Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

вільсона

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах досліджень (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи від основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерологів (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, у розширено Індекс наукового цитування та в СКОПУС.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

Приблизно 50% міді в раціоні (1,5-5 мг/добу) всмоктується в тонкому кишечнику і транспортується до печінки разом з альбуміном. Мідь добувається з плазми гепатоцитами; той, який не використовується в клітинному метаболізмі, частково експортується назад у кров у вигляді церулоплазміну, а решта виводиться з жовчю. Хвороба Вільсона (ВЗ) - це вроджена хвороба, що характеризується накопиченням міді в печінці спочатку, а згодом і в головному мозку, де вона надає токсичну дію, спричинену зменшенням жовчовиділення міді 1 .

Хвороба пов’язана з дефіцитом білка, який втручається у внутрішньогепатоцитарний транспорт міді, що перешкоджає виведенню міді в жовчний канал, а в 90% випадків також запобігає включенню міді в апоцерулоплазмін через тому концентрація церулоплазміну в плазмі крові знижується. Ген ATP7B, який кодує внутрішньоклітинний білок-транспортер міді, знаходиться в хромосомі 13. Виявлено понад 200 мутацій гена, пов'язаного з появою WD, який передається шляхом аутосомно-рецесивного успадкування. Більшість пацієнтів є гетерозиготними сполуками, тобто вони мають різну мутацію в кожному алелі 2 .

Хвороба може проявлятися у вигляді печінки або неврологічного стану, як правило, після 5 років. Хвороби печінки мають широкий спектр вираження, починаючи від безсимптомного підвищення рівня трансаміназ до декомпенсованого цирозу печінки або важкої гострої печінкової недостатності. Неврологічне захворювання, як правило, проявляється у пацієнтів з гістологічно поширеним захворюванням печінки, хоча іноді і без симптомів, і характеризується порушеннями руху, дизартрією, дисфагією, тремором та дистонією в різних комбінаціях. Часто спостерігається зміна поведінки до появи неврологічних симптомів, таких як депресія, втрата емоційного контролю, розлад або погана успішність у школі. У пацієнтів з ВЗ можуть спостерігатися інші симптоми та ознаки як наслідок зміни інших органів (табл. I) 3-5 .

Більшість пацієнтів мають вік від 5 до 25 років на момент постановки діагнозу, але захворювання можна розпізнати в більш старшому віці, навіть у п’ятому десятилітті життя або пізніше. Без лікування хвороба має смертельний розвиток, як правило, через печінкову недостатність, але очікувані пацієнти мають очікування, рівне очікуванню здорових людей їх віку.

КОЛИ ПІДНУВАТИ ХВОРОБУ УІЛСОНА?

За таких обставин:

-- Діти, молодь та дорослі з підвищеними трансаміназами без будь-яких інших біохімічних відхилень, що дозволяють нам визнати причину цього ферментативного зміни.

-- Криптогенний цироз печінки в будь-якому віці.

-- Молоді пацієнти з тремором або руховими розладами, дизартрією або дисфагією невідомої причини.

-- Підлітки з порушеннями поведінки або шкільними проблемами з підвищеними трансаміназами.

-- Яскравий гепатит без видимої причини, особливо якщо він пов’язаний з гемолізом.

У пацієнтів з неврологічними симптомами для діагностики ВД достатньо перевірити наявність кільця Кайзера-Флейшера при очному огляді за допомогою щілинної лампи. Це кільце майже незмінно присутнє у пацієнтів з неврологічними симптомами, але менш ніж у 50% пацієнтів із лише симптомами захворювання печінки 8 .

У хворих на печінку діагноз можна встановити, не вдаючись до інших тестів, якщо виявлено кільце Кайзер-Флейшера та низький вміст церулоплазміну в сироватці крові (9. Якщо купрурія в нормі, але підозра на хворобу Вільсона обгрунтована і немає. для змінених печінкових проб тест на екскрецію міді з сечею слід робити після введення 1000 мг пеніциламіну D (500 мг перед сніданком та до обіду) того самого дня, коли проводиться збір. більше 1000 мкг/24 год.

Найбільш специфічним тестом є визначення концентрації міді в сухій тканині печінки за допомогою атомно-абсорбційної спектрофотометрії. У WD він перевищує 250 мкг/г сухої тканини, тоді як у людей без цього захворювання - менше 50 мкг/г. Деякі пацієнти з ВЗ та цирозом можуть мати значення від 50 до 250 мкг/г, оскільки сполучна тканина не містить міді. Помилково позитивним результатом цього тесту є хронічний холестаз, оскільки в цих умовах мідь накопичується в гепатоцитах в результаті обструкції жовчних шляхів.

Генетичне дослідження поки що непридатне для використання через труднощі, пов'язані з існуванням такої великої кількості мутацій.

Він спрямований на усунення затриманої міді (за допомогою хелаторів міді) або зменшення токсичних ефектів накопичення міді, запобігаючи її поглинанню, вводячи цинк.

