Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою курсу безперервної медичної освіти, модуль інфекції, організованої в Сантьяго клінікою Алемана 1 та 2 грудня 2000 р.
Директор курсу: доктор Луїс Мігель Норієга.
Вступ
Я згадаю про протезування суглобових інфекцій та досвід, накопичений у моєму центрі за останні десять-дванадцять років. Ця ситуація стала серйозною проблемою через збільшення частоти імплантації цих пристроїв. З середини 70-х років спостерігається різке збільшення кількості протезів, імплантованих у Сполучених Штатах і, звичайно, в Чилі та інших частинах світу. У 1997 році, останньому році, щодо якого в нашій країні є хороші дані, ми оцінили 600 000 загальних імплантованих протезів тазостегнового та колінного суглобів. Це не враховує решту суглобів, таких як плечі, лікті, пальці, щиколотки тощо. Я звернуся до епідеміології, мікробіології та діагностики цих інфекцій, до того, як їх можна класифікувати, щоб запропонувати стратегії медичного та хірургічного лікування, а потім коротко розповім про медичні та хірургічні варіанти, доступні для лікування цієї складної проблеми.
Діагностика
Це не складно, коли в протезі є свищеві тракти. Однак не у всіх пацієнтів спостерігається дренуючий свищевий тракт, лише близько третини випадків у опублікованих серіях. Лихоманка не є поширеною, за винятком синдромів гострого септичного артриту, які дуже рідкісні в порівнянні з хронічним больовим синдромом, який важко відрізнити від асептичного розхитування протеза. Набряк дуже легко помітити при повній заміні коліна, але важче - при заміні стегна. Більшість пацієнтів мають певний ступінь болю та функціональну імпотенцію ураженого суглоба.
Що стосується передопераційних обстежень, які дозволяють відрізнити хронічне асептичне розпушення від інфекції, були випробувані різноманітні тести, такі як ВПГ, С-реактивний білок, аспірація суглобової рідини, рентгенограми, комбінації сцинтиграфії кісток і галію, сцинтиграфія з технецієм, ізотопне маркування лейкоцитів індієм, а нещодавно і радіоміченим ципрофлоксацином. Висновок полягає в тому, що жоден окремий або спільний тест не може категорично виключити інфекцію через низьку чутливість та специфічність. Таким чином, травматолог потрапляє в ситуацію потрапляння в палату, не знаючи зі 100% впевненістю, є інфекція чи ні.
Тоді хірурги покладаються на інтраопераційні тести, щоб сказати, чи слід перевіряти чи видаляти протез, чи втручатися в лікування інфекції. Пляма Грама, як відомо, погано в цьому відношенні: у багатьох дослідженнях його чутливість становила лише 10%. Вирощування, будучи дуже специфічним, як показали кілька серій, на жаль, не дає результатів під час операції або в павільйоні, але набагато пізніше. Крім того, на культури можуть впливати різні ситуації, такі як передопераційне застосування пероральних або внутрішньовенних антибіотиків, або місцеві антибіотики, які можуть призвести до помилково негативного результату. Все більше і більше спостерігається пацієнтів, у яких для запобігання інфікуванню використовується цемент, просочений антибіотиками, такими як тобраміцин або гентаміцин, і бувають випадки, коли через кілька років проводиться перегляд, оскільки цемент розламався і наявність гентаміцину в синовіальній рідині поблизу протеза було задокументовано. Це однозначно свідчить про те, що культури можуть також мати помилкові негативи з цієї причини.
Тому те, що хірурги-травматологи найчастіше використовували протягом історії, як показник наявності інфекції, крім макроскопічного огляду, є біопсія синовіальної тканини навколо протеза. По суті, те, що ви шукаєте, - це кількість поліморфно-ядерних клітин (ПМН) на поле найбільшого збільшення. На жаль, не існує стандартизованого визначення інфекції на рівні патологоанатомів. У 90-х роках з цього приводу було проведено кілька досліджень. Вони нараховуються різними способами, 5 PMN на поле, 10, 2 тощо. і, за визначенням, прогнозне значення коливається від 10 до 100%.
На жаль, це правда, що на сьогоднішній день не існує стандартизованого способу дізнатися, є інфекція чи ні, перед тим, як провести ревізію протеза.
Епідеміологія та мікробіологія
Дані нашого центру, зібрані на когорті з 24000 артропластів кульшового суглоба та 14000 артропластів колінного суглоба, розміщених між 1969 і 1991 роками, показують, що в обох випадках частота зараження найвища між шістьма місяцями та одним роком після імплантації та що падає до дуже низьких рівнів через один-два роки. Це свідчить про те, що з епідеміологічної точки зору найважливіший патогенний механізм починається при оперативній інфекції, ймовірно, внаслідок забруднення рани або гематогенного поширення в ранньому післяопераційному періоді.
