, Доктор медичних наук, університет Рочестерської школи медицини та стоматології

педіатр

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Інтерфейс користувача може порушити роботу нирок, сечового міхура або обох. Інфекції уретри, що передаються статевим шляхом (наприклад, гонококовий або хламідійний уретрит), хоча і впливають на сечовивідні шляхи, зазвичай не називаються ІМП.

Механізмами, що підтримують нормальну стерильність сечовивідних шляхів, є кислотність та вільний потік сечі, нормальний механізм сечовипускання, однакові міхурово-сечовідний та уретральний сфінктери, слизові та імунні бар’єри. Зміна будь-якого з цих механізмів схильна до інтерфейсу користувача.

Етіологія

До 6 років у сечової інфекції було 3 - 7% дівчат та 1 - 2% хлопців. Віковий пік UI - бімодальний, один пік у період лактації, а другий - від 2 до 4 років (під час навчання для багатьох дітей в туалеті). Співвідношення дівчат до хлопчиків коливається від 1: 1 до 1: 4 у перші 2 місяці життя (оцінки різняться, ймовірно, через різну частку необрізаних чоловіків у досліджуваних групах та виключення немовлят з порушеннями сечовипускання, які, тепер вони частіше внутрішньоутробно діагностуються за допомогою пренатального УЗД). Співвідношення дівчат: хлопців швидко збільшується з віком, досягаючи приблизно 2: 1 між 2 місяцями та 1 роком, 4: 1 протягом другого року та> 5: 1 через 4 роки. У дівчаток інфекції, як правило, зростають і часто викликають менше бактеріємії. Помітна жіноча перевага після грудного вигодовування пояснюється як коротшою уретрою у жінок, так і обрізанням у чоловіків.

Інші схильні фактори у дітей молодшого віку включати

Вади розвитку та закупорка сечовивідних шляхів

Постійні сечові катетери

У хлопчиків відсутність обрізання

Іншими сприятливими факторами у дітей молодшого віку є запор та хвороба Гіршпрунга.

Схильні фактори у дітей старшого віку включати

У жінок статевий акт

Аномалії сечовивідних шляхів у дітей

У дітей інфекції сечовивідних шляхів є маркером потенційних аномалій сечовивідних шляхів (наприклад, обструкція, нейрогенний сечовий міхур, дублювання сечоводу); ці аномалії, особливо ймовірно, можуть викликати рецидивуючу інфекцію, якщо присутній міхурово-сечовідний рефлюкс (VUR). Приблизно від 20% до 30% немовлят та дітей у віці від 12 до 36 місяців, що страждають на інтерфейс, розвивають VUR. Чим молодша дитина в першому інтерфейсі, тим вище ймовірність VUR. VUR класифікується за ступенем (див. Ступінь міхурово-сечовідного рефлюксу *).

Повторний інтерфейс користувача чітко асоціюється з VUR, особливо вищих ступенів. Ця асоціація, ймовірно, зумовлена ​​двома факторами: що VUR схильний до зараження, і що повторні інфекції можуть погіршити VUR. Відносний внесок кожного фактора у дітей з рецидивуючим інтерфейсом невідомий. Діти з більш важким рефлюксом можуть мати більш високий ризик розвитку гіпертонії та ниркової недостатності (спричинені повторними інфекціями та хронічним пієлонефритом), хоча дані не є остаточними (див. Інфекція сечовивідних шляхів у дітей: Везикоуретеральний рефлюкс).

Ступінь міхурово-сечовідного рефлюксу *

Включає лише сечоводи, але не ниркову миску.

Рефлюкс досягає ниркової миски, але розширення чашечок не відбувається.

Розширення сечоводу та ниркової миски, з незначним або зовсім відсутністю чашечок.

Збільшується розширення і стирається гострий кут кульки чашечок.

Грубе розширення сечоводу, миски та чашечок.

Часта відсутність папілярних відбитків.

* Визначено Міжнародним комітетом з вивчення рефлюксу.

Мікроорганізми

Багато мікроорганізмів викликають інфекцію сечовивідних шляхів з анатомічними відхиленнями.

У відносно нормальних сечовивідних шляхах найпоширенішими збудниками є

Штами Кишкова паличка зі специфічними факторами адгезії для перехідного епітелію сечового міхура та сечоводів

Кишкова паличка спричиняє> 80-90% ІМП у всіх педіатричних вікових групах.

