Служба дитячої хірургії, Стара цивільна лікарня Гвадалахари "Фрай Антоніо Алькальде", відділення репродуктивних клінік

іноземні

Зростання людини та розвиток дитини, CUCS, Університет Гвадалахари.

* Автор-кореспондент: Яновський Рейес Гільєрмо
Служба дитячої хірургії, Стара цивільна лікарня Гвадалахари
"Fray Antonio Alcalde", відділ репродуктивних клінік
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]

Анотація

Ключові слова

аспірація, сторонні тіла, дихальні шляхи, педіатрія

Визначення патології

Чужорідне тіло походить від латинського "ekstajno" і визначається як щось чуже природі чогось ([2). Наявність сторонніх тіл, які аспіруються в гортань, трахею та бронхи або потрапляють у стравохід. Це потенційно смертельна подія ([1])

Наявність чужорідних тіл становить нещасний випадок, який зазвичай виявляється раптовою подією у раніше здорової дитини з проявом важких дихальних труднощів, які можуть призвести навіть до смерті. ([3])

Ця початкова подія може бути непоміченою для батьків і мати безсимптомний латентний час, який згодом ускладнюється ураженнями, що збільшують захворюваність та смертність [3])

Поширеність

Аспірація або потрапляння в організм сторонніх тіл є дуже поширеною причиною захворюваності та смертності у дітей, особливо у дітей віком до 2 років. Протягом 2000 року це стало причиною 160 смертей та понад 17 000 відвідувань невідкладної допомоги для дітей до 14 років у Сполучених Штатах. Смерть від асфіксії внаслідок аспірації стороннього тіла є четвертою за частотою причиною випадкової смерті в США. Хоча будь-хто у будь-якому віці ризикує випадково вдихнути або проковтнути сторонні тіла, діти у віці від 12 місяців до п’яти років є групою вищого ризику. Приблизно 80% епізодів трапляється у дітей віком до 3 років, з піком захворюваності між першими 2 роками життя [1]

До 20 століття аспірація сторонніх тіл мала рівень смертності 24%, однак із розвитком методів бронхоскопії смертність різко зменшилась [1]

Етіологія та фактори ризику

Аспіровані матеріали класифікуються як органічні та неорганічні. Перші - найпоширеніші, такі як арахіс, квасоля, кукурудза, волоські горіхи та фісташки. З неорганічних - різні металеві та пластмасові предмети [3])

Відомо, що населення, якому найбільше загрожує випадкове вдихання або поглинання сторонніх тіл, - це діти віком від 2 до 5 років, оскільки в цьому віці вони, як правило, завзято досліджують світ. Незрілість зубних рядів і відсутність молярів ускладнюють правильне пережовування певної їжі, що пов’язано з поки що невідповідною координацією нервово-м’язової системи, яка втручається в процес ковтання та захисту дихальних шляхів. Хоча це стосується обох статей, чоловіча стать більше страждає у співвідношенні 2: 1, ймовірно, через загальну підвищену фізичну активність, яка їх оточує та інстинктивно вводить предмети в рот [2].)

Більшість чужорідних тіл у дітей розташовані в бронхах, сторонні тіла в гортані та трахеї - рідше. Однак, якщо мова йде про великі предмети з гострими або неправильними краями, вони частіше розміщуються в гортані. Це особливо часто спостерігається у дітей віком до 1 року. У порівнянні з бронхіальними чужорідними тілами, ларинготрахеальні тіла пов’язані з вищою захворюваністю та смертністю [1].)

Клінічна картина

Подання клінічної картини чужорідних тіл у дихальних шляхах залежить від того, чи було свідком події, віку дитини, типу об’єкта аспірації, часу, що минув з моменту події, та місцезнаходження стороннього тіла. Подання та діагностика протягом перших 24 годин після аспірації відбувається приблизно в 50–75% випадків [2].

Діти з важким дихальним дистрессом, ціанозом, зміненим психічним статусом мають справжню невідкладну медичну допомогу, яка вимагає раннього виявлення, підтримки життя та видалення стороннього тіла за допомогою жорсткої бронхоскопії [1].)

Класична тріада хрипів, кашлю та зменшення дихання не є загальноприйнятою [1])

Клінічна картина аспірації стороннього тіла має три клінічні стадії, які можуть варіюватися за часом та тяжкістю. Після первинної події аспірації стороннього тіла пацієнт відчуває задуху, пароксизми кашлю, нездатність говорити, нудоту та потенційно повну обструкцію дихальних шляхів [1, 2].)

