Стаття медичного експерта

Інсулін - найпоширеніша ендокринна пухлина підшлункової залози. Це становить 70-75% гормонально активних пухлин цього органу. Інсулінома одиночна і множинна, в 1 - 5% випадків пухлина є частиною багатьох ендокринних аденоматозів. Це може статися у будь-якому віці, але частіше у осіб у віці 40-60 років, з однаковою частотою у чоловіків та жінок. Переважно доброякісні пухлини (приблизно 90% випадків). Інсулінома може розташовуватися в будь-якій частині підшлункової залози. Приблизно 1% пацієнтів є позапанкреатичними - в сальнику, стінці шлунка, дванадцятипалої кишки, воротах селезінки та інших областях. Розмір пухлини коливається від декількох міліметрів до 15 см у діаметрі і частіше становить 1-2 см.

ilive

Більшість клітин пухлини є В-клітинами, але є також А-клітини, клітини без секреторних гранул, подібних до клітин каналу секреції. Злоякісна інсулінома може забезпечувати метастази в різні органи, але частіше в печінку.

Основними патогенетичними факторами при інсуліномах є неконтрольоване вироблення та секреція інсуліну незалежно від вмісту глюкози в крові (при підвищеному виробленні інсуліну клітинами пухлини та здатності зберігати пропептид пептид зменшується). В результаті гіпоглікемія гіперінсулінізму представляє більшість клінічних ознак.

Поряд з інсуліном клітини інсуліну можуть вироблятися у великих кількостях та інші пептиди - глюкагон, РР.

Інсулін - пухлина бета-клітин острова Лангерганса, яка виділяє надмірну кількість інсуліну, що проявляється як комплекс симптомів гіпоглікемії. У літературі можна зустріти такі захворювання: інсулома, гіпоглікемічна хвороба, органічна гіпоглікемія, синдром Гарріса, органічний гіперінсулінізм, інсуліносекретуюча апудома. Поточний термін - це термін інсулінома. Секреція інсуліну описана у всіх вікових групах - від новонароджених до людей похилого віку, але частіше вражає навіть найспроможніших - від 30 до 55 років. Із загальної кількості хворих дітей близько 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Що викликає інсуліному?

Незабаром після відкриття інсуліну Бантінгом та Вестінгом у 1921 році симптоми його передозування стали відомими при клінічному застосуванні комерційних препаратів у хворих на цукровий діабет. Це дозволило Гаррісу сформулювати концепцію спонтанної гіпоглікемії, спричиненої підвищеною секрецією цього гормону. Численні спроби виявити та лікувати інсулін мали місце в 1929 р., Коли Грем був першим, хто успішно видалив інсуліносекретуючі пухлини.Оскільки у світовій літературі є повідомлення про приблизно 2000 пацієнтів з функціонуючими бета-клітинними пухлинами.

Немає сумнівів, що симптоми інсуліну пов'язані з його гормональною активністю. Гіперінсулінізм - головний патогенетичний механізм, від якого залежить весь симптомокомплекс захворювання. Постійна секреція інсуліну, не піддаючись фізіологічним механізмам гомеостазу по відношенню до глюкози, що призводить до гіпоглікемії, необхідна для нормального функціонування всіх органів і тканин, особливо рівня глюкози в крові мозку, кора використовує його інтенсивніше, ніж інші органів. Функція мозку споживає близько 20% всієї глюкози, що надходить в організм. Чутливість конкретних областей мозку до гіпоглікемії обумовлена ​​тим, що, на відміну від майже всіх тканин організму, мозок не має запасу вуглеводів і не може використовувати його як джерело енергії, що циркулює у вільних жирних кислотах. Після припинення надходження в кору головного мозку глюкози протягом 5-7 хвилин у клітини вона зазнає незворотних змін, тоді як натискають елементи - високодиференційована кора.

При зниженні рівня глюкози до гіпоглікемії включаються механізми, орієнтовані на глікогеноліз, глюконеогенез, мобілізацію вільних жирних кислот, кетогенез. Ці механізми в основному беруть участь у 4 гормонах - норадреналіні, глюкагоні, кортизолі та гормоні росту. Очевидно, лише перші з них викликають клінічні прояви. Якщо є швидка реакція на гіпоглікемію з вивільненням норадреналіну, у пацієнта з’явиться слабкість, тремор, тахікардія, пітливість, занепокоєння та голод; Симптоми центральної нервової системи включають запаморочення, головний біль, двоїння в очах, порушення поведінки, втрату свідомості. Оскільки гіпоглікемія розвивається поступово, переважають зміни, пов’язані з центральною нервовою системою, і реактивна фаза (щодо норадреналіну) може бути відсутнім.

