Кальцифічний тендиніт плеча є поширеною причиною болю в плечі у пацієнтів у віці від 40 до 50 років, без відомого пускового механізму. Це впливає дещо більше на жінок, ніж на чоловіків, а також дещо більше на домінуючу руку (права у правшів або ліва у пацієнтів-лівшів), хоча майже у третини пацієнтів, у яких кальциноз на одному плечі, також є в іншому, навіть якщо це не болить
Вступ
Не всі кальцифікації плечей болючі - їх іноді виявляють випадково, коли роблять рентген з іншої причини. Однак в інших випадках виникає дуже сильний біль, раптовий початок, без того, щоб пацієнт зміг визначити походження або причину. Це відбувається тому кальцифічний тендиніт плеча проходить різні фази: формуюча фаза - яка, як правило, не дуже болюча, але в якій утворюється відкладень кальцію, - і реабсорбційна фаза, яка є причиною виникнення цих спалахів гострого болю і яка, тим не менше, може запобігти зникненню відкладень кальцію.
Деякі пацієнти, перебуваючи між кризою та наступною, цілком добре, хоча інші - зазвичай ті, у кого кальцифікація більша - не зовсім добре: хоча біль не такий інтенсивний, вони мають механічні симптоми при піднятті руки, іноді втрата рухливості та міцність. Нарешті, більшість пацієнтів зцілюються самостійно, кальцифікація з часом зникає, хоча зазвичай для цього потрібен час.
Дуже важко визначити у конкретного пацієнта, як довго вони будуть відчувати біль і симптоми. Може бути найбільш прогнозуючим параметром є розмір кальцифікації, чим більше, тим гірше (найменші - від 5 до 10 мм, а найбільші можуть досягати 3 см). У пацієнтів з більш хронічними симптомами часто також спостерігається скутість плечей - так званий адгезивний капсуліт - а також втрата сили м'язів плеча (не тільки ураженого сухожилля).
Причини звапнення плеча
Причини відкладення кристалів кальцію на плечі (кальцифікація плеча) насправді невідомі. Ці відкладення, як правило, розташовані в товщі сухожилля і в субакроміальній бурсі, над сухожиллям. Вони найчастіше вражають сухожилля надосткової кістки (65% випадків), рідше - при інфраспінатусі (30% випадків) і набагато рідше - у підлопатковому (5% випадків).
Загалом це впливає на здорових людей, відсутність істотних захворювань в анамнезі, хоча це може бути дещо частіше у пацієнтів з розладами щитовидної залози чи ендокринної системи. У більшості пацієнтів немає кальцифікатів в інших суглобах (коліна, лікті, зап'ястя, щиколотки або стегна), за винятком вищезазначеної можливості ураження обох плечей, саме тому це здається місцевим процесом плечей, а не генералізованим захворюванням сухожилля в інших частинах тіла. Можливо, існує певна кореляція з кальцинатами або камінням у нирках або жовчному міхурі, але дуже непряма, і хоча ми завжди задаємо ці попередні питання (порушення роботи щитовидної залози, літіаз нирок або сечового міхура, діабет, ендокринні розлади), в більшості випадків це здорові пацієнти.
Також, схоже, не існує тісного взаємозв'язку з діяльністю, яку робить пацієнт, незалежно від того, займається вона роботою чи займається спортом, а кальцифікати з'являються у пацієнтів, які працюють вручну, у пацієнтів із сидячою роботою та у пацієнтів, які не працюють. Як правило, не потрібно замовляти ревматичні тести, або вивчити метаболізм кальцію, оскільки це рідко сприяє лікуванню.
Тому навіть сьогодні це процес причин, які не зовсім відомі.
Симптоми кальцинозного тендиніту
Зазвичай пацієнт приходить на консультацію, коли у нього сильно болить плече, що це не стосується жодної причини, і що в багатьох випадках це нестерпно. Це описується як одна з найсильніших нетравматичних болів, яку можуть викликати суглоби. Такі пацієнти, як правило, перебувають у фазі реабсорбції, яка, на щастя, нетривала, і загалом ми повинні встановити знеболювальне лікування, щоб допомогти покращити симптоми у ці дні.