Після втомлення захисних рефлексів і потрапляння стороннього тіла у пацієнта спостерігається тимчасове поліпшення, яке часто призводить до пізнього або помилкового діагнозу (через «вирішення» симптомів). Це відповідає безсимптомному або тихому періоду. На третій стадії з’являються симптоми потенційних ускладнень, які можуть проявлятися від декількох хвилин до місяців після епізоду. Сюди входять кашель, лихоманка, кровохаркання, пневмонія, абсцеси, ателектаз, гемоторакс, пневмоторакс, перфорація, медіастиніт, бронхоскутальний свищ і навіть смерть [1,2].

Діагностичні критерії

Ключовим аспектом діагностики стороннього тіла в аеродигенному тракті є повний та детальний анамнез. Задуха, свідком якої є інша людина (зазвичай батьки або інший дорослий), що визначається як раптовий початок кашлю та/або задишки та/або ціанозу у раніше здорової дитини, має чутливість 76-92% для діагностики стороннього тіла в дихальних шляхах ніколи не слід недооцінювати, навіть за відсутності респіраторних симптомів [1, 2].)

Неглобулярні сторонні тіла гортані, частково закупорюють дихальні шляхи, з дисфонією, бітональним кашлем, двофазним стридором та іноді болем.

Діагностика із запізненням проводиться у пацієнтів, які мають симптоми через кілька днів або тижнів після аспірації, зазвичай із неспецифічними симптомами інфекції, дистальними від стороннього тіла. Зазвичай вони мають лихоманку та симптоми пневмонії, за відсутності анамнезу аспірації, тому чужорідне тіло не підозрюється. Ці пацієнти покращуються при застосуванні антибіотикотерапії, однак інфільтрати на рентгенограмі грудної клітки не розсмоктуються, і рецидив пневмонії є частим явищем.

Іншими факторами, що сприяють пізньому діагностуванню, є неправильне тлумачення симптомів як доказів, що підтверджують діагностику пневмонії de novo, астми, загострення астми або бронхіоліту.

Клінічний діагноз

а) Існує три сугестивні ознаки стороннього тіла трахеї:

1) "Звуковий ляпас" виявляється при уважному слуханні пацієнта, коли він вдихає або кашляє з відкритим ротом, чуючи удар стороннього тіла об стінки трахеї.

2) "відчутний удар" еквівалентний тактильному хвилюванню серцевих шумів, при якому, поклавши палець на дихальну трубу, відчувається удар стороннього тіла, коли воно рухається всередині нього.

3) "Астматоїдне хрипіння" - це хрип, який чути безпосередньо або зі стетоскопом на рівні трахеї і майже не виявляється в грудній клітці.

b) Якщо виявлено стридор, він може бути двофазним, якщо стороннє тіло знаходиться в позагрудному відділі трахеї, або видиху, якщо воно знаходиться у внутрішньогрудному відділі трахеї.

в) Дисфонія не така часта, як у розташуванні гортані, і тяжкість дихальних розладів залежить від розміру стороннього тіла та його здатності відповідати анатомії трахеї.

г) Обструкція дихальних шляхів може бути цілковитою, а екстрена трахеостомія може бути абсолютно марною. Таким чином, великі круглі або сферичні об'єкти можуть бути потенційно летальними.

е) Бронхіальні сторонні тіла проявляються кашлем, стридором та/або хрипами при закінченні, зменшенням надходження повітря до ураженої легені та дихальним розладом, що відрізняється за ступенем тяжкості. Чужорідне тіло часто має властивість мігрувати або рухатися, тому пацієнта потрібно неодноразово вислуховувати.

f) Сторонні тіла, що знаходяться в стравоході, можуть проявлятися різними симптомами: нудотою, гіперсалівацією, блювотою, гематемезом, болями в животі, непереносимістю перорального шляху та одинофагією. Іноді стороннє тіло в стравоході може спричинити зовнішнє стиснення трахеї та викликати респіраторні симптоми, які можна трактувати як чужорідне тіло в дихальних шляхах.

