щитовидної

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Літопис медичного факультету

версія В надрукована ISSN 1025-5583

An. Fac. Med.В vol.72В n.1В LimaВ Jan./Mar.В 2011

ОГЛЯД СТАТТІ

Індукована аміодароном дисфункція щитовидної залози в клінічній практиці

Дисфункція щитовидної залози, індукована аміодароном у клінічній практиці

Служба ендокринології, Національна лікарня Едгардо Ребальяті Мартінса, Ес-Салуд.
Медичний факультет Національного університету Сан-Маркос.

Ключові слова: Аміодарон, індукований аміодароном тиреотоксикоз, індукований аміодароном гіпотиреоз.

Ключові слова: Аміодарон, індукований аміодароном тиреотоксикоз, індукований аміодароном гіпотиреоз.

ВСТУП

На рівні щитовидної залози ВМД може змінювати метаболізм гормонів щитовидної залози, що призводить до змін у тестах функції щитовидної залози у осіб з еутиреозом, а також може спричиняти як гіпотиреоз, так і гіпертиреоз, який відомий як аміодарон-індукована дисфункція щитовидної залози (DTIA) (3-5) .

ХАРАКТЕРИСТИКИ АМІОДАРОНУ

Аміодарон метаболізується шляхом деалкілування до десетилАМД (ДЕА), активного метаболіту (5-7) .

АМІОДАРОН І ЩИРОЇДИ

Ці ефекти можна розділити на внутрішні ефекти сполуки на щитовидну залозу та метаболізм НТ (таблиця 1) та йодні ефекти (зумовлені виключно фармакологічними ефектами перевантаження йодом) (таблиця 2).

ІНДУКЦІОНОВАНІ AMD ЗМІНИ ЩИТОЧНИХ ГОРМОНІВ В ЄВРООТРИБНИХ ПРЕДМЕТАХ

Більшість пацієнтів, які отримують ВМД, залишаються еутиреоїдними. У проспективному дослідженні в США спостереження за 76 пацієнтами з еутиреозом, які отримували ВМД протягом 16 місяців, показали, що 89% залишаються еутиреоїдами (3). Оскільки щитовидна залоза піддається надзвичайному навантаженню йоду, в управління йодом та метаболізмом гормонів щитовидної залози вносяться важливі корективи, щоб підтримувати свою нормальну функцію, що відображається в тестах функції щитовидної залози (PFT) (рис.3).

Ці зміни можна розділити на дві фази, гостру (3 місяці) (Таблиця 3).

ГІПОТИРОЇДИЗМ, ПОСИЛАНИЙ AMD

Фактори ризику

I (йод) споживання:

Індукований ВМД гіпотиреоз (ГІА) більш поширений в йододостатніх районах. Так, у Тоскані - Італія (дефіцитна зона I) вона становить 5%; тоді як у Вустері - Массачусетс (достатня зона I) це 22% (3,10,11) .

Це найпоширеніший фактор ризику розвитку та стійкості ВІА; це частіше у жінок, ніж у чоловіків. У сімдесяти відсотків пацієнтів з персистуючою ГІА був AcTPO (+), тоді як у 90% пацієнтів без AcTPO був тимчасовий ІХА, який зник через 2-4 місяці після припинення ВМД. У 71% пацієнтів із субклінічною Т. Хашимото (ГТ) розвинувся ІХА, у порівнянні з жодним із пацієнтів без ГТ.

Присутність AcTPO присвоїла HIA RR 7,3; жіноча стать надала RR 7,9. Обидва фактори надають RR 13,5. Однак на даний момент без відповіді залишається наступне запитання: «Використання AMD індукує утворення антитиреоїдних антитіл?

Показано, що базальне підвищення рівня ТТГ до використання ВМД є фактором ризику для ІХА, ймовірно, відображаючи основний ЕТАІ. В одному дослідженні середній рівень ТТГ у тих, хто розвинув ІХА, становив 5,6 мО/л проти 3,9 мО/л у суб'єктів, які залишились еутиреоїдними (3) .

Неможливість уникнути ефекту Вольфа-Чайкова може бути найбільш вірогідним механізмом; з іншого боку, можливо, що вивільнення аутоантигенів з пошкодженої щитовидної залози може призвести до посилення аутоімунітету, тим самим прискорюючи природний перебіг ТГ (3,4)

Клініка та лабораторія

Зазвичай ГІА виникає протягом 6-12 місяців лікування ВМД. У клінічних проявах між пацієнтами з ГІА немає відмінностей у порівнянні з пацієнтами з гіпотиреозом через інші причини. Симптоми неясні і включають сухість шкіри, млявість, непереносимість холоду та порушення здатності до концентрації. Повідомлялося про випадок коми мікседеми у пацієнта, який приймав ВМД. Зоб рідко можна побачити у зв'язку з ВІА (12)

Лабораторні результати у пацієнтів з ГІА подібні до таких із спонтанним гіпотиреозом, тобто підвищеним ТТГ та низьким FT4; однак підвищений рівень ТТГ не надто корисний протягом перших трьох місяців лікування ВМД, оскільки на цьому етапі він підвищений.

