Переклад:Judit Czбrn

Нещодавно опубліковане дослідження припускає, що навіть у випадках пацієнтів із серцевим нападом імплантація стента може врятувати життя з метою звільнення артерій, тоді як біль у грудях можна полегшити.

імплантація

Згідно зі статтею, опублікованою нещодавно, процедура, що застосовується для полегшення болю в грудях у кількох сотень тисяч серцевих хворих щороку, неефективна у багатьох випадках.

Дослідники використовуються для звільнення перешкоджених артефактів. Ефективність стентування (трубчасті сітчасті трубки) вивчали, і було встановлено, що пристрій, який може врятувати життя для відкриття артерій у разі сильного болю, спричиненого інфарктом міокарда. Однак метод найчастіше застосовується у пацієнтів, яким заблоковано болі в артеріях та грудях при більш серйозних фізичних навантаженнях, таких як ходьба в гору або сходження на гору. Однак процедуру часто проводять, навіть якщо пацієнт не відчуває болю, але страждає від занепокоєння.

Хвороби серця досі є основною причиною смерті в Америці - 790 000 людей щорічно переносять серцеві напади, а імплантація стента є рутинною процедурою майже в кожній лікарні. За даними дослідників, стенти імплантують у вени приблизно 500 000 пацієнтів у всьому світі щороку, щоб зменшити біль у грудях, але є й такі, хто оцінює цю кількість навіть вище.

Пристрій виробляється декількома компаніями, такими як Boston Scientific, Medtronic та Abbott Laboratories, а діаграма імплантації стента коливається в американських лікарнях від 11000 до 41000 доларів.

Однак нещодавнє дослідження, проведене в Lancet, ставить під сумнів десятиліття клінічної практики. Це пояснюється тим, що результати дають зрозуміти, чи слід застосовувати імплантацію стента так часто або взагалі для лікування болю в грудях.

"Дослідження особливо незручне для лікарів, які намагались допомогти своїм пацієнтам за допомогою імплантатів стентів", - сказав д-р Брахмаджі К. Налламоту, професор психології в Університеті Мічигану в Університеті Мічигану, д-р Вільям Е. Боден з Бостонський університет. Він назвав результат "неймовірним".

Доктор Девід Марон, кардіолог Стенфордського університету, спеціально оцінив "добре побудоване" дослідження, яке, на його думку, залишає без відповіді деякі питання. Він зазначив, що хоча у випробовуваних був сильний запор, виключена лише одна з їх артерій, і їх запитали про результати лише через шість тижнів.

"Ми не знаємо, чи будуть висновки витримати у більш серйозних випадках", - сказав доктор Марон. "І ми навіть не знаємо, чи результат буде однаковим після більш тривалого періоду спостереження".

Дослідження було проведено кардіологом Імперського коледжу в Лондоні д-ром Джастіном Е. Девісом та колегами 200 пацієнтів, які страждали від важкої коронарної непрохідності та скаржились на сильний біль у грудях, на який він все ще скаржився. Іншими словами, ми точно показали стан, при якому традиційно рекомендується імплантація стента.

Vizsgбlatban rйsztvevхk шість hйten keresztьl egyrйszt оцінка як gyуgyszereket, який csцkkentik szнvinfarktus kialakulбsбnak kockбzatбt, pйldбul аспірин, статини, tovбbbб vйrnyomбscsцkkentхt, mбsrйszt ті, які fбjdalmat enyhнtik грудей, mйgpedig azбltal що lassнtjбk szнvmиkцdйst або суду tбgнtjбk.

Потім пацієнтам проводили імплантацію стента з одного боку і лише імплантацію з іншого. Це одне з небагатьох кардіологічних досліджень, де ефект від обраного втручання можна порівняти з реальним.

В обох групах лікарі ввели катетер через згинач або зап’ястя пацієнта до місця оповіщення, щоб процес контролювався за допомогою рентгена. Коли катетер досягав заблокованої частини, стент вводили або нічого не вставляли в групу "плацебо", але катетер просто розширювали.

Все це для того, щоб ні дослідники, ні пацієнти не знали, хто отримав стент, а хто ні. Після втручання обидві групи пацієнтів отримували сильну антикоагуляцію.

Стенти зробили саме те, що очікувалося: потік крові значно покращився в раніше вивихнутих артеріях.

Коли дослідники опитали пацієнтів через шість тижнів, обидві групи повідомили, що біль у грудях полегшився, і вони краще рухались.

Тобто різниці не було, ті, хто лише прикидався, що має стент, були такими ж хорошими, як і ті, хто отримував стент.

На думку кардіологів, однією з причин цього може бути те, що атеросклероз вражає багато кровоносних судин, тоді як імплантація стента усуває лише найсерйознішу обструкцію, що не може призвести до суттєвих змін у стані пацієнта. А ті, хто ще не побачив поліпшення, можуть бути зумовлені лише ефектом плацебо від втручання.