Діагностика зображень

Рутинним дослідженням є ПА або АП та бічна рентгенографія грудної клітки. Якщо є підозра на чужорідне тіло в гіпофаринксі, гортані або трахеї, корисні ПА або АР та бічні огляди шиї. Часто потрібні проекції на вдих, примусовий видих, на латеральний пролежень або включаючи живіт. Флюороскопічні дослідження можуть бути корисними для динамічної оцінки дихальних шляхів [3, 6], але радіація значно вища.

Відомо, що практично будь-який об'єкт може бути видимим незалежно від його радіопрозорості або радіопрозорості, якщо він оточений повітрям. Контраст між предметом та навколишньою тканиною визначає його видимість. Такі матеріали, як скло або алюміній, мають щільність, подібну до кісткової. Щільність і товщина однаково впливають на видимість; тонку алюмінієву фольгу можна легше виявити збоку, ніж спереду.

Діагноз стороннього тіла не повинен базуватися лише на рентгенологічних критеріях, за винятком очевидно рентгеноконтрастних матеріалів. Чутливість і специфічність рентгенівських променів при діагностиці сторонніх тіл різниться в літературі. Нормальний рентген грудної клітки не виключає діагностики аспірації стороннього тіла. У ретроспективній серії з 1068 випадків дітей із аспіраційними чужорідними тілами рентгенограми в межах норми були виявлені майже в 2/3 випадків.

Сторонні тіла викликають певні реакції в навколишній тканині, що дає змогу зробити висновок про їх присутність, навіть якщо її не видно. Коли чужорідне тіло розміщується у вихідному бронху, стороннє тіло діє як перепускний клапан, дозволяючи повітрю надходити вдиху, коли бронхи розширюються, але не залишати його у фазі видиху, коли вони стискаються. Цей експіраторний колапс призводить до захоплення повітря.

Рентгенограми будуть нормальними на вдиху, але по закінченні буде спостерігатися гіперінфляція на ураженій стороні з контралатеральним відхиленням середостіння (знак Гольцкнехта). Коли обструкція важка або якщо пацієнт обстежується через кілька тижнів після аспірації, вхід і вихід повітря будуть обмежені, спостерігаючи зруйновану або ателектатичну легеню.

Ускладнення та початковий прогноз

Ускладнення пов’язані з природою чужорідного тіла та затримкою його діагностики та видалення, можуть варіювати від бронхіального стенозу, повторних інфекцій, руйнування легеневої тканини, абсцесу легені, бронхоектазів, бронхолегеневої нориці, ускладнень, вторинних після гіпоксії, таких як пошкодження головного мозку ., судоми та смерть [2].)

Коли є повна обструкція дихальних шляхів (неможливість говорити чи кашляти), слід робити компресії грудної клітки та удари в спину, якщо це немовля, та маневр Хеймліха у літніх пацієнтів. З іншого боку, ці маневри не слід виконувати, коли дитина може говорити або кашляти, оскільки це може перейти від часткової перешкоди до повної перешкоди.

Попереджувальні знаки, такі, що вказують на тяжкість захворювання

Сильна задишка, яка може призвести до смерті, дисфонії, нездатності говорити або кашляти, нудоти, гіперсалівації, блювоти, гематемезису, болю в животі, непереносимості перорального шляху та одинофагії.

Коли проводиться рання діагностика стороннього тіла дихальних шляхів, зазвичай дихальних шляхів та легеневої паренхіми мало наноситься незначна шкода. Чим довше утримується чужорідне тіло, тим більша ймовірність ускладнень (ателектаз, післяобструктивна пневмонія, медіастиніт, бронхоскутальний свищ і навіть смерть). Сторонній організм, що викликає рецидивуючу або хронічну дистальну інфекцію, може призвести до утворення бронхоектазів. Це ускладнення необхідно лікувати після видалення стороннього тіла. Культури, отримані під час бронхоскопії, вказують, який антибіотик є найкращим для лікування заражених ділянок бронхоектазів.

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз слід проводити з такими інфекційними захворюваннями, як пневмонія, астма, загострення астми, бронхіоліт [1])

Параклінічні іспити

Не рекомендується приймати препарати крові неповнолітньому з підозрою на аспірацію стороннього тіла в дихальні шляхи. Інші дослідження, такі як комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія, рідко сприяють діагностиці, вимагають співпраці пацієнтів (чого важко досягти у маленьких дітей) та затримують діагностику та лікування [1].