Хелатні мідні препарати

Це D пеніциламін та триєнтин 11. Обидва вони поєднуються з міддю і виводяться із сечею, створюючи негативний баланс міді. Виділення міді із сечею значно збільшується у лікуваних пацієнтів, що дає можливість перевірити відповідність лікуванню. D пеніциламін (Cupripen) вводять у дозі 1000 мг/день у 2 або 4 дози за 1 год до їди. Він є дуже ефективним, але страждає від недоліку спричинення побічних ефектів щонайменше у 20% лікуваних пацієнтів 12 (Таблиця II). Особливе занепокоєння викликає погіршення неврологічних симптомів, часто незворотних, яке зачіпає 50% пацієнтів з неврологічними симптомами і яке пояснюється мобілізацією внутрішньопечінкової міді, яка отримує доступ до мозкової тканини .

У випадках, коли лікування D-пеніциламіном не потрібно замінювати іншим препаратом через його хорошу переносимість, дозу D-пеніциламіну можна зменшити до 0,5 мг/добу, коли симптоми або ознаки ВЗ зникають, що призводить до того, що це зазвичай відбувається після рік лікування. При введенні пеніциламіну D бажано призначати 50 мг/тиждень піридоксину, щоб уникнути дефіциту цього вітаміну.

З триєнтином, який вводять у тій же дозі і так само, як і пеніциламін D, і який є настільки ж потужним, як і пеніциламін D, лише 20% неврологічних пацієнтів погіршується11. Триентин не продається в Іспанії, але його можна отримати як препарат для співчуття для тих, хто не переносить пеніциламін D. У США він зареєстрований під назвою Syprine.

Його можна використовувати як ліки першої лінії для неврологічних пацієнтів, щоб зменшити ризик погіршення стану. Слід контролювати лікування триентином, оскільки воно може спричинити ті самі побічні ефекти, що і пеніциламін D, тобто пошкодження нирок, пригнічення кісткового мозку та імунні розлади (Таблиця II), хоча і рідше.

Препарати ацетату або сульфату цинку, що приймаються всередину, посилюють синтез ендогенних внутрішньоклітинних білків, таких як металотіоїн, які мають властивість фіксувати мідь у нетоксичному положенні. Таким чином, мідь, що міститься в їжі, затримується в клітинах кишечника, що перешкоджає її всмоктуванню, і виводиться з калом, коли клітини, що її містять, проливаються. Мідь, присутня в клітинах печінки, також поєднується з металотіоїном, синтез якого стимулюється цинком, залишаючи його в нетоксичній формі. Препарати ацетату мають кращу переносимість шлунка, ніж препарати сульфату, але обидва вони однаково ефективні 16 .

Це препарат, позбавлений побічних ефектів, який вводять у дозі 150 мг/добу у 3 прийоми, за півгодини до їжі та протягом усього життя. У дітей віком до 16 років доза становить 25 мг цинку кожні 8 годин.

Виведення міді з сечею не збільшується у пацієнтів, які приймають цинк, оскільки цинк не діє як хелатор. Мідь, яка присутня в сечі, є відображенням накопиченої міді в організмі. Коли пацієнти з підвищеною базовою купрурією перебувають на лікуванні протягом тривалого часу, у них спостерігається нормальна кукрурія, тобто нижче 70 мкг/24 год, що призведе до сприятливого лікувального ефекту. Якщо купрурія знову піднімається, слід розглянути недотримання вимог. Трансамінази нормалізуються з цинком набагато довше, ніж із D пеніциламіном 17 .

Виділення цинку з сечею можна виміряти, щоб перевірити відповідність пацієнта. Виведення цинку із сечею у пацієнтів, які не приймають цей метал, становить 0,3–0,5 мг/24 год. Ліковані пацієнти повинні виділити більше 2 мг. Якщо вони виділяють менше, це означає, що вони погано проводять лікування.

Спочатку в США цинк був дозволений як підтримуюче лікування ВЗ після періоду обробки хелатируючими агентами17. Щоб перейти від одного лікування до іншого, досить зупинити хелатори одного дня, а наступного дня почати з цинку. В даний час він також використовується як перше лікування у безсимптомних пацієнтів. В Іспанії він доступний лише у формі галенового препарату.

Поєднання цинку та триєнтину

У пацієнтів з декомпенсованою хворобою печінки або неврологічними захворюваннями успішно випробувано введення цинку з триентином, щоб час прийому кожного продукту не збігався, таким чином уникаючи необхідності вдаватися до трансплантації печінки в першу чергу та зменшуючи ризик погіршення стану симптоми за лічені секунди порівняно з ризиком D пеніциламіну 18 .

Хірургічна терапія включає похідні процедури при декомпенсованій портальній гіпертензії, наприклад у випадку кровотечі варикозного розширення стравоходу та трансплантації печінки. Останнє виправдано у пацієнтів, які починають з важкою гострою печінковою недостатністю, і у тих, у кого є ускладнення цирозу, такі як асцит або шлунково-кишкова кровотеча, після початку лікування хелатируючим агентом і коли хвороба прогресує через погану терапевтичну відповідність 19 -21. Це не виправдано у неврологічних пацієнтів, хоча деякі після трансплантації покращилися 22 .