Мікробіологія цих інфекцій мало чим відрізняється від згаданої при остеомієліті довгих кісток. Більшість інфекцій у нашій серії обумовлені Стрептокок коагулази (-), які в нашій установі стійкі до метициліну в 70-80%. У 23% випадків вони зумовлені S. aureus, з яких 10% до 15% стійкі до метициліну. Полімікробні інфекції становлять 12%, а грамнегативні палички дуже рідкісні; коли вони з’являються, це в ранньому післяопераційному періоді. Завжди буває 10% випадків через невідомого агента, оскільки пацієнтів приймають з іншого закладу, де не проводили посіви, або через те, що культури були негативними. Більшість із цих випадків пов’язані з анаеробами та стрептококами.
Дослідження в цій галузі показали, що основними факторами ризику є: імунодепресія, похилий вік, такі захворювання, як діабет, ревматоїдний артрит, ожиріння, неправильне харчування та інші. Деякі дані свідчать про те, що ризик анестезії, як розглядає Американське товариство анестезіологів, також є фактором ризику цих інфекцій у пацієнтів, які його переносять. S. aureus, які мали б підвищений ризик розвитку стафілококових інфекцій у ранньому післяопераційному періоді.
Лікування
Проаналізувавши, хто є пацієнтами з високим ризиком, а також яка мікробіологія та частота виникнення проблеми, ми зараз побачимо, як керують цими пацієнтами. Однією з характеристик цих випадків, до якої повинні звикнути інфекціологи, є те, що метою лікування є не викорінення інфекції. Метою є досягнення функціонального та безболісного суглоба, що може означати знищення інфекції, але не обов’язково.
Не існує рандомізованих порівняльних досліджень, які б порівнювали різні типи хірургічного лікування, і дуже мало таких, що порівнюють різні стратегії лікування. Антимікробні засоби, як і при остеомієліті, можна вводити системним шляхом, як всередину, так і внутрішньовенно, або місцево з розпірками або кульками, просоченими антибіотиками. Рішення про лікування фактично приймається на основі даних з багатьох серій різних установ, особистого досвіду лікуючих лікарів та хірургів та обставин кожного випадку.
Дін Сакаюма, дослідник Університету Міннесоти, спробував розробити систему рейтингу для вибору стратегій лікування. Визначте класи: перший - це випадок, коли протез перевіряється, і все, здається, свідчить про відсутність інфекції; однак через два-три дні культури показують наявність інфекції. Його називають позитивною інтраопераційною культурою. У цих випадках 90% вирішуються шляхом шість тижнів внутрішньовенного введення антибіотиків без необхідності видалення протеза. У більшості випадків ці інфекції спричинені SCN. Опублікований досвід стосується загальних ендопротезувань кульшового та колінного суглобів.
Наступний клас - це рання післяопераційна інфекція, яка відбувається протягом місяця після операції. Існує гостра гематогенна інфекція, яка не відрізняється від септичного артриту. Невідомо, чи походить воно з віддаленого джерела, такого як абсцеси зубів, інфекції сечового міхура, пневмонія чи інші, чи це рекудесценція інфекції, яка пролежала роками. У цих випадках робиться спроба врятувати протез, не знімаючи його. Я думаю, що розумне, що потрібно зробити, - це негайно зупинити зараження та спробувати врятувати протез з обробкою.
Інший клас - це хронічна інфекція, яка проявляється як синдром хронічного болю. Звичайним у цих випадках є заміна протезів, яка в нашій країні проводиться у два етапи; З іншого боку, в Європі, в Німеччині, точніше, це здійснюється в один етап.
Підводячи підсумок, терапевтичними варіантами є: виправлення з підтримкою протеза, з тривалою або довічною антимікробною терапією або без неї, а також видалення протеза або резективна ендопротезування з подальшою реімплантацією протеза, або в один, або в два етапи. Останній, який використовується для коліна, але не надто підходить для стегна, це артродез, який полягає у видаленні протеза, а потім залишенні суглоба нерухомим, щоб він міг переносити вагу.
В останній серії випадків з різних установ аналізується досвід обробки та обслуговування протеза. Рівень успіху варіюється від центру до центру, коливаючись від 80% до 30%. Висновок дослідження полягає в тому, що воно спробувало визначити популяцію пацієнтів, яка добре реагує на це лікування.
У нашому закладі показаннями до обробки з технічним обслуговуванням протеза є: добре закріплені протези, інфекції, що трапляються протягом місяця після встановлення, гостра інфекція, симптоматика якої триває не більше кількох тижнів і спричинена певними специфічними мікроорганізмами. Ми намагаємось триматися подалі від S. aureus, і робимо це, коли є зараження SCN. Коли протез неможливо зняти або він не вільний, тому очікується, що він не буде болючим, організм має низьку вірулентність, немає системної інфекції, немає одночасної бактеріємії, а пацієнт добре переносить ліки, застосовує супресивну антимікробну терапію. Однак якщо ви стежите за цими пацієнтами, придушення справді є рідкістю. Як правило, пацієнти стають непереносимими до одного або декількох антибіотиків, і їх потрібно змінювати.