Іншими причинами є інші грамнегативні ентеробактерії, особливо Клебсієла,Proteus mirabilis Y Синьогнійна паличка. Ентерококи (стрептококи групи D) та коагулазонегативні стафілококи (наприклад,., Staphylococcus saprophyticus) є найбільш зачіпаними грампозитивними мікроорганізмами.

Гриби та мікобактерії є дуже рідкісними причинами і впливають на імунодепресивних господарів.

Аденовіруси рідко викликають ІМП, а коли вони виникають, це розлад переважно геморагічний цистит, особливо у пацієнтів із ослабленим імунітетом.

Ознаки та симптоми

В новонароджений, ознаки та симптоми інфекції сечовивідних шляхів неспецифічні і включають погані харчові звички, діарею, затримку росту, блювоту, легку жовтяницю (як правило, від підвищеного прямого білірубіну), млявість, лихоманку та переохолодження. Може виникнути сепсис новонароджених.

Крім того, немовлята та діти При ІМП вони можуть мати мало ознак локалізації, таких як лихоманка, симптоми травлення (наприклад, блювота, діарея, біль у животі) або неприємно пахне сеча. Приблизно у 4-10% фебрильних дітей без ознак локалізації розвивається інтерфейс.

В діти > 2 роки, може спостерігатися найбільш класична картина циститу або пієлонефриту. Симптомами циститу є дизурія, частота, гематурія, затримка сечі, надлобковий біль, позиви до сечовипускання, свербіж, нетримання сечі, смердюча сеча та енурез. Симптомами пієлонефриту є висока температура, озноб та хворобливість хребта.

Фізичні дані, що свідчать про пов’язані з цим патології сечовивідних шляхів, - це маси черевної порожнини, збільшення нирок, аномальне отвір уретри та ознаки вад розвитку нижніх відділів хребців. Зниження сили потоку сечі може бути єдиним свідченням нейрогенного сечового міхура або обструкції.

Діагностика

Аналіз сечі та посів сечі

Часто візуалізація сечовивідних шляхів

(Див. Також практичні вказівки Американської академії педіатрії для діагностики та лікування початкових ІМП у фебрильних немовлят та дітей 2-24 місяців 2011-2016 рр.).

Аналізи сечі

Надійний діагноз ІМП вимагає наявності піурії в аналізі сечі та позитивного бактеріального посіву сечі правильно зібраної сечі перед введенням антибіотика. Діагноз ймовірної інфекції сечовивідних шляхів може бути поставлений за наявністю піурії при аналізі сечі, поки результати культури ще очікуються. Більшість клініцистів збирають сечу шляхом трансуретральної катетеризації у немовлят та дітей молодшого віку та резервують надлобкову пункцію сечового міхура для чоловіків із середнім та важким фімозом. Обидві процедури вимагають технічних навичок, але катетеризація менш інвазивна, дещо безпечніша і має чутливість 95% та специфічність 99% порівняно з надлобковим всмоктуванням. Зразки, зібрані у колекторів, не є надійними і не повинні використовуватися для діагностики.

Результати посів сечі вони інтерпретуються на основі підрахунку колоній. Якщо зразок сечі отримують катетеризацією або надлобковою аспірацією, значення ≥ 5 × 104 колоній/мл зазвичай визначає UI. Вибіркові зразки середнього потоку є значущими, коли кількість колоній окремих збудників (тобто не загальна кількість змішаної флори) становить ≥ 105 колоній/мл. Однак у симптоматичних дітей іноді може бути UI, незважаючи на менший рівень колоній у посівах сечі. Сечу слід тестувати та культивувати якомога швидше або зберігати при 4 ° C, якщо очікується затримка> 10 хв. Іноді ІМ може виникати, незважаючи на кількість колоній, нижчу за встановлену в керівних принципах, можливо, через попередню антибіотикотерапію, сильно розбавлену сечу (щільність 1,003) або перешкоджання відтоку сечі інфекцією, що виявляється при макроскопії. Стерильні культури зазвичай виключають ІМП, якщо дитина не отримує антибіотики або сеча не забруднена антибактеріальними препаратами, що використовуються для очищення шкіри.