Доктор Девід Л. Браун з Медичної школи Вашингтонського університету та доктор Ріта Ф. Редберг з Каліфорнійського університету, Сан-Франциско пишуть в огляді дослідження, що результати повинні "прочитати всі підручники з кардіології".

Відповідно до клінічних рекомендацій Сполучених Штатів Америки, імплантація стента рекомендована пацієнтам із заблокованими артеріями та болями в грудях, які вже пройшли тестування за допомогою найсучасніших ліків.

Однак ці рекомендації були розроблені на основі досліджень, які базувались на простому повідомленні пацієнтів про самопочуття після імплантації стента.

"Негативні результати тестів були дуже переконливими", - сказала доктор Редберг. І оскільки втручання має ризики, які можуть спричинити смерть пацієнта, стент слід застосовувати лише людям, які перенесли серцевий напад, додає він.

Імплантація стента застосовується з 1990-х років як альтернатива шунтуванню, оскільки вона менш інвазивна. Але про ефективність дуже багато дискутують.

У великій вибірці на федеральному рівні в дослідженні без контрольної групи доктор Маронек тепер вивчить, чи може медикаментозне лікування для профілактики інфаркту міокарда бути таким ефективним, як імплантація стенту або шунтування.

У 2007 році в дослідженні, проведеному доктором Боденом, також без необробленої контрольної групи, але у великій вибірці ми виявили, що імплантація стента не захищає від смерті від серцевого нападу або серцевих захворювань.

На думку експертів, пояснення цього полягає в тому, що атеросклероз - це дуже дифузне захворювання. Можливо, можливо звільнити артерію, яка сьогодні заблокована імплантацією стента, але завтра інша людина заблокує її та спричинить серцевий напад.

Однак про полегшення болю в грудях повідомляють багато кардіологів. Вони відштовхуються від того, що все-таки серце - це м’яз, і якщо м’яз гіпоксичний, це так.

У багатьох пацієнтів коронарні артерії перекриваються на 80-90 відсотків, і вони впевнені, що почуватимуться краще, коли блокування буде видалено.

Ідея про те, що імплантація стента полегшує біль у грудях, на сьогодні настільки впевнена, що більшість лікарів і надалі використовуватимуть її, аргументуючи тим, що далекосяжні висновки не можна зробити з одного дослідження.

Доктор Девіс також вагався, щоб порадити своїм пацієнтам-подібним пацієнтам при пероральному дослідженні відмовитися від імплантації стента. "Тому що є ті, хто відмовляється приймати ліки, а є ті, хто навіть не знає", - сказав він.

Імплантація стента - це настільки загальновизнаний засіб, що американські кардіологи з подивом дозволили комісіям з етики включити до дослідження контрольну групу, члени якої були лише імплантовані.

З іншого боку, у Великобританії, стверджує доктор Девіс, отримати дозвіл на тестування було неважко, і випробовуваних також можна було знайти порівняно легко.

"Багато людей дуже відкриті для нових досліджень, і якщо ми скажемо їм, наскільки важливими ми хочемо прийняти рішення, їх буде легко зробити", - говорить він. Тим не менше, на збір потрібних предметів пішло три з половиною роки.

У значній частині лікарень США комітети з етики навряд чи дозволять проводити такі дослідження, кажучи, що лікування плацебо для цих пацієнтів несумісне з медичною етикою.

Однак доктор Ніл Дікерт-молодший, кардіолог та медичний етик з університету Еморі, заявляє, що ефект плацебо може бути напрочуд сильним у деяких випадках.

Кілька років тому за ініціативою Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA) було проведено розслідування щодо лікування інвазивної гіпертензії. У цьому випадку члени контрольної групи лише продемонстрували втручання.

Цей метод також застосовувався в Європі, але дослідження показало, що артеріальний тиск у них не знижувався краще у пацієнтів, які фактично проходили процедуру, ніж у тих, для кого було лише показано, що вони діяли.

У зв'язку з цим доктор Дікер сподівався, що в майбутньому кардіологи проведуть подальше цілеспрямоване інтервенційне, контрольоване дослідження ефективності імплантатів стентів.

"Ми можемо зіткнутися з неоднозначним результатом", - сказав він.

Але проводити дослідження в США буде непросто, оскільки, ймовірно, проти них будуть як лікарні, так і університетські комітети з етики, а також пацієнти.

"Решта залежить не тільки від нас, це залежить від нас", - сказав д-р Девід Гофф, керівник відділу серцево-судинних захворювань Американського серця, Департамент досліджень крові та кровообігу.

Але нові результати досліджень принаймні змусили спеціаліста переосмислити власну медичну практику.

Доктор Налламоту прочитав статтю, і у нього щойно з’явився пацієнт, 54-річний адвокат на ім’я Джим Стівенс, з яким він того дня обговорював питання імплантації стента. Артерія Стівенса була закрита, але в результаті дослідження доктор Налламоту передумав і пояснив Стівенсу та його дружині, що він більше ніколи не робитиме втручання.

"Я був здивований, - сказав Стівенс, - але я думав, що не маю потреби в операції".