Як тільки ця фаза закінчиться, деякі пацієнти не страждають від болю, доки у них не з’явиться новий спалах (що не завжди з’являється, але часто з’являється, хоча дуже важко визначити, коли воно з’явиться). Це може бути через місяць, як через два-три роки.
Зазвичай це покращується при первинному лікуванні протизапальними засобами та лікувальною фізкультурою, але воно з’являється знову при перезапуску звичайної фізичної активності. Поширені помилкові діагнози, тими спеціалістами, які не знайомі з цим синдромом: лобкова остеопатія, опулонія, рецидивуючий тендиніт ... і застосовувані методи лікування є неефективними та неприємними для нашого пацієнта.
Діагностика кальцинозного тендиніту
Діагноз кальцифічного тендиніту грунтується на наявності відкладення кальцію, який легко ідентифікувати на звичайних рентгенограмах плеча. Завжди необхідно робити принаймні дві рентгенограми в різних положеннях (так звані проекції, як правило, при внутрішньому та зовнішньому обертанні), оскільки, залежно від місця кальцифікації, це може бути не видно через суперпозицію проксимального відділу плечової кістки.
Якщо у пацієнта дуже інтенсивний біль нетравматичної причини із запальними характеристиками, як було описано раніше, і на рентгенівських знімках виявляється звапнення плеча, біль майже напевно є вторинною порівняно з кальцифікацією. Багато разів пацієнта неможливо дослідити через сильний біль, і важко оцінити обсяг рухів плеча та силу (насправді не рекомендується систематично обстежувати силу та рухливість, коли пацієнт відчуває спалах болю - те, що ми називаємо `` гострою фазою '' - як ми можемо посилити симптом).
Якщо кальцифікації плечей на рентгенівських знімках не видно, ми повинні виключити інші причини болю, такі як грижі диска шийки матки та інші менш часті процеси, які не є предметом цієї статті. Інші діагностичні тести, такі як УЗД або МРТ, хоча вони не є необхідними для початкової діагностики кальцифічного тендиніту, може допомогти краще локалізувати кальцифікацію, оцінити стан сухожиль (які зазвичай не розриваються, хоча відкладення кальцію частково знаходиться всередині сухожилля і, отже, передбачає дегенерацію сухожиль, що не є точно таким же, як розрив), виключити інші існуючі процеси, такі як остеоартрит плече, акроміоклавікулярний артроз або зменшення субакроміального простору (тобто простору між самим плечовим суглобом і кісткою над ним - акроміон).
Лікування кальцифічного тендиніту плеча
Лікування кальцинозного тендиніту багато в чому залежить від симптомів. Пацієнти, які не відчувають болю (які є найменшими), не потребують лікування, оскільки більшість кальцифікацій плеча в результаті реабсорбуються і з часом зникають. Однак найпоширенішим є те, що пацієнт звертається до консультації або навіть до екстреної служби з приводу спалаху гострого болю.
У цих випадках ми зазвичай лікуємо біль знеболюючими засобами, відповідно до інтенсивності симптомів (протизапальних або навіть наркотичних), і ми рекомендуємо поміщати місцевий холод мішком з льодом 10 або 15 хвилин чотири або п’ять разів на день (деякі пацієнти нагріваються самі по собі, але це, як правило, посилюється симптоми в гострій фазі). Зазвичай біль при кальцифічному сухожиллі стихає протягом декількох днів. Якщо ні, ми можемо вдатися до інфільтрацій з місцевими анестетиками, комбінованими чи ні з кортикостероїдами, як правило, в субакроміальній сумці. Як тільки пацієнт не відчуває болю, лікування закінчується до нового спалаху.
