"Коли я згадую, наскільки численними, наскільки важливими і наскільки складними є функції печінки, мені цікаво, чи іноді неспеціаліст має рацію, коли стверджує, що його нетравлення викликане незграбною, ледачою або погано функціонуючою печінкою".
Вальтер Альварес
Недавно переглядаючи свої журнали, я натрапляю на коротку статтю відомого американського журналіста Арта Бухварда про важливість хвороб печінки у Франції. У своїй жартівливій статті Бухвальд розповідає про свої пригоди, коли зазнав "нападу печінки", проживаючи у Франції, і про те, як він таким чином зміг увійти в центр уваги, як він називає, привілейовану групу "Ордену печінки категорії". в тому середовищі, де захворювання печінки знаходиться в дуже високому ієрархічному становищі і де популярна розмова часто обертається навколо "хвороб печінки".
Ці рядки журналіста змусили мене задуматися про те, що хвилює всіх нас, клінічних лікарів, і викликає велике занепокоєння пацієнтів та загальної громадськості щодо проблем, пов’язаних із функцією печінки.
Латиноамериканська Америка має помітний вплив, що надходить з південної Європи, насамперед Франції, Бельгії, Іспанії, Португалії та Італії, не лише впливаючи на мистецтво, звичаї, поведінку, релігію та мову, але також на фольклор хвороби і пов’язаний із цим, як би бути дієтами, ліками, лікуванням, віруваннями щодо хвороби та міфів. Це справа печінки, благородного органу, але про який ми все ще не знаємо всього через складність її функцій, що призвело до спекуляцій протягом століть щодо її симптомів, особливо в країнах, де.
Вже міф про хвороби печінки та жовчовивідних шляхів як причину множинних недуг та розладів проглядається у греків із "жовчним" темпераментом Арістотеля, який таким чином став першим біотипологом. За допомогою цього прикметника філософ хотів класифікувати велику серію людей за їхньою особистістю, поведінкою, симптомами та хворобами, і таким чином він на багато століть випередив Ді-Джованні, Віолу, Пенде, Сігоуда, Кречмера, Шелдона та багатьох інших. . Ця класифікація проходить перевірку часом, і еллінські течії несуть її до Європи, а звідти до нашої Америки. Сьогодні, більш ніж через двадцять століть, ми маємо звичайного пацієнта з клінік, який приходить через те, що страждає «від жовчі», страждає від «печінки» або страждає від безлічі симптомів, що приписуються благородним нутробам простим людям.
З якої незрозумілої причини стільки недуг та симптомів приписують печінці? Чому у англосаксонців так мало значення надається симптомам цього органу? Чи може бути, що країни, що п'ють вино, страждають від більшої кількості хвороб, особливо від цирозу Лаеннека? Але чому така категорія до печінкового симптому, якщо, якщо так, можливість зараження алкогольним цирозом має бути дискредитацією? Або може бути так, що насправді в деяких середовищах спостерігається більше розладів печінки відповідно до різних генетичних, кліматичних, расових чи харчових компонентів? Чи впливає лише фольклор хвороби чи традиція?
Усі запитання змушують нас розглянути необхідність включення гепатобіліарного розладу до розділу антропологічної медицини та культурної антропології. Але питання відкривають широке поле спекуляцій та можливості нескінченної тиради. Які симптоми характерні для захворювань печінки? Які захворювання печінки, які жовчні, які неспецифічні? Що таке печінкова дієта? Чи потрібні препарати, які називаються "захисниками печінки"? Чи потрібні речовини для профілактики або лікування печінки? Як і наскільки лікер впливає на печінку? Чому авторитетний центр лікує важкі захворювання печінки лише з відпочинком, а інший з однаковою престижністю - багатьма препаратами?
Функції печінки складні, множинні і ще не повністю зрозумілі. Такі різноманітні лабораторні тести функції печінки поширюються та вдосконалюються, щоб дати нам, мабуть, цілком повне уявлення про стан нутрощів. Хвороби, відомі лікарю, є точними і їх кількість дещо обмежена: гепатит, цироз, зараження паразитами, новоутворення та патологія жовчних проток. Ці нозологічні утворення мають свої симптоми більш-менш чітко визначені, і їх набір відповідних лабораторних та рентгенологічних досліджень не створює особливих проблем для лікаря і є відносно частим.