План управління

Визначте діагностичну достовірність, виключіть наявність ускладнень, встановіть тяжкість стану та розгляньте різні терапевтичні альтернативи.

Ці три аспекти слід завжди враховувати

• Позитивна історія хвороби при аспірації/прийомі стороннього тіла

• Позитивний або дуже підозрілий фізичний огляд

Вибір лікування - це оперативна ендоскопічна екстракція, що забезпечує найкращі умови безпеки для пацієнта. Якщо у пацієнта немає повної обструкції дихальних шляхів, хірургічне втручання може бути відкладено до тих пір, поки рішення про доставлення пацієнта до операційної не буде ретельно обговорено з необхідним персоналом. Хірургічні інструменти слід переглянути заздалегідь і вони повинні бути в одній операційній [1, 2, 3].)

Трахеобронхіальне дерево слід досліджувати у всіх випадках, коли є підозра на аспірацію стороннього тіла. Захворюваність та смертність зростає, якщо бронхоскопічна оцінка відкладається [1, 2, 3].)

Для відведення пацієнта на операцію враховуються два з трьох аспектів: (принаймні два повинні бути позитивними)

• Позитивна історія хвороби при аспірації/прийомі стороннього тіла

• Позитивний або дуже підозрілий фізичний огляд

Якщо є два позитивні критерії з трьох, пацієнта слід доставити на жорстку бронхоскопію, яка є діагностичним та терапевтичним засобом вибору.За даними Американського грудного товариства Б. За більшості обставин видалення сторонніх тіл та аномальних тканин за допомогою жорсткого бронхоскопа »[1, 2, 3])

Жорстка бронхоскопія дозволяє здійснювати контроль дихальних шляхів, адекватну візуалізацію, маніпуляцію об’єктом за допомогою різноманітних щипців та управління слизовою кровотечею [1, 2, 3]) У рідкісних випадках іноді призначають торакотомію, коли сторонні тіла ідентифікуються, але їх неможливо видалити або екстрагується за допомогою жорсткої бронхоскопії [1, 2, 3].

Видалення сторонніх тіл повинен виконувати досвідчений оператор. Відшарування сторонніх тіл або їх фрагментів до вихідного бронха або контралатеральної легені є летальним ускладненням, якщо спочатку уражений бронх залишається перешкодженим запаленням або залишковим чужорідним тілом [1, 2, 3].

Після видалення стороннього тіла слід оцінити трахеобронхіальне дерево на наявність іншої чужорідної шкіри або залишкових фрагментів. Якщо чужорідне тіло утримувалося досить довго, щоб викликати інфекцію, через бронхоскоп слід взяти грамову пробу та посів для керівництва лікуванням антибіотиками. Якщо клінічні та рентгенологічні симптоми зберігаються після видалення стороннього тіла та лікування інфекції, бронхоскопію слід повторити у пошуках залишкових уламків або іншого спочатку неідентифікованого стороннього тіла [1, 2, 3].

Складність та сайт догляду

Пацієнт із зображенням чужорідних тіл у верхніх відділах аеродистального тракту, який потрапив до служби екстреної допомоги, оцінюється за сортуванням (метод екстреної медицини та медицини катастроф для відбору та класифікації пацієнтів на основі пріоритетів допомоги, що надає можливість виживання, згідно з терапевтичних потреб та наявних ресурсів, тому намагається уникати затягування догляду за пацієнтом, що погіршило б його прогноз через затримку надання допомоги.), звідки їх направляють на оцінку та екстрене лікування педіатрією або оториноларингологією залежно від тяжкості захворювання стан, управління може продовжуватися в нашому закладі або в іншому, якщо вони мають технічну та медичну підтримку [1, 3].

Специфічний захист

Не дозволяйте поводження з дрібними предметами або насінням дітям до п’яти років, уникайте раптових закликів до уваги, особливо коли предмети підносять до рота, оскільки це сприяє порушенню координації дихання з плачем та глибоким натхненням від стороннього тіла. Уникайте поводження з повітряними кульками, навіть у старших дітей [3].

Навчання батьків важливо уникати предметів та продуктів, що становлять більший ризик. Дизайн іграшок та інших виробів для дітей, а також їх законодавство, конституція становлять додатковий крок у запобіганні цим нещасним випадкам [3].