Значення> 20 мМО/л зазвичай спостерігаються у пацієнтів з ГІА, але рідко зустрічаються у пацієнтів з еутиреозом під час лікування (13) .

Лікування

Заміною на левотироксин (LT4) є терапія вибору. Якщо припинити ВМД не вдається, LT4 відновлює біохімічний еутиреоз із зменшенням симптомів. Терапію LT4 розпочинають з низьких доз від 25 до 50 мкг/день і повільно збільшують, поки ТТГ не прийде в норму (14). Доза LT4, необхідна для нормалізації ТТГ, може бути вищою у пацієнтів з ГІА порівняно з пацієнтами із звичайним гіпотиреозом; можливо в результаті зниження вироблення внутрішньогіпофізарного Т3 внаслідок інгібування 5В ’дейодинази типу 2.

Одне дослідження показало, що середня доза LT4, необхідна для нормалізації рівня ТТГ, у пацієнтів з ГІА становила 256 мкг/добу порівняно з 136 мкг/добу у пацієнтів із спонтанним гіпотиреозом (15) .

Якщо ВМД можна припинити, спонтанне повернення до еутиродизму відбувається у пацієнтів протягом 2–4 місяців, не перебуваючи в основі ГТ. LT4 можна вводити, якщо пацієнт має симптоматику (малюнок 4).

ТИРОТОКСИКОЗ, ІНДУКЦІЙНИЙ AMD

ВМД стала відомою і горезвісною причиною гіпертиреозу. Повідомляється, що поширеність тиреотоксикозу, індукованого ВМД, різниться в різних групах залежно від споживання йоду. Різниця в поширеності, ймовірно, пов’язана з усталеною тенденцією для осіб, які живуть в йододефіцитних середовищах, стати гіпертиреоїдами під впливом екзогенного йоду (харчова добавка або йодовмісні ліки). У свою чергу, дефіцит йоду пов’язаний з наявністю нетоксичного BMN, який спостерігається у йододефіцитних суб’єктів, який є більш чутливим до екзогенного йоду.

Види ТІА

Bartalena et al. Класифікували TIA на два підтипи (17):

Він визначається як індукований йодом гіпертиреоз, що розвивається у осіб, які страждають на захворювання щитовидної залози, і обумовлений посиленим синтезом та вивільненням НТ. Як правило, це трапляється у людей з уже існуючою нетоксичною BMN або прихованою хворобою Грейвса, у яких вплив йоду викликає розвиток гіпертиреозу.

Це медикаментозний деструктивний тиреоїдит, який виникає у осіб без основного захворювання щитовидної залози. Гіпертиреоз обумовлений викидом попередньо утворених гормонів у кровообіг із пошкодженого фолікулярного епітелію.

Як і при інших формах тиреоїдиту, ТІА може супроводжуватися фазою транзиторного гіпотиреозу до повного одужання. Однак у деяких пацієнтів з основним аутоімунним захворюванням щитовидної залози (ЕТАІ) після епізоду ТІА типу 2 може назавжди стати гіпотиреоз.

Епідеміологія

Важко бути впевненим у відносній частоті двох підтипів TIA, оскільки вона, ймовірно, варіюється залежно від рівня доступності йоду у популяції. ТІА типу 1 може бути більш поширеним у частинах світу з дефіцитом йоду (Європа), і анекдотичні дані свідчать про те, що ТІА типу 2 частіше зустрічається в районах світу з дефіцитом йоду (включаючи США та Великобританію). Крім того, ймовірно, існують «змішані» форми ТІА, де особи можуть мати ознаки обох підтипів ТІА (21,22) .

На біохімічному рівні спостерігається збільшення вільного Т4, зниження або пригнічення ТТГ та підвищення Т3, але це може бути нормальним явищем або на нижній межі. Глобулін, що зв’язує статеві гормони (ГСГБ), підвищений при ТІА і в нормі у хворих на еутиреоїдну залозу з гіпертироксинемією. Характеристики обох типів ТІА описані в таблиці 5.

Лікування

Рекомендується припинення ВМД, якщо це можливо. Однак ретроспективне дослідження не змогло задокументувати різницю в результатах пацієнтів, у яких препарат припинено, порівняно з тими, у кого його підтримували. Якщо препарат призначали для шлуночкової аритмії, що загрожує життю, користь від його припинення не може бути більшою, ніж ризик повторних аритмій (23, 24). Крім того, завдяки своєму інгібуючому впливу на перетворення Т4 в Т3, а також його бета-блокуючим ефектам, це може бути клінічно вигідним.

