією гена ABC B4 (ATP-зв'язуюча касета), також звана MDR3 (мультирезистентність-3), яка кодує білок, функцією якого є активний транспорт фосфатидилхоліну (лецитину) через канальну мембрану гепатоцитів 7. Його дефіцит визначає відсутність фосфоліпідів у жовчі, що прискорює осадження жовчного холестерину, а також утворення жовчного мулу та каменів як у жовчному міхурі, так і в жовчних протоках 8. Дефекти гена MDR3 виявлені в підтипі сімейного внутрішньопечінкового холестазу, в деяких випадках холестазу вагітності та у деяких пацієнтів з холестериновими жовчними каменями. .

Що стосується мутацій MDR3 та каменів у жовчному міху, Rosmorduc та ін., Зокрема, описали 6 пацієнтів з гетерозиготними мутаціями гена MDR3, які мали холестаз та осадок або мікрокалькулі у внутрішньопечінкових жовчних протоках, жовч яких була перенасичена холестерином, частково через глибоке дефіцит фосфоліпідів жовчі 8. Lucena та співавт. 11 описали жінку з мутацією MDR3 та жовчним цирозом із холелітіазом в анамнезі в молодості та холестазом вагітності. Хоча внутрішньопечінкові дефекти жовчних проток у цих випадках не згадуються, клінічна картина з літіазом та внутрішньопечінковим мулом характерна для пацієнтів на ранніх стадіях КР, 12 тому вірогідно, що дефіцит MDR3 бере участь у типовому гепатолітіазі цього захворювання. Іншими свідченнями на користь цієї етіології є спостереження дефіциту фосфоліпідів у жовчі печінки та зниження мРНК MDR3 у тканині печінки у японської серії пацієнтів, які перенесли часткову резекцію печінки на гепатолітіаз. Геномні дослідження, які ще очікують, можливо, сприятимуть кращому розумінню етіопатогенезу CD.

У CD кістозні розширення біліарного дерева перешкоджають нормальному відтоку жовчі, застій якої полегшує осадження твердих речовин. Якщо застій жовчі співіснує з перенасиченою холестерином жовчю, кристали холестерину випадають в осад, тоді як при наявності бактеріальної інфекції утворюються аморфні білірубінати кальцію. На ранніх стадіях захворювання камені, що знаходяться у внутрішньопечінкових жовчних протоках, як правило, є холестерином, що опосередковано демонструється частим виявленням численних кристалів холестерину при мікроскопічному дослідженні осаду жовчі, отриманого шляхом дуоденальної інтубації. У будь-якому випадку дуже часто утворюється жовчний мул та внутрішньопечінкові, холестеринові, пігментні або змішані камені, які значною мірою є причиною семіології жовчної непрохідності.

Звичайним проявом CD є біль у животі у вигляді повторюваних нападів, як правило, через внутрішньопечінковий літіаз, іноді супутні жовчнокам’яні хвороби та інші - до епізодів гострого панкреатиту через проходження внутрішньопечінкових каменів до головної жовчної протоки та блокування в холедокопанкреатичній перехрестя 12. Очевидно, що в цих випадках може спостерігатися жовтяниця різної інтенсивності.

Іншим частим проявом CD є напади холангіту, які можуть призвести до утворення внутрішньопечінкових абсцесів. Холангіт може виникати спонтанно, але частіше з’являється після інвазивних досліджень біліарного дерева, таких як ендоскопічна ретроградна холангіографія, або хірургічних втручань, таких як гепатоєюностомія або холедохоєюностомія, які дозволили кишковим мікробам проникнути всередину біліарного дерева. Холангіт, як правило, спричинений грамнегативними мікробами 15 .

Пацієнти з CD, пов’язаними з вродженим фіброзом печінки, можуть спричинити деякі наслідки портальної гіпертензії, такі як шлунково-кишкові кровотечі через розрив варикозу стравоходу.

Симптоми захворювання можуть проявлятися в дитинстві або в зрілому віці; Описано навіть 2 пацієнти, яким діагностовано на сьомому та восьмому десятиліттях життя, відповідно 16,17. Як правило, діагноз причини цих симптомів зазвичай ставиться через роки після початку клінічної картини. Фізичний огляд зазвичай показує гепатомегалію. Якщо є вроджений фіброз печінки, спленомегалія часто виявляється як наслідок портальної гіпертензії. У тестах на печінку єдиною аномалією є, як правило, підвищений рівень ферментів холестазу (гамма-глутамілтранспептидаза [GGT] та лужна фосфатаза [FA]), із загалом погано помітним збільшенням аспартатамінотрансферази (AST) та аланінамінотрансферази (ALT).

Діагноз КР є по суті рентгенологічним (розглянуто в Levy and Bohrmann 18). Спостереження під час УЗД черевної порожнини або комп’ютерної томографії за зображеннями кістозних ділянок печінки, особливо якщо вони містять зображення літіазу всередині, є дуже підозрілим 19,20 (рис. 1). Щоб продемонструвати, що кістозні порожнини зв’язані з біліарним деревом, може бути проведена магнітно-резонансна холангіографія (рис. 2) або сцинтиграфія печінки з похідними імінодіоцтової кислоти. Для виключно діагностичних цілей не слід проводити ендоскопічну ретроградну холангіографію, яка була б найбільш безпосереднім обстеженням, щоб уникнути бактеріального забруднення жовчних проток, яке важко викорінити за наявності областей із застоєм жовчі.