Насправді дуже поширеним, хоча надійних статистичних даних немає, є невиразний, функціональний стан, розлад, який пацієнт приписує печінці; пацієнт, який приїжджає в кабінет і перед тим, як сісти, виявляє: «Я страждаю на печінку». Це проблемний випадок, звичний випадок, випадок, який є і не є справою тривіальної кабінетної медицини, складний випадок. Це випадок із пацієнтом, який страждає, у якого, як правило, немає органічних знахідок і який отримує мало співпереживання від лікаря. Якщо дитина страждала гепатитом, у молодому віці він буде продовжувати все життя "слабкою печінкою"; якщо він страждав фізіологічною жовтяницею як новонароджений, батьки решту днів позначатимуть його як "печінковий"; якщо він блювотна дитина, він «страждає на печінку»; якщо сприймається щось бліде, вони кажуть, що воно жовте і може бути "печінкою". Подібно до того, як звичайною справою серед англосаксів розпочинати розмову, як правило, є сприйняття погоди, серед нас це буде обговорення нашого останнього симптому або симптоматичного залицяння "печінки". А якщо у вас важкий або дратівливий характер, у вас «пробита печінка».
Давайте побачимо перелік симптомів, пов’язаних з печінкою в нашому оточенні: головний біль, мігрень та невралгія, нестабільність, відсутність рівноваги, запаморочення, запаморочення, абдомінальний газ, повнота, нудота, блювота, діарея, скутість, поблажливість, втома, лінь, відрижка, булькання, біль у епігастрії, непереносимість деяких продуктів, таких як яйце, молоко, шоколад, свинина, апельсин, приправи, нанція, авокадо, ковбаса, халітоз, покритий язик, сухість у роті, гіркий рот, пітливість, непритомність, знесилення, спрага, надлишок або відсутність апетиту, статева імпотенція, шкірні плями, дерматит, лущення і розтріскування рук і ніг, свербіж, алергія, кропив'янка, набряки, болі в попереку, болі в спині, коліки та інші, брудна склера, бліді очі, виразки, гіперсалівація, відсутність поту, смердючий піт, "повільне" травлення, темні кола, неприємний запах стільця, напруга, дратівливість, екхімоз, печіння шкіри, погана успішність у школі, шкідливі звички тощо.
Скільки з цих симптомів та ознак характерні для гепатобіліарної хвороби, скільки невизначеної або повністю непечінкової етіології?
Європейські тексти перелічують різні симптоми, які вони пов'язують із захворюваннями печінки. Таким чином, Понс вказує на: анорексію, непереносимість жирів та алкоголю, гіркоту та пастозність у роті, важкість в епігастрії, повноту, повноту, відрижку та печію, запор або діарею, затримку калу, головний біль, пітливість, непритомність, запаморочення, астенію, депресію, безсоння, сонливість після їжі, спрага, алергія, свербіж, свербіж та екзема.
Інший європейський автор Роджер у своїй семіології захворювань печінки перераховує меншу кількість симптомів, а саме такі ключові симптоми, як: біль, анорексія, астенія, жовтяниця, диспепсія загалом, крововиливи, свербіж та психічні розлади.
Але саме в англосаксонських авторах нам вдається побачити крайність у стислості з точки зору гепатобіліарних симптомів. Спиро виявляє як ключі до діагностики жовчовивідних захворювань лише два симптоми: біль і жовтяницю. При захворюваннях печінки це додає невелику групу симптомів, таких як симптоми, що спостерігаються на початкових стадіях гепатиту, а саме: астенія, анорексія, повнота живота. Він вважає стійке блювоту більшою мірою симптомом підшлункової залози, і він приймає багато симптомів, які ми вважали б жовчними, як дуже невизначені. Каппер та інші описували біохімічні висновки щодо поганої функції жовчовивідних шляхів, але Шпіро, як англосаксонський клініцист, вважає ці дані непереконливими або, скоріше, пов'язаними з гастритом, розладами підшлункової залози та іншими захворюваннями.
У своїх роботах про нервозність, розлад шлунку та біль Вальтер Альварес розповідає про свій величезний клінічний досвід у цій галузі та здогади, що хронічний диспепсик або той, хто «страждає на печінку», може бути пов’язаний з різними причинами або поєднаннями причин, хоча, ймовірно, емоційний компонент має бути ключовим. Визнати, як можливу причину шлунково-кишкових розладів:
Погана здатність шлунково-кишкового тракту та вроджені труднощі з травною здатністю певних продуктів, дефекти механізму виведення газів, харчова алергія, антиперистальтичні рухи, надмірність їжі та напоїв, схильність до регургітації в сім’ї, відсутність тонусу м’язів живота, атрофічний гастрит або ентерит, наслідки від дитячі інфекції, внутрішні грижі, портальні захворювання та особливі артеріальні захворювання, захворювання лімфатичної або кишкової іннервації, рефлекторне порушення травлення внаслідок ендокринних, ниркових, коронарних або гінекологічних захворювань, пацієнти з синдромом "неадекватної конституції", дефектними порушеннями функції печінки та жовчних шляхів, інші.