Трансплантація печінки дає чудовий результат із рівнем виживання 79%. Виживання за один рік вище у пацієнтів, яким трансплантували при запущеному цирозі (90%), ніж у пацієнтів, яким трансплантували при фульмінантній печінковій недостатності (60%). Пацієнтам з трансплантацією не потрібно продовжувати лікування ВЗ, оскільки трансплантація дозволяє виправити фенотип ЗЗ.

Не потрібно, слід лише рекомендувати пацієнтам не їсти сиру печінку, приготовлену у формі паштету, а також ракоподібних, які є продуктами з найбільшим вмістом міді12.

ЛІКУВАННЯ В РІЗНИХ КЛІНІЧНИХ СИТУАЦІЯХ

Вона включає пацієнтів, у яких першим проявом було виявлення підвищення рівня трансаміназ, і тих, хто був виявлений під час обстеження родичів пацієнтів, яким вже діагностовано. Переважно використовувати цинк, 50 мг за 1 год до сніданку, обіду та вечері, оскільки ризик ускладнень від пеніциламіну не виправдовує його застосування у цих пацієнтів.

Пацієнтам із запущеним захворюванням печінки, наприклад, цирозом печінки, який не виявляє ознак декомпенсації, рекомендується пеніциламін D через його здатність елімінувати мідь 23, проте інші автори пропонують одночасне використання триентину з цинком11. Пацієнти з декомпенсованим цирозом, наприклад, асцитом та шлунково-кишковими кровотечами, повинні бути включені до списку очікування для трансплантації печінки, але в той же час слід застосовувати симптоматичні методи лікування, як вважають необхідними, такі як діуретики або пропранолол, і хелатотерапію слід розпочинати, якомога швидше з пеніциламіном D або триєнтином. Пацієнтам рекомендується уникати факторів, які можуть пошкодити печінку, таких як вживання алкоголю, навіть у помірних кількостях.

Гостра печінкова недостатність

Якщо у пацієнта є енцефалопатія, є показання до термінової трансплантації печінки. Якщо печінкової енцефалопатії немає, фармакологічне лікування можна спробувати збільшити дозами пеніциламіну D, які були ефективними у деяких пацієнтів, які спостерігалися в лікарні Божона в Парижі 24, або під час сеансів діалізного альбуміну (MARS) 25 .

Пацієнти з нервово-психічними симптомами

У пацієнтів з неврологічними симптомами прийом пеніциламіну D несе високий ризик погіршення захворювання, а цинку може знадобитися занадто багато часу, щоб бути корисним, так що хвороба може погіршитися, незважаючи на лікування. Одним із варіантів було б введення триєнтину, який має набагато менший ризик, ніж пеніциламін D, погіршити клінічну картину, можливо, пов’язану з цинком, щоб заблокувати надходження більшої кількості міді в організм 26. Якщо триєнтин та лише пеніциламін D відсутні, його слід вводити, повільно збільшуючи введену дозу на 250 мг/день щотижня, щоб досягти адекватної дози потрібно 1 місяць. Фармакологічне лікування повинно бути пов’язане із реабілітаційними заходами.

Поліпшення лікування пацієнтів спостерігається з шостого місяця і триває протягом наступних 18 місяців. Зміни, які залишаються через 2 роки після початку лікування, слід вважати постійними 27 .

Тетратіомолібдат, продукт, який використовується у ветеринарній медицині для лікування отруєнь міддю, тестується на пацієнтах із ЗН та неврологічними симптомами, але цей препарат поки що не доступний поза клінічними випробуваннями. Тетратіомолібдат-комплекси з міддю в шлунково-кишковому тракті та перешкоджають всмоктуванню міді. Поглинутий препарат зв’язується з міддю в крові і перешкоджає її проникненню в клітини.

Хворі на ВЗ із погано запущеним захворюванням печінки не мають порушень фертильності, тому вони можуть завагітніти. Бажано, щоб вони замінювали пеніциламін D, якщо вони приймали цей препарат, препаратом цинку в тих самих дозах, що й у невагітних пацієнтів, щоб уникнути, з одного боку, занадто агресивної терапії, яка може спричинити появу міді дефіцит плода, а з іншого боку, що D пеніциламін викликає гіпермобільність шкіри у новонародженого 28. Післяпологове лікування не слід припиняти, якщо вони хочуть продовжувати грудне вигодовування, оскільки присутність цинку в молоці дуже низька.

Вагітним пацієнтам із СД слід бути обережними, щоб не приймати вітамінні добавки з мінералами, які можуть містити мідь.

Ризик у вагітної жінки із ВД мати дитину з такою ж хворобою, коли немає спорідненості з батьком, становить 1 на 200.