мікроскопічне дослідження сечі дуже корисний, але не остаточний. Чутливість піурії (> 3 лейкоцити/поле високої роздільної здатності у центрифугованих гранулах сечі) становить близько 96% для UI, а специфічність - 91%. Підвищення порогу піурії до> 10 лейкоцитів/поле високої потужності в осаді сечі знижує чутливість до 81%, але є більш конкретним (97%). Кількість білих кров’яних тілець (проводиться за допомогою гемоцитометра)> 10/мкл у сечі не прядеться він має вищу чутливість (90%), але багато лабораторій не використовують цей тест. Присутність бактерій в аналізі свіжої центрифугованої або нецентрифугованої сечі має приблизну чутливість від 80 до 90%, але зі специфічністю лише 66%; Фарбування сечі по Граму для виявлення присутності бактерій має чутливість приблизно 80% і специфічність 80%.

Зазвичай їх проводять тести тест-смужок в сечі для спільного виявлення грамнегативних бактерій (нітритна проба) або білих кров’яних тілець (лейкоцитарний естераза); Якщо обидва тести позитивні, діагностична чутливість до інтерфейсу становить близько 93-97%, а специфічність коливається в межах 72-93%. Чутливість нижча для кожного окремого тесту, особливо для тесту на нітрит (приблизно 50% чутливість), оскільки бактеріальний метаболізм може зайняти кілька годин, щоб утворити нітрити, а часте сечовипускання у дітей може перешкодити виявленню нітриту. Специфічність нітритного тесту досить висока (близько 98%); позитивний результат на щойно виданій пробі сечі дуже передбачає UI. Чутливість тесту на лейкоцитарну естеразу становить 83 - 96%, а специфічність - 78 - 90%.

Може бути важко відрізнити високий інтерфейс від низького. Висока температура, болючість задньохребцевого кута та груба піурія з гіпсом свідчать про пієлонефрит; підвищений С-реактивний білок також, як правило, асоціюється з пієлонефритом. Однак у багатьох дітей без цих ознак та симптомів високий рівень інтерфейсу. У більшості клінічних ситуацій тести на відмінність високої інфекції від низькоінфікованої не показані, оскільки лікування не модифіковане.

Аналіз крові

Повний аналіз крові та тести на запалення (наприклад, осідання еритроцитів, С-реактивний білок) можуть допомогти діагностувати інфекцію у дітей з прикордонними сечовими виявленнями. Деякі фахівці визначають азот сечовини у сироватці крові та креатинін у першому інтерфейсі. Посів крові доречний у немовлят з ІМ та у дітей> 1-2 років з токсичним виглядом.

Візуалізація сечовивідних шляхів

В даний час багато основних ниркових або урологічних аномалій діагностуються внутрішньоутробно за допомогою рутинного пренатального УЗД, але нормальний результат не повністю виключає можливість анатомічних відхилень. Тому УЗД нирок та сечового міхура зазвичай показане дітям.

Прогноз

Діти, які отримують належне лікування, рідко прогресують до ниркової недостатності, якщо у них немає порушень сечовивідних шляхів, які неможливо виправити. Однак вважається (але не доведено), що повторне зараження, особливо за наявності VUR, спричиняє утворення рубців на нирках, що може призвести до гіпертонії та кінцевої стадії ниркової хвороби. У дітей із високоякісною ВУР виявлена ​​довготривала швидкість загоєння у 4-6 разів вища, ніж у дітей із низькоякісною ВУР та у 8-10 разів вища, ніж у дітей без ВУР.

Лікування

При важкому перебігу ВУР, іноді антибіотикопрофілактика та хірургічне відновлення

Метою лікування інфекції сечовивідних шляхів є викорінення гострої інфекції, запобігання уросепсису та збереження функції ниркової паренхіми. Передбачуване лікування антибіотиками розпочинають у всіх дітей з токсичним виглядом та у нетоксичних дітей із ймовірною ІМП (позитивний тест на лейкоцити або нітрит-естеразу або мікроскопія, що виявляє піурію). Інші можуть почекати результатів посіву сечі, які важливі як для підтвердження діагнозу інфекції сечовивідних шляхів, так і для знання результатів чутливості до антимікробних препаратів.

У немовлят віком від 2 місяців до 2 років із токсичністю, дегідратацією або нездатністю утримувати пероральний прийом показані парентеральні антибіотики, як правило, цефалоспорин третього покоління (наприклад, цефтріаксон 75 мг/кг внутрішньовенно/в/м кожні 24 год, цефотаксим 50 мг/кг в/в кожні 6 або 8 год). Цефалоспорин першого покоління (наприклад, цефазолін) можна вводити, якщо загальновідомі місцеві патогени є чутливими. Аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин), хоча і потенційно нефротоксичні, можуть бути корисними у складних ІМП (наприклад, аномалії сечовивідних шляхів, постійні катетери, періодичні ІМП) для лікування можливо стійких грамнегативних паличок, наприклад. напр., Псевдомонада.