Симптоми інсуліну

Симптоми інсуліномів, як правило, включають різний ступінь, обидві групи симптомів, але наявність нервово-психічних розладів та низька обізнаність лікаря про захворювання часто призводить до діагностичних помилок у пацієнтів з тривалими та невдалими інсуліномами для широкого кола діагнозів. Помилковий діагноз повідомляється у% пацієнтів з інсуліномою.

Симптоми інсуліноми зазвичай лікують з акцентом на симптомах гіпоглікемічних епізодів, хоча період нападу без симптомів, що відображає згубний вплив хронічної гіпоглікемії на центральну нервову систему. Ці ураження полягають у відсутності VII і XII пар черепно-мозкових нервів за центральним типом "; асиметрія сухожиль і надкісткових рефлексів. Іноді можуть бути виявлені патологічні рефлекси Бабінського, Россолі, Марінеску-Радовича. Деякі пацієнти мають симптоми пірамідної недостатності без патологічних рефлексів. в періодичному періоді це проявляється зниженням пам’яті та розумової працездатності, втратою професійних навичок, що часто змушує пацієнтів займатися менш кваліфікованою роботою.

Помилковий діагноз у пацієнтів з інсуліномою

Порушення мозкового кровообігу

Залишкові явища нейроінфекцій

Отрути та інше

Період гострої гіпоглікемії - це результат недостатності контринсулярних факторів та адаптаційних властивостей центральної нервової системи. Найчастіше напад розвивається рано вранці, що пов'язано з тривалими (нічними) перервами в їжі. Зазвичай пацієнти не можуть «прокинутися». Це вже не сон, а розлад свідомості різної глибини, який його замінює. Тривалий час вони дезорієнтовані, створюючи непотрібні повторювані рухи, не говорячи, щоб відповісти на прості запитання. Спостережувані у цих пацієнтів епілептиформні напади відрізняються від фактично більш тривалих, тривалих ривків, гіперкінезії, рясних вегетативних симптомів. Незважаючи на тривалий перебіг хвороби, у пацієнтів не настають характеріологічних змін особистості, які описані у епілептиків.

Часто гіпоглікемічні стани у пацієнтів з інсуліномою проявляються нападами психомоторного збудження: хтось поспішає, щось кричить, загрожує комусь; інші - співають, танцюють, в основному не відповідаючи на запитання, створюючи враження напідпитку. Іноді гіпоглікемія інсуліну може виявляти сінну лихоманку: пацієнти залишають або їдуть у невизначеному напрямку, а потім не можуть пояснити, як вони там опинились. Деякі здійснюють антигромадські дії - вони в першу чергу одужують, вступають у різні невмотивовані конфлікти, вони можуть платити за гроші замість грошей будь-якими предметами. Прогресування нападу часто призводить до розладу глибокої свідомості, з якого пацієнтів виводять шляхом внутрішньовенної інфузії розчину глюкози. Якщо допомоги не надається, гіпоглікемічний напад може тривати від кількох годин до декількох днів. Про характер нападу пацієнти сказати не можуть, оскільки не пам'ятають, що сталося - ретроградна амнезія.

Індукована інсуліном гіпоглікемія розвивається натщесерце. Симптоми підступні і можуть нагадувати різні психіатричні та неврологічні розлади. Побічні ефекти ЦНС включають головний біль, сплутаність свідомості, галюцинації, м’язову слабкість, параліч, атаксію, зміни особистості та, можливо, з прогресуванням втрати свідомості, затримки та коми. Симптоми вегетативної частини нервової системи (запаморочення, слабкість, тремор, серцебиття, пітливість, голод, підвищений апетит, нервозність) часто відсутні.

Де болить?

Що вас турбує?

Діагностика інсуліну

При діагностиці інсуліном використовують функціональні тести. Широко використовується тест з голодування протягом дня і з призначенням низькокалорійної дієти (обмежена кількість вуглеводів і жирів) на 72 години. У пацієнтів з інсуліномами спостерігаються ознаки гіпоглікемії, але навіть за їх відсутності вона реєструється в концентрації глюкози в крові протягом доби нижче 2,77 ммоль/л. Інсуліноми виробляють інсулін незалежно від рівня глюкози в крові, а співвідношення інсулін/глюкоза є високим (через зниження рівня глюкози та покращення інсуліну), що є патогномонічним. Діагностична точність тесту - майже 100% натще.