Фізіотерапія та медикаментозне лікування
Однак є пацієнти, які не повністю покращують біль, зберігаючи хронічний біль, можливо, більш терпимий, але постійний, ніжце заважає вам робити багато щоденних дій, таких як підняття рук, вкладання квитка на парковку, коли ви висуваєте руку у вікно, піднімаєте предмет на задньому сидінні автомобіля, спите під рукою під подушкою, або, у випадку жіночий бюстгальтер. Багато пацієнтів також мають обмеження у спорті, особливо в таких видах спорту, як плавання, ракетка, або тих, що передбачають перенесення ваги вище плечей. Ці симптоми, як правило, більш інтенсивні при більших кальцинозах, хоча і не обов’язково.
Коли це так, існує багато методів лікування, як фізіотерапія (загалом з метою зменшення запалення та запобігання розвитку скутості плеча, вторинної до болю) як ліки. Через досить випадковий характер самого процесу кальцифікації важко продемонструвати перевагу однієї обробки над іншими. Застосовуються ультразвук, магнітотерапія, коротка хвиля, маніпуляції та мануальна терапія, масаж. Загалом, не рекомендується лікувати пацієнтів із надмірно інтенсивним болем, а лише після цієї гострої фази.
Ударні хвилі використовуються для спроби реабсорбції кальцію, Але так само, як при каменях у нирках рівень успіху високий, у кальцифікаціях плечей немає такого ефективного рідкого середовища для видалення кальцію після бомбардування, а результати більш мінливі - в кращому випадку між 30 і 40% успіху у зникненні кальцифікати, хоча це, як правило, болюче лікування.
Лікування в кабінеті: прокол кальцифікації
Інший прийом - прокол кальцифікації товстою голкою, який називають троакаром, зазвичай за допомогою методів візуалізації, таких як рентген або ультразвук для точно знайдіть кальцифікацію та спробуйте її аспірувати, зазвичай вводять ін’єкційну сироватку або місцевий анестетик.
Це більш точна техніка оскільки ми можемо безпосередньо проколоти кальцифікацію без необхідності хірургічного втручання, але в деяких випадках твердість осаду кальцію, подібно крейді, робить неможливим його евакуацію шляхом пункції, і важко визначити раніше, у яких пацієнтів він буде працювати і що ні, оскільки рентгенівські промені або резонанси не надійно вказують на твердість осаду кальцію. У будь-якому випадку це техніка, яку слід розглянути, оскільки вона не закриває жодних дверей. Пункцію можна робити лише тоді, коли сухожилля ціле, і це також не болісно, оскільки застосовується місцева анестезія.
Хірургічне лікування кальцинозного тендиніту
Хірургічне втручання не є необхідним при більшості кальцифікуючих тендинітів, але в деяких випадках, особливо тих, які не піддаються неінвазивному лікуванню, і коли біль триває більше шести місяців (що ми вважаємо хронічною стадією), це розумний варіант. Зазвичай проводять артроскопічну операцію, тобто відкрита хірургічна операція не потрібна, але камера для зору (артроскоп) вводиться через мінімальний 5-міліметровий розріз на задній частині плеча та один або кілька робочих розрізів, подібних за розміром на бічній та передній аспект плеча.
Операція при кальцифічному тендиніті зазвичай проводиться під локорегіонарною анестезією (зазвичай інтерскаленове сплетення, що дозволяє плечу та руці залишатись спатими на кілька годин, щоб мінімізувати післяопераційний біль) та седативний ефект, щоб пацієнти не спали під час операції. Шляхом артроскопії ми можемо оглянути як сам плечовий суглоб (так званий гленохумеральний), який, як правило, здоровий (але там, де іноді ми маємо опосередковані ознаки місця кальцифікації, а також дозволяє оцінити стан здоров’я суглоба - хряща, сухожилля біцепса, суглобова частина сухожиль обертальної манжети), наприклад, субакроміальний простір, де знаходиться кальцій.