Як бачимо, етіологічних можливостей невизначених розладів, пов’язаних з травною системою, майже незліченна, і нам все ще потрібні багато досліджень, щоб повністю з’ясувати цю область. У деяких аспектах було досягнуто певного прогресу, наприклад, у випадку виявлення пресорного аміну тираміну як причини симптомів, які цілком можуть нагадувати "гепатобіліарний криз", або роботи Йорданії щодо його синдрому подразненого кишечника як причини розладів тривалого шлунково-кишкового тракту; або дослідження кінерадіографії, які виявляють важливість акрофагії як причини метеоризму живота, особливо у тривожних та напружених пацієнтів; o частота гриж діафрагми, що може пояснити нестабільні симптоми; або харчова алергія тощо.
І коли ми вивчаємо складність функцій внутрішніх органів печінки та величезний взаємозв’язок інтегративних систем, кон’югованих у шлунково-гепатобіліарних процесах, ми здивовані, наскільки плавно ці функції координуються. Маючи лише перегляд чревного сплетення, який є неврологічним регулятором цієї області, з її корінням і гепатосоматичним гегетатово-гуморальними відносинами, ми маємо деякий час.
Інші дані, що ускладнюють зір лікаря в цій галузі, - це незліченні синдроми, іноді езотеричні, що затьмарюють панорамний зір, і коли з’являються такі імена, як Дубін і Джонсон, Криглер і Наджар, Ротор, Зієве, Рейе, Кіарі, Дель Валле. Бурхаве, Меллорі Вайс, Золінгер та Еллісон, Курвуазьє, Ценкер, Крон, Менетріє та багато інших, сумніви можна закласти у свідомість лікаря та вийти на пошуки чогось незрозумілого.
Щось подібне трапляється з рентгенологічною та лабораторною орієнтацією, коли з великою кількістю тестів, які варіюються від середнього до середнього і ставляться під сумнів як цефаліновий холестерин або тест Хенгера, на щастя мало використовуються сьогодні, в результаті двох схрещувань, одного непостійного помутніння тимолу, рентгенівський звіт, що виявляє “ліниву пухирець”, мішок Хартмана, або дискінезію, або дивертикул - це висновки, які іноді є складними для інтерпретації.
При всій цій традиції захворювань печінки, що мають антропологічні та культурні корені, природно, що режими печінки, дієти, міфи, табу та різноманітна терапевтична допомога поширюються. Таким чином, ми маємо, ймовірно, необгрунтовані переконання щодо небезпеки, спричиненої широким спектром харчових продуктів, таких як солодощі, апельсин, лимон, смажена їжа, яйця, свинина та інші жири, обмеження, яке іноді поширюється на інші умови таким чином, що пацієнт при цукровому діабеті, катаральному процесі або розладі сечовиділення намагається знищити споживання жиру.
Те саме сталося з популярними ліками від розладів, пов’язаних з нутрощами печінки, де ми можемо необмежено вживати препарати, починаючи від чаю різних видів, Бекуніса та інших, настоїв з листя багато рослин, ревеню та соди, Алка Сельтцер, святитель Ендрюс, очисники всіх видів, Wonder of Humprey та інші. Лікар самостійно частково пропагує цю традицію, озброївшись величезним багажем наркотиків, які в багатьох випадках мають незначний або сумнівний чи шкідливий вплив, і, отже, ми без розбору використовуємо гепаторегулятори, жовчогінні засоби, жовчогінні засоби, протектори печінки та інші. . Тут ми могли пам’ятати використання метишолу, білсана, білаголу, холіпіну, ровахолу, фесталу, тризімалу, білепару, азулону, ентозуме, дігезіма, гепадесиколу, фісіобілу, панкреону, гепаррегуліні, панзінорму, нутризиму та багатьом іншим. Багато разів пацієнт гаряче просить «щось для печінки» або щось «для травлення», і лікар вирішує рекомендувати патентний продукт, хоча він не впевнений у його справжньому фармакодинамічному ефекті.
Напевно, ми ще не знаємо всіх захворювань печінки, а лише деякі основні та деякі езотеричні синдроми. Ймовірно, є пацієнти з печінковою недостатністю личинок, інші вкрай припустимі, ті, кого Ослер називав "кому доведеться допомагати своєму лікарю все життя", або яких Альварес називає "неадекватною конституцією". Це ті, хто страждає від глобальної або специфічної біологічної неповноцінності, невротичної, астенічної, депресивної, диспептичної, лабільної, гіпоректичної, хронічної, самосвідомої, покірної, самозаглибленої, можливо, диспластичної Кречмера. Багато з них мають важливі генетичні компоненти, дефекти, які схильні до особливої лабільності або захворюваності; інші можуть поєднувати це з функціональними гепатобіліарними розладами, підшлунковою, езофагогастродуоденальною, алергічними або іншими розладами.
