Експертна медична стаття.

У більшості випадків загальні камені жовчних проток мігрують із жовчного міхура і поєднуються з калькульозним холециститом. Процес міграції залежить від залежності між розміром каменю та кліренсом із жовчного міхура та загальних жовчних проток. Збільшення розміру каменю в загальній жовчній протоці викликає закупорку останнього і сприяє міграції нових каменів із жовчного міхура.

жовчних

Вторинні камені (не утворюються в жовчному міхурі), як правило, пов’язані з частковою оклюзією жовчної протоки в невдаленому камені, травматичною стриктурою, склерозуючим холангітом та вродженими аномаліями жовчовивідних шляхів. Відправною точкою для утворення каменів може бути інфекція. Камені бурого кольору, можуть бути поодинокими або множинними, мати овальну форму і орієнтовані вздовж осі каналу. Зазвичай порушується в печінці та підшлунковій залозі (швидше).

Зміни холедохолітіазу

Порушення або проходження конкрементів через звуження соска може спричинити панкреатит різкий або літопис.

Холедохолітіаз може протікати безсимптомно і виявити його можна лише за допомогою методів візуалізації холецистектомії, проведених щодо хронічного кальцифікуючого холециститу. В інших випадках холедохолітіаз ускладнюється гострим холангітом з жовтяницею, болем і лихоманкою. У літніх людей хвороба може проявлятися лише через психічне та фізичне виснаження. Невдалі камені загальної жовчної протоки визначають клінічні ознаки рано чи пізно після операції або залишаються "німими".

Холангіт з жовтяницею

Класична клінічна картина характеризується появою жовтяниці, болів у животі, ознобу та лихоманки у жінок похилого віку з ожирінням та болями в епігастрії в анамнезі, метеоризмом, диспепсією та непереносимістю жирної їжі. Холестатична жовтяниця розвивається не у всіх пацієнтів, вона може бути легкою або важкою. Повна непрохідність загальної жовчної протоки спостерігається рідко, що пов'язано з коливаннями рівня жовчних пігментів у калі.

Близько 75% пацієнтів скаржаться на біль у правому верхньому квадранті живота або епігастральній ділянці, яка має сильний судоми зі світлими інтервалами і вимагає застосування знеболюючих засобів. У деяких випадках спостерігається постійний інтенсивний інтенсивний біль. Біль іррадіює в спину і праву лопатку, супроводжуючись блювотою. Епігастральна область при пальпації болюча. Третина пацієнтів відчуває це лихоманка часи з ознобом. Сеча є темний, його колір залежить від ступеня закупорки загальної жовчної протоки.

В жовчні культури є збільшення змішаної мікрофлори кишечника, головним чином Ешерихії coli .

Підвищується активність лужної фосфатази, GGTP та рівень кон'югованого білірубіну в сироватці крові, що характерно для холестазу. При гострій обтурації можна спостерігати значне короткочасне збільшення активності трансаміназ.

Обтурація каменю головного протоку підшлункової залози призводить до швидкого збільшення активності амілази, іноді за наявності клінічних симптомів панкреатиту.

Гематологічні зміни Кількість поліморфно-ядерних лейкоцитів збільшується із вираженістю та тяжкістю холангіту.

Посіви крові є вони повторюються протягом усього періоду лихоманки. Необхідно визначити чутливість виявлених мікроорганізмів до антибіотиків. Незважаючи на поширеність кишкової мікрофлори ( Ешерихії coli , анаеробні стрептококи), потрібно шукати інші незвичні штами ( Псевдомонада spp .). При виконанні ERCPH слід брати жовч для посіву.

В Рентген огляд черевної порожнини, ви можете бачити жовчнокам’яну хворобу або загальні жовчні протоки, які розташовані більш медіально та ззаду від проекції жовчного міхура.

УЗД може виявити розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки, хоча вони часто не збільшені. Камені кінцевого відділу загальної жовчної протоки можна часто виявити за допомогою УЗД.

Наявність каменів підтверджується холангіографією (бажано ендоскопічною).