Нарешті, навіть якщо препарат припинено, він залишається в обігу тижнями і навіть місяцями через його зберігання в жировій тканині. Trip et al повідомили про успішне лікування ТІА з DAT у двох пацієнтів, тоді як вони продовжували з ВМД (25) .

Антитиреоїдні препарати

Перхлорат калію

Це конкурентний інгібітор поглинання I щитовидної залози; таким чином, він зменшує внутрішньотиреоїдні відкладення I. Доза коливається від 200 до 1000 мг/добу, від декількох тижнів до місяців; було повідомлено, що він ефективний у нормалізації функції щитовидної залози (26). Перхлорат калію (KClO4) асоціюється з апластичною анемією, але не повідомляється про жоден випадок, коли його застосовували для лікування ТІА 1. У пацієнтів, які отримували великі дози DAT плюс KClO4, здається розумним рекомендувати щотижневий контроль лейкоцитів кількість (27.28) .

Радіойод

На жаль, I-131 рідко можна вводити при TIA 1 через низький рівень поглинання I через високий рівень циркулюючого I від AMD. В Європі, де поглинання ТІА 1 за 24 години вище, деякі автори описали його використання, але в США це не корисно (28,29). У французькому повідомленні описано використання I-131 у пацієнтів з еутиреозом, які одужали від ТІА та потребували повернення до ВМД через рецидив аритмій.

Частота повторних ТІА у осіб, які раніше мали епізод, незрозуміла; хоча деякі виявили 10%. Це аблятивне лікування може бути обґрунтованим, проте доступно мало даних, що свідчать про те, що повторний ТІА є клінічною проблемою (30). .

Для пацієнтів з ТІА 2 типу преднізон (PDN) вважається вибором лікування, хоча перспективних плацебо-контрольованих досліджень не існує. Деякі пацієнти з легким ТІА 2 та нормальним або мінімально підвищеним рівнем вільних Т4 та Т3 можуть не вимагати специфічного лікування та часто спонтанно вирішувати тиреоїдит. На відміну від того, що рекомендується при ТІА 1, відміна препарату не є вибором.

Анекдотичні та опубліковані дані показали, що пацієнти часто покращують терапію кортикостероїдами, хоча терапія ВМД продовжувалась. При ПДН від 40 до 60 мг/добу у більшості пацієнтів спостерігається швидке поліпшення функції щитовидної залози, часто протягом тижня (31). Терапію кортикостероїдами слід підтримувати на відносно високому рівні протягом 1-2 місяців, оскільки загострення НТ може відбуватися, якщо препарат швидко поповнювати. Нещодавнє рандомізоване контрольоване дослідження порівнювало кортикостероїди (PDN) з пероральним холецистографічним агентом (іопановою кислотою), який впливає на перетворення Т4 в Т3; у цьому спілкуванні PDN був більш ефективним (таблиця 6) (28,32) .

Тиреоїдектомія, як правило, призначена для пацієнтів з важким гіпертиреозом, який вважається небезпечним для життя і коли припинення ВМД не вважається клінічно можливим. Однак хірургічне втручання у пацієнтів з важким гіпертиреозом несе ризик аритмій та бурі щитовидної залози (37-40)

Іопанову кислоту успішно застосовували для контролю тиреотоксикозу до операції. Деякі звіти описують тиреоїдектомію під місцевою анестезією, яка, очевидно, має нижчий рівень інвазивності та, ймовірно, нижчу захворюваність (41-44). Подальші заходи та управління TIA представлені на рисунку 7.

AMD У ВАГІТНОСТІ ТА ЛАКТАЦІЇ

Лікування вагітних із важким гіпертиреозом призвело до гіпотиреозу плода та обструктивного зоба. Нещодавно Барталена переглянула повідомлення 64 немовлят, які зазнали ВМД в матці, виявлення зоба лише у 3% та перехідного гіпотиреозу у 17% дітей; у деяких дітей, які зазнали ВМД, виявлено легку розумову відсталість та порушення мови та мови в матці (45,46) .

Таким чином, ВМД можна розумно вводити вагітним жінкам, якщо вони мають рефрактерну та/або небезпечну для життя аритмію, а також стійкі до інших антиаритмічних засобів.

ЕКРАНІНГ ДТІА

Слід консультувати пацієнтів щодо симптомів гіпертиреозу та гіпотиреозу. Після виявлення DTIA пацієнтів слід направити до ендокринолога для оцінки.

Ось кілька порад щодо відстеження та обробки DTAI (50) .