Типовим хворим на гепатобіліарну хворобу буде жінка приблизно сорока років, пікнік, з декількома дітьми, дещо напруженими та пригніченими, яка скаржиться на булькання, здуття живота, переповненість живота, скутість, запаморочення, гіркоту в роті, ранкову нудоту та селективну диспепсію, оскільки Апельсин і яйце для нього хворіють »(згадаймо хворобу п’яти ефес (F) північних шкіл: Жіночої, Товстої, Сорокової, Плодючої, Метеористської). Але скільки людей не дотримуються цієї традиційної моделі і є молодими спортсменами, школярками, астеніками, худорлявими, спокійними чи напруженими селянами, керівниками, лікарями? Ретельне лабораторне обстеження може бути нормальним, а холецистографія нормальним або виявити «ледачий жовчний міхур». Такий пацієнт може страждати клімактеричним синдромом, центральним або лабіринтовим запамороченням, нирковою недостатністю, подразливим кишечником, дивертикульозом, синдромом гіпервентиляції, депресивною або психофізіологічною реакцією, яку деякі називають "синдромом дискінезії жовчних шляхів", або залишатися в рубриці "функціональний шлунково-кишковий тракт". розлади "або" неадекватна конституція Альвареса ".
На сьогоднішній день ми не можемо піти далі: пацієнт зберігає свої нестабільні та мінливі симптоми, він коливається від одного кабінету до іншого в пошуках когось, щоб скласти «звіт» та полегшити свою хворобу. Тут лікар стикається з культурною медико-антропологічною проблемою та фольклором хвороб печінки.
Тут він повинен використати всі свої культурні цінності та навички вчителя, щоб найбільш адекватно спрямувати страждаючого; відверте пояснення, голос підбадьорення, рекомендації різних типів є основними. Це той пацієнт, якому потрібно більше психічного здоров’я, більше різноманітності, більше відволікання уваги, більше прихильності, більше розради. Не слід дрейфувати або пиятити наркотики. І не кажіть йому раптово, що у нього «в печінці нічого», тому що він буде шукати інше джерело, і одного разу з легкістю він знайде лікаря, який повідомить його: у вас запалена печінка ».
Поки не відомо з абсолютною впевненістю, що є кожною з причин і причин ранкової нудоти, "поганого травлення", булькання, "поблажливості" та багатьох інших неточних симптомів, ми не можемо бути тупими, хоча в у великій кількості випадків ми могли б сказати, що ми стикаємось з функціональною або психофізіологічною проблемою. Тут ми не повинні відхилятися від якоїсь органічної знахідки, яку, здається, легко звинуватити як причину недуг; У випадках, коли пацієнти переносять хірургічне втручання з приводу дивертикульозу в різних областях, оперовані з приводу доліколону, маротації та інших, нерідкі випадки, коли після операції виявляються однакові симптоми, що виявляє суть проблеми. Найбільш прагне пацієнт із «печінкою» - це розуміння та чітке пояснення своєї хвороби; якщо ви отримаєте це, ви залишитеся нашим пацієнтом на все життя, як сказав Ослер, і не будете переходити від лікаря до лікаря в пошуках оптимального лікування.
А. Печінка та її жовчні протоки представляють у нашій латинській традиції величезний рій міфів, вірувань, атрибутів та симптомів, більшість із яких сумнівні або абсолютно непечінкові, що є цікавою галуззю медицини, фольклору та антропології.
B. Складність функції печінки, важке вимірювання дисбалансів, поширення езотеричних синдромів, поліфармація та незначне розуміння лікарем у цих сферах роблять чітке бачення проблеми проблематичним.
C. Можна пояснити кілька пояснень щодо симптомів, пов’язаних з гепатобіліарним розладом, хоча функціональні та психобіологічні повинні переважати.
D. Лікар повинен ретельно модифікувати переконання без наукових підстав щодо цих нутрощів і керувати їх лікуванням найбільш спокійним і простим способом.
E. Важливо, щоб лікар дізнався про важливу складову антропологічного, культурного та фольклорного характеру, якою володіють нутрощі печінки.
F. Функцією лікаря загальної практики є демістифікація хвороби печінки, а ключовим фактором цього процесу є серйозний, ретельний аналіз проблеми та ретельне роз’яснення пацієнту. Роль лікаря як вчителя та друга в цій галузі має першорядне значення.