Діагностика, як правило, проста, якщо жовтяниці передували печінкова коліка та лихоманка. Однак клінічні варіанти часто зустрічаються з нечіткою диспепсією, але відсутність болю в жовчному міхурі, лихоманки, зміни лейкоцитів або жовтяниці (іноді свербіння), але болю немає. У цих випадках диференціальний діагноз проводиться з іншими формами холестазу (включаючи холестаз внаслідок пухлини) та гострим вірусним гепатитом. При закупорці пухлинних жовчних проток інфекція жовчі та холангіт зустрічаються рідко і зазвичай розвиваються після ендоскопічної холангіографії або стентування.

Невдалі камені в загальних жовчних протоках

Приблизно від 5% до 10% пацієнтів з холецистектомією з ревізією загальної жовчної протоки не можуть видалити всі камені. Дуже часто внутрішньопечінкові камені жовчних проток залишаються непоміченими під час операції. Біль, що виникає при затисканні Т-подібного дренажу, свідчить про наявність у жовчних протоках каменів, які нагадують дефекти заповнення на холангіограмах. У післяопераційному періоді може розвинутися сепсис та холангіт, але в більшості випадків нерозвинені камені в жовчному міхурі не з’являються багато років.

Терапевтична тактика залежить від клінічної картини, віку та загального стану пацієнта, обладнання медичного закладу та наявності кваліфікованого персоналу. Мета антибіотиків - зосередитись більше на лікуванні та профілактиці септицемії, ніж на стерилізації жовчі, а при невідповідному закупорюванні загальної жовчної протоки можна досягти лише тимчасового ефекту. Необхідно дренувати загальну жовчну протоку, виправляти водноелектролітні порушення, при наявності жовтяниці внутрішньом'язово вводити вітамін К.

Гострий гнійний обтураційний холангіт

Клінічними проявами цього синдрому є лихоманка, жовтяниця, біль, сплутаність свідомості та артеріальна гіпотензія (пентада Рейнольда). Пізніше розвивається ниркова недостатність і як наслідок ДВЗ-синдрому - тромбоцитопенія. Стан вимагає термінового медичного втручання.

Лабораторні дослідження вони включають посів крові, визначення кількості лейкоцитів і тромбоцитів, протромбінового часу та функції нирок. Коли УЗД виявляє розширення жовчовивідних шляхів, воно може містити камені. Навіть при негативних результатах УЗД, ендоскопічна холангіографія se слід проводити, якщо симптоми вказують на патологію жовчовивідних шляхів.

Лікування полягає у призначенні антибіотиків широкого спектру дії, екстреній декомпресії жовчних проток та масивній інфузійній терапії. Розрахунок для грамнегативної мікрофлори кишечника корисний для поєднання аміноглікозидів (гентаміцину або нетилміцину) з уреїдопеніцилінамі (піперациліном або азлоциліном) та метронідазолом (для анаеробів). При наявності каменів у жовчній протоці загалом, з якими в більшості випадків, виробляють ЕРХПХ зі сфінктеротомією та видаленням каменів, якщо це не впливає на структуру та стан системи зони коагуляції жовчних шляхів. Коли ви не можете видалити камінь, відмовтеся від нособіліарного стоку.

Хірург повинен забезпечити декомпресію жовчних проток шляхом будь-який доступний йому спосіб. В даний час методом вибору є ендоскопічна декомпресія, хоча вона пов'язана зі значним летальним наслідком (5-10%). Якщо ендоскопічна декомпресія неможлива, вдаються до черезшкірного черезчеревного дренування жовчовивідних шляхів. При "відкритому" дренажі смертність значно вища, ніж при малоінвазивному, і становить 16-40%. Зазвичай після декомпресії септицемія та токсикоз швидко зникають. Якщо цього не відбувається, потрібно перевірити прохідність дренажу, а також виключити інші причини сепсису, такі як емпієма жовчного міхура та абсцес печінки.