Рис. 1. Комп’ютерна томографія. Внутрішньопечінкові кістозні зображення з літіазом всередині кістозних порожнин.

Згідно з топографією розширень жовчних проток, CD можна класифікувати як дифузний, коли він впливає на жовчні протоки обох печінкових часток, або монолобулярний, якщо вони розташовані в одній печінковій частці, як правило, лівій, що відбувається в принаймні чверть випадків 16. Переважно уражені жовчні протоки - це сегментарні протоки, тому неможливо отримати їх представлення, якщо проводиться пункція печінки-біопсія, що буде інформативним лише у випадку CD, пов’язаного з вродженим фіброзом печінки.

Рис. 2. Ретроградна холангіографія. Внутрішньопечінковий літіаз (наконечники стріл) у біліарному дереві з мішкоподібними розширеннями.

Для підозри на діагноз КР дуже важливо оцінити наявність зображень внутрішньопечінкового літіазу на УЗД черевної порожнини, розташованих лінійно (рис. 3), що свідчить про те, що вони розташовані всередині жовчної протоки. Ці зображення спостерігаються у пацієнтів, у яких кістозні зображення не розрізняються, оскільки розширення жовчних проток невелике. Не рідко ці ультразвукові зображення трактуються неправильно як звапнені гранульоми; однак наявність жовчовивідних болів та/або аніктеричний холестаз є дуже підозрілим для внутрішньопечінкових каменів.

Рис. 3. УЗД черевної порожнини. Внутрішньопечінковий літіаз з лінійним розташуванням (стрілки).

Пацієнти з рецидивуючим холангітом, стійким до лікування антибіотиками, можуть померти від сепсису або ускладнень від вторинного амілоїдозу. У хворих на ХД може розвинутися холангіокарцинома - страшне ускладнення, яке зачіпає від 7% до 14% випадків 23,24 і пояснюється канцерогенним ефектом багаторазового впливу протокового епітелію на високі концентрації вторинних та декон'югованих жовчних кислот під дією бактерій 25 . На жаль, ми не маємо жодного методу виявлення розвитку холангіокарциноми на ранній стадії, який міг би дозволити показання до трансплантації печінки. З нашого досвіду, безперервне лікування урсодезоксихолевою кислотою (UDCA), у ранніх випадках 12, або ортотопічна трансплантація печінки, у запущених випадках 26-28, сприятливо змінюють природну історію захворювання.

Основна мета лікування - запобігти появі холангіту або ефективно лікувати випадки, які вже мали таке ускладнення. Іншими важливими завданнями є уникнення нападів жовчного болю та/або панкреатиту, що виникають внаслідок проходження каменів до загальної жовчної протоки та подальшої обструкції головної або підшлункової жовчної протоки.

Лікування холангіту

У пацієнтів з монолобулярним КД найкращим рішенням є часткова гепатектомія з подальшим усуненням патологічних сегментів біліарного дерева та остаточним вирішенням проблеми, як інфекції, так і ризику розвитку холангіокарциноми 16,28. У випадках дисемінованого захворювання слід застосовувати антибіотики, бета-лактами, аміноглікозиди та хінолони. Якщо лихоманка знову з’являється після припинення лікування антибіотиками, що не рідкісний факт, слід проводити постійне лікування та розглядати більш радикальні дії.

Заходи щодо дренування затриманої та інфікованої жовчі були ефективними в декількох випадках. Хірургічні втручання, як правило, не дають ефективного дренажу і мають високу смертність. У деяких хворих на білобарну хворобу успішно проведена часткова резекція найбільш уражених ділянок. Трансплантація печінки успішно застосовується у пацієнтів з рецидивуючим холангітом і, мабуть, є обраним методом лікування у цій ситуації 26-28 .

Лікування болю в животі

Лікування непрохідності жовчовивідних шляхів

Якщо сталася закупорка загальної жовчної протоки через літіаз, слід спробувати провести ендоскопічну сфінктеротомію з вилученням каменю. У тому випадку, якщо у пацієнта раніше не спостерігався криз холангіту, методику слід проводити з покриттям антибіотиками, щоб мінімізувати занесення інфекції жовчних проток. Рецидив обструктивного холедохолітіазу у пацієнтів із попередньою сфінктеротомією можна з великими шансами на успіх вилікувати ударно-хвильовою літотрипсією, що дозволяє уникнути маніпуляцій з жовчовивідною протокою та подальшого ризику зараження.

Лікування портальної гіпертензії

Хворі на КД та вродженим фіброзом печінки піддаються кровотечам із розриву варикозного розширення стравоходу. Якщо це трапляється, слід застосовувати звичайні заходи первинного гемостазу із заміною об’єму крові та введенням соматостатину. У разі повторних кровотеч слід розглянути можливість розміщення трансгугулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунту (TIPS) або проведення хірургічного портосистемного шунтування, що не несе ризику індукування портокавальної енцефалопатії, як це відбувається у пацієнтів із цирозом печінки, які: у цих пацієнтів функція печінки зазвичай зберігається. Пацієнтам з історією варикозної кровотечі слід запропонувати вторинну профілактику кровотеч бета-адреноблокаторами та ізосорбідом мононітратом.

Лікування безсимптомних випадків

У осіб, яким діагностували КД під час дослідження на безсимптомний холестаз, можна спробувати профілактичну УДХК, яка часто покращує і навіть нормалізує печінкові проби. В іншому випадку можна припустити, що лікування неефективне, і відмовитися від нього, продовжуючи періодичний клінічний та ультразвуковий контроль.