Якщо посіви крові є негативними, а клінічна відповідь хороша, може бути вказаний відповідний пероральний антибіотик (наприклад, цефіксим, цефалексин, триметоприм/сульфаметоксазол [TMP/SMX], амоксицилін/клавуланова кислота або у деяких дітей, таких як> 1 рік зі складним інтерфейсом, спричиненим Кишкова паличка, P. aeruginosa, або інші стійкі до різних ліків грамнегативні бактерії, фторхінолон), відібрані на основі антибіограми для проходження курсу від 7 до 14 днів. Погана клінічна реакція передбачає стійкість організму або обструктивне ураження і вимагає термінового обстеження за допомогою УЗД та повторного посіву сечі.

У немовлят та дітей без зневоднення або токсичного вигляду, які можуть утримати їх прийом, початкове лікування може складатися з пероральних антибіотиків. Препаратом вибору є ТМП/СМХ у дозах від 5 до 6 мг/кг (із компонента ТМП) 2 рази на день. Альтернативами є цефалоспорини, такі як цефіксим 8 мг/кг один раз на день, цефалексин 25 мг/кг 4 рази на день або амоксицилін/клавуланат 15 мг/кг/доза 3 рази на день. Лікування модифікується на основі результатів посівів та антибіограми. Лікування, як правило, продовжують протягом 7-14 днів. Посів сечі повторюють через 2-3 дні після початку лікування, лише якщо немає клінічних доказів ефективності.

Рефлюкс міхурово-сечовідний

Однак для дітей із IV або V ступенями VUR часто рекомендується відкритий ремонт або ендоскопічне введення полімерних наповнювачів, часто з антибіотикопролілаксисом, доки ремонт не завершиться. Для дітей з нижчими класами VUR необхідні додаткові дослідження. Оскільки ускладнення нирок, ймовірно, рідкісні лише після одного або двох ІМП, до подальших досліджень прийнятною стратегією може бути уважне спостереження за дітьми після ІМП, лікування їх у міру їх виникнення, а потім перегляд підходу.

Найбільш часто використовуваними препаратами для профілактики є нітрофурантоїн 2 мг/кг перорально один раз на день або TMP/SMX 3 мг/кг перорально (з компонента ТМП) один раз на день (2), які зазвичай вводять перед сном.

Рекомендації щодо лікування

1. Дослідники дослідження RIVUR: Протимікробна профілактика для дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом. NEJM 370: 2367-2376, 2014.

2. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Антибіотикорезистентність та рецидив інфекцій сечовивідних шляхів. Педіатрія 137 (4): e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490.

Ключові поняття

ІМП у дітей часто асоціюються з патологіями сечовивідних шляхів, такими як обструкція, нейрогенний сечовий міхур та дублювання сечоводу.

Віковий пік користувальницького інтерфейсу - бімодальний, один пік у грудному віці, а другий - від 2 до 4 років, як правило, під час навчання для туалету для багатьох дітей.

Кишкова паличка викликає більшість інфекцій сечовивідних шляхів у всіх дитячих вікових групах; решта причин - це, як правило, грамнегативні ентеробактерії (наприклад,., Клебсієла,P. mirabilis,P. aeruginosa); До грампозитивних організмів, які часто беруть участь, є стрептококи групи D та коагулаза-негативні стафілококи (наприклад,., S. saprophyticus).

У новонароджених та дітей віком 2 років зазвичай спостерігаються симптоми та ознаки циститу або пієлонефриту.

Передбачуване лікування антибіотиками розпочинають у всіх дітей з токсичним виглядом та у нетоксичних дітей із свідченнями позитивної лейкоцитарної естерази або нітриту або мікроскопією, що виявляє піурію.

Дітям з міхурово-сечовідним рефлюксом високого ступеня (VUR) показана антибіотикопрофілактика до проведення хірургічної корекції; при нижчих ступенях VUR користь профілактичних антибіотиків незрозуміла, і ретельний моніторинг повторних ІМП може бути прийнятною стратегією управління для вибраних дітей.

Більше інформації

2011 практичні вказівки щодо діагностики та лікування первинного ІМП у фебрильних немовлят та дітей від 2 до 24 місяців від Американської академії педіатрії

Підтверджено практичні рекомендації 2016 року щодо діагностики та лікування первинного ІМП у фебрильних немовлят та дітей від 2 до 24 місяців від Американської академії педіатрії