Лікування антибіотиками триває тиждень, що особливо важливо для каменів у жовчному міхурі, оскільки холангіт може ускладнитися емпіємою жовчного міхура.

Такі втручання, як нетреновані холангіографії або стентування стенотичної ділянки, можуть призвести до розвитку гнійного холангіту в умовах стриктури пухлинної загальної жовчної протоки. Терапевтична тактика при цих ускладненнях також полягає у призначенні антибіотиків та декомпресії жовчних проток.

Симптоми гострого холангіту:

Загальне нездужання та лихоманка змінюються ознобом із сильним потовиділенням (змінна жовчна лихоманка, Шарко). Деякі компоненти тріади Шарко (лихоманка, біль, жовтяниця) можуть бути відсутніми. Лабораторне дослідження включає визначення кількості лейкоцитів, показників функції нирок, гепатоцитів та посівів крові. За допомогою УЗД можна виявити ураження жовчовивідних шляхів.

Вибір антибіотиків залежить від стану пацієнта та можливостей медичного закладу. Зазвичай достатньо фіксувати ампіцилін, ципрофлоксацин або серію препаратів цефалоспорину. Терміни проведення холангіографії визначаються на основі реакції на антибіотики та стану пацієнта. Видалення каменю проводиться після ендоскопічної сфінктеротомії. Якщо ви не можете видалити камені, забезпечте вихід для жовчі через носоглотковий дренаж або стент, незалежно від того, видалений жовчний міхур чи ні. Питання, пов'язані з холецистектомією, розглядаються нижче.

За допомогою багатофакторного аналізу в змішаній групі пацієнтів, які перенесли операцію та малоінвазивне лікування, у поєднанні з поганим результатом холангіту були виявлені: гостра ниркова недостатність, абсцес або асоційований цироз, холангіт на тлі високої стриктури пухлини жовчних проток або після черезшкірної хреспехоночної холангіографії (CHCHKH ), холангіт у жінок і старше 50 років.

Холедохолітіаз без холангіту

При холедохолітіазі без холангіту показані планова ендоскопічна холангіографія, папіросфінктеротомія, видалення каменів та профілактичні антибіотики. Камінь можна видалити, не вдаючись до папіносфінктеротомії, найчастіше з балонною дилатацією сфінктера. У 4-10% випадків розвивається панкреатит. Очікуються результати рандомізованих досліджень, які поки що вказують на недоцільність папілосфінктеротомії.

Жовчнокам’яна хвороба та гострий панкреатит

Потрапляючи в судину пухиря, загальні камені жовчних проток можуть викликати гострий панкреатит. Вони рідко досягають великих розмірів і, як правило, переходять у дванадцятипалу кишку, після чого запалення стихає. Якщо камені ушкоджені на сосочку, симптоми панкреатиту посилюються. Панкреатит, пов’язаний з жовчнокам’яною хворобою, діагностується за зміною функціональних зразків печінки, особливо для підвищення активності трансаміназ та ультразвуку. Доведено, що рання ЕРХПГ та папіносфінктеротомія з видаленням каменів зменшують кількість холангітів та інших ускладнень у пацієнтів з важким панкреатитом. Питання щодо термінів цього втручання та відбору пацієнтів потребують подальшого вивчення.

Жовта шпаклівка також може викликати напад гострого панкреатиту.

Великі камені загальної жовчної протоки

Після папінесфінктеротомії каміння діаметром більше 15 мм може бути важко або неможливо видалити за допомогою стандартного кошика або балонного катетера. І хоча окремі камені починаються самостійно, хірург може застосувати ту чи іншу альтернативну техніку залежно від своїх навичок та уподобань.

Ти можеш зруйнувати камінь механічно, але здатність видаляти уламки залежить від їх розміру та форми, а також від конструкції кошика. З новими моделями кошиків механічна літотрипсія успішна в 90% випадків.

Найпростішим методом, особливо у пацієнтів з високим ризиком, є введення постійного або тимчасового ендопротеза (для декомпресії перед "відкритою" або ендоскопічною ревізією загальної жовчної протоки). Ранні ускладнення спостерігаються в 12% випадків, летальність становить 4%. Пізні ускладнення включають жовчні коліки, холангіт та холецистит.

Екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі дозволяє знищити 70-90% великих каменів у загальній жовчній протоці, після чого більшість пацієнтів евакуюються через отвір сфінктеротомічного конкрементів. Смертність у перші 30 днів після процедури не перевищує 1%.

Розрахунки можуть бути розчинити метилбутиловим ефіром, хоча введення препарату через нособіліарну трубку пов'язане з певними технічними труднощами.

Електрогідравлічна та лазерна літотрипсія через ендоскоп знаходяться в стадії розробки.

Видалення каменю через Т-подібний дренажний канал

Через канал Т-подібної дренажної трубки камені можна видалити у 77-96% пацієнтів. У 2-4% випадків маніпуляція ускладнюється холангітом, панкреатитом, розривом каналу. Т-подібну трубку після операції слід залишити на 4-5 тижнів, щоб навколо неї утворився волокнистий канал. Цей метод видалення каменів є доповненням до ендоскопічної папіросфінктеротомії та підвищує його ефективність до 75%. У пацієнтів похилого віку, а також при непереносимості Т-подібного дренажу, недостатньому діаметрі або несприятливому напрямку його протоки вибирається ендоскопічна методика.

Внутрішньопечінкові протокові камені особливо поширені в деяких регіонах, наприклад, у Бразилії та на Далекому Сході, де вони спричинені інвазією паразитами. Камені також утворюються при хронічній непрохідності жовчовивідних шляхів через вузький біліодигестивний анастомоз, первинний склерозуючий холангіт або хвороба Каролі і відносяться до каменів коричневого пігменту. Додавання вторинної інфекції призводить до утворення множинних абсцесів печінки.

Черезшкірне черезпечінкове введення катетерів великого діаметру, за необхідності у поєднанні з «відкритою» операцією, дозволяє видалення каменів у 90% пацієнтів, що в більшості випадків призводить до зникнення симптомів. Черезшкірна трансгепатальна холангіоскопія дозволяє видалити камені з внутрішньопечінкових проток більш ніж у 80% пацієнтів. У 50% пацієнтів зі стенозом жовчних проток камені рецидивують.

Синдром Мірізі

Порушення каменю в протоці сечового міхура або шиї жовчного міхура може призвести до часткової непрохідності загальної печінкової протоки, що призведе до розвитку рецидивуючого холангіту. Через ешар може з’явитися стійка із загальною печінковою протокою.

Стан діагностується за допомогою ендоскопічної або черезшкірної холангіографії. При УЗД визначають камені поза печінкової протоки. Лікування полягає у видаленні жовчного міхура, протоки сечового міхура та каменів.

Кровотеча в жовчній протоці може розвинутися після операції та біопсії печінки як артерія, що ускладнює аневризму печінки або її гілок, поза- та внутрішньопечінкові пухлини жовчі, жовчнокам'яна хвороба, гельмінтозні інвазії та абсцес печінки, рідко - варикозне розширення вен та портальна гіпертензія, іноді при первинному раку печінки . В даний час 40% ятрогенної природи становлять гемобілії (після біопсії печінки, черезшкірної хреспехоночної холангіографії - CHCHHG і дренування жовчі).

Є болі, спричинені проходженням згустків з жовчовивідних шляхів, жовтяницею, блювотою кров’ю та меленою. Невелика кількість крові може виявити прихований аналіз стільця в крові.

Поєднання шлунково-кишкової кровотечі з жовчою коліками, жовтяницею, болем або пальпувальним утворенням у правому верхньому квадранті живота свідчить про гемобіологію.

За допомогою ERCPH або CHCHHG можуть бути визначені згустки в жовчних протоках. Часто геморой зупиняється самостійно, в інших випадках емболізація показана під контролем ангіографії. Якщо кровотечі та напади жовчних кольок не припиняються, може знадобитися «відкрита» ревізія та дренування загальної жовчної протоки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]