У більшості пацієнтів бурсит, тобто бурса над сухожиллями дуже роздратована, застійна та геморагічна, і необхідно очистити цю тканину (бурсектомія). Потім ми визначаємо кальциноз плеча безпосереднім оглядом, як правило, його легко знайти, особливо якщо попередні тести візуалізації (особливо МРТ) вказували його місце розташування. Для очищення відкладень кальцію ми використовуємо ложки та всмоктувальні термінали, які називаються синовіотомами.
Завдяки артроскопічній хірургії ми зазвичай можемо спорожнити весь кальцій, Рідко залишаються значні залишки, хоча є частини кальцію, які проникають у сухожилля, і нам також не слід робити агресивну резекцію, оскільки ми можемо пошкодити сухожилля.
Більшу частину часу, після того, як відкладення кальцію спорожняються, у сухожиллі залишається невеликий дефект, який не потребує ремонту, хоча, якщо осад був дуже великим і отриманий дефект мав повну товщину, може знадобитися зашити шов сухожилля.
У більшості пацієнтів, особливо у віці до 45 років, не потрібно проводити акроміопластику («напилювати» акроміон, кістку, яка розташована над сухожиллями), хоча при необхідності, залежно від результатів під час операції, було б зроблено саме тоді.
Перевагами артроскопії перед відкритою операцією є:
- Менший рівень ускладнень усіх видів (біль, інфекції, скутість).
- Краща оцінка всіх суглобових структур та, за необхідності, лікування постраждалих (розриви сухожиль, субакроміальне ураження).
- Менше залучення детоїдного м’яза.
Післяопераційне втручання на кальцифічному сухожиллі:
Пацієнтами, які потребують хірургічного втручання для видалення кальцифікатів плеча (яких є меншість), є ті, хто не реагував на інші більш консервативні заходи лікування. У цих більш тугоплавких пацієнтів, у яких зазвичай болить більше шести місяців (а в багатьох випадках і декількох років, при безлічі процедур, ін’єкцій та фізіотерапії без результатів), операція, як правило, ефективна, хоча ми повинні попередити пацієнта те, що очищення кальцієм (яке майже завжди проводиться ефективно) не означає, що біль негайно зникне.
Після того, як більшість пацієнтів мають хорошу функцію руки після операції, потрібно більше чотирьох місяців. Це тому, що кальцифікуючий тендиніт слід вважати хворобою бурси та сухожиль плеча, а не механічною проблемою лише через відкладення кальцію. Насправді, іноді при самому хірургічному втручанні в перші дні може виникнути минуща запальна реакція, що вимагає знеболюючого лікування. Тим не менше, артроскопічна хірургія є більш ефективною, ніж інші методи лікування, у пацієнтів із хронічними кальцинатами та сильними болями в плечах протягом шести місяців історії.
Після операції ми, як правило, пробуємо a швидке, але неагресивне повернення до звичного використання руки для занять у повсякденному житті, дозволяючи ранню рухливість, знімаючи стропу протягом перших двох тижнів та навчаючи пацієнта безпосереднім діапазонам вправ на рух, щоб запобігти розвитку вторинної скутості.
Більшість пацієнтів відновлюють рухливість принаймні пасивні протягом перших шести тижнів, і вони можуть виконувати такі легкі завдання, як прання, їжа, одягання, читання книг та письмо на комп’ютері або використання планшета протягом цього періоду. Більшість пацієнтів можуть керувати автомобілем протягом шести-восьми тижнів після операції.
У перші два місяці не рекомендується виконувати вправи, що передбачають зусилля або навантаження, З другого місяця ми починаємо дуже прогресивні вправи на відновлення м’язів, починаючи з еластичних стрічок (Theraband), збільшуючи дуже поступово опір пасом, як правило, в серії з 25 вправ для кожної групи м’язів, тричі на день.
Повернення до спорту дуже різне, Це залежить від тривалості патологічного процесу (у пацієнтів, які болять роками, ми не можемо гарантувати швидкого повернення до спортивної активності, але в загальних видах спорту, які не перевантажують плечові сухожилля, можуть відновитись після четвертого місяця і найбільше вимогливі в 6 місяців).