Також буде застосовуватися тест на придушення інсуліну. Введення екзогенного інсуліну індукує гіпоглікемічний стан. Зазвичай зниження концентрації глюкози в крові, спричинене екзогенним інсуліном, призводить до пригнічення вивільнення ендогенного інсуліну та С-пептиду. Клітини інсуліну продовжують виробляти гормон. Високий рівень С-пептиду, невідповідного низькому рівню глюкози, свідчить про наявність інсуліну. Діагностичне значення тесту таке ж, як і для тесту натще. Відсутність цих зразків - у пацієнтів з інсуліном неможливо уникнути розвитку гіпоглікемії та нейроглюкопенії, що вимагає їх стаціонарних умов.

Тест на інсулін спрямований на вивільнення ендогенного внутрішньовенного інсуліну в глюкозі (0,5 г/кг) або глюкагоні (1 мг) або сахаропоніжаючих сульфонілсечовин (наприклад, толбутамід у дозі 1 г). Однак підвищення рівня сироваткового інсуліну у хворих на інсулін значно вище, ніж у здорових людей, лише у 60-80% випадків. Частота позитивного тесту на стимулювання вивільнення інсуліну значно збільшується при одночасному застосуванні глюкози та кальцію (5 мг/кг). Клітини інсуліну більш чутливі до подразнення кальцію, ніж звичайні В-клітини. Крім того, цей тест компенсує розвиток гіпоглікемії шляхом вливання глюкози.

Разом з визначенням у натощаковой сироватці глюкози, інсуліну та С-пептиду в діагностиці інсуліноми може допомогти радіоімунологічне дослідження проінсуліну. Однак гіперпроінсулінемія можлива не тільки у пацієнтів з органічним гіперінсулінізмом, але також у пацієнтів з уремією, цирозом печінки, гіпертиреозом, у пацієнтів, які приймають інсулін або гіпоглікемічні препарати, наприклад, із суїцидальними намірами.

Диференційований стан - спонтанна гіпоглікемія від захворювання не підшлункової залози без гіперінсулінізму гіпофіза та/або недостатності надниркових залоз, важкої функції печінки (недостатнє вироблення глюкози), злоякісних захворювань поза панкреатичної залози, таких як велика фібросаркома (підвищений рівень поглинання глюкози), глюкоза ЦНС (дефіцит вуглеводів). Діагностувати допоможуть лабораторії і дані, викликані кожною з перерахованих вище груп захворювань. Визначення, що використовуються з імунореактивними аналізами інсуліну та С-пептидів натще, крім аналізів глюкози та ін'єкцій внутрішньовенного введення глюкози та кальцію. Гіперінсулінемія та позитивний тест інсулінопровокаційного характеру свідчитимуть на користь інсуліном. Тести на голодування та низькокалорійну дієту протипоказані в деяких випадках (наприклад, первинний або вторинний гіпокортикоїзм).

Необхідно провести диференціальний діагноз між органічною та токсичною гіпоглікемією (алкогольне та медикаментозне сахаропоніжаюче введення інсуліну або похідних сульфонілсечовини). Алкогольна гіпоглікемія протікає без гіперінсулінемії. Екзогенний інсулін або препарати, що знижують цукор, призводять до підвищення рівня імунореактивного інсуліну в крові до нормального або зниженого рівня С-пептиду, оскільки обидва пептиди виробляються в еквімолярних кількостях проінсуліну і в кров.

При реактивній (після їжі) формі гіперінсулінізму - підвищений тонус переважання, діабет на ранній стадії, пізній демпінг-синдром - глюкоза в крові натщесерце нормальна.

У немовлят та дітей раннього віку рідко спостерігається гіперплазія острівцевих клітин - незидіобластомія, яка може бути причиною органічної гіпоглікемії (неідіобласти - епітеліальні клітини підшлункової залози дрібними ударами, які диференціюються в інсулінокомпетентні клітини). У дітей раннього віку неідіобластоз не відрізняється від інсуліну на підставі клінічних та лабораторних даних.

[9], [10], [11]