Змінюючи тему, я згадаю про реімплантацію. Зрозуміло, що найкращі функціональні результати спостерігаються тоді, коли замість інфікованого можна повторно імплантувати новий протез. Різні серії відрізняються типом пацієнтів, хірургічною технікою та використовуваними антибіотиками, часом спостереження, визначенням терапевтичного успіху тощо. Я згадаю різні суперечки, що тривають. Перший, я вважаю дуже цікавим, полягає в тому, чи проводиться заміна протеза безпосередньо під час операції, або якщо це робиться у два етапи з інтервалом від шести тижнів до трьох місяців між видаленням інфікованого протеза. розміщення іншого. Протягом цього часу антибіотикотерапію проводять перорально або внутрішньовенно, принаймні протягом шести тижнів. Інші суперечки полягають у ролі антибіотиків, використанні намистин або цементу, просочених антибіотиками, тривалості пероральної або внутрішньовенної антибіотикотерапії і, нарешті, поведінці перед пацієнтом, який один раз був інфікований, повторно імплантується та повторно імплантується інфікувати.
Щодо часу реімплантації в поетапній процедурі, ми вивчили 38 наших випадків до S. aureus, включаючи 22 стегна та 16 колін, які лікувались у період з 1980 по 1991 рік. Спостереження було тривалим, оскільки ви пам’ятаєте, як важливо дуже довго спостерігати за випадками зараження кісток та суглобів. Невдачі в лікуванні були дуже рідкісними, лише один випадок рецидиву стафілококової інфекції серед 38 пацієнтів. Час до реімплантації був різним, оскільки хірург виконує це, коли це клінічно прийнятно. Для колінних протезів середній час становив 32 дні, а для протезів кульшових суглобів - близько шести-семи місяців. Це наші сучасні стандарти: в коліні реімплантація протеза проводиться через шість-вісім тижнів, а в стегні через шість тижнів-три місяці.
Що стосується цементів, просочених антибіотиками, та необхідності місцевої антибіотикотерапії просоченими намистинами або розпірними шарами, у двоступеневій реімплантації в нашому закладі ми проаналізували випадки загальних колінних протезів, заражених між 1980 і 1989 рр. Відсоток вільних від зараження становив близько 89 %, що дуже добре. Під час ретроспективного аналізу змінних факторів ризику відмови були оцінені такі змінні, як тривалість, тип внутрішньовенного антибіотика, використання місцевих антибіотиків між двома етапами реімплантації та фактори господаря. Єдиною суттєвою різницею було виявлено використання антибіотиків у цементі при реімплантації. Відсутність цього є фактором ризику. Ми регулярно застосовували тобраміцин та ванкоміцин.
Щодо системного використання антибіотиків, д-р Яо зазначив, що інфекціоністи не змогли дуже добре визначити тривалість антимікробної терапії, за винятком інфекцій сечовивідних шляхів. Це стосується як позалікарняної пневмонії, так і протезування суглобових інфекцій.
Загалом опубліковані серії говорять про стандартну тривалість у шість тижнів. Ми не уявляємо, наскільки доцільним може бути введення їх протягом коротшого часу, чи пероральний шлях кращий, ніж внутрішньовенний, або навпаки. Ми скористались можливістю дослідження, про яке я згадав, і серед 38 пацієнтів з S. aureus що я представляю, ми оцінюємо деякі з цих параметрів. Як я вже сказав, у цій серії був лише один провал. Середня тривалість лікування становила 29 днів. Я знаю, що ці дані не контролюються, не проспективні і не рандомізовані, але, на мій погляд, вони залишають двері відкритими для оцінки коротшого лікування антибіотиками як доповнення до хорошого висновку з видаленням протезів.
Проблема заміненого протеза, який знову заражається, в найкращих випадках становитиме від 10 до 15%. Ми проаналізували 34 загальні ендопротезування кульшового суглоба, проліковані вдруге, в період з 1976 по 1992 рік. З них 16 пройшли резективну ендопротезування, а три були реінфіковані. Були зроблені спроби зняти протез і підтримати протез, або аспірувати та видалити, але реакція була слабкою. В одинадцяти випадках було здійснено спробу реімплантації, а вісім були реінфіковані. Врешті-решт лише третина пацієнтів досягла функціонального протезу. Це говорить про те, що найкраща можливість зберегти протези цих пацієнтів - це вперше. З цієї причини для пацієнта слід зробити якомога більше з першого разу.
Нашими сучасними стандартами є: віддайте перевагу двоступеневій заміні з антимікробною терапією від чотирьох до шести тижнів внутрішньовенно та очікуванням до шести тижнів для ендопротезування колінного суглоба та трьох місяців для ендопротезування кульшових суглобів, а також використовуйте цемент, просочений ванкоміцином і, нарешті, з гентаміцином.
Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою курсу безперервної медичної освіти, модуль інфекції, організованої в Сантьяго клінікою Алемана 1 та 2 грудня 2000 р.
Директор курсу: доктор Луїс Мігель Норієга.