Рекомендувати документи
Університетська докторська (кандидатська) дисертація
Малоінвазивні методики при деяких медичних захворюваннях
Науковий керівник: д-р Дьєрдж Бачко
УНІВЕРСИТЕТ ДЕБРЕКЕН МЕДИЧНО-ЗДОРОВ'Я ЦЕНТР НАУКИ КАФЕДРА акушерства та медсестер
ARDS-Синдром дихальної недостатності для дорослих Cox- Циклооксигеназа CPP- Хронічний тазовий біль DIC-Disseminalt Inrtavascular Coagulation D & C- Dalatatio & Curettage ESH- Європейське товариство гістероскопії FSH- Фолікули, що стимулюють гормон -Ембріоперенос LH- Лютеїнізуючий гормон LUNA- Лапароскопічна абляція матки нервом MIF- Мюллерівський інгібуючий фактор МРТ- Магнітно-резонансна томографія NaCl- Хлорид натрію NPÉ- Негативне прогностичне значення НПЗП- Non Ster PPÉ- Позитивне прогнозне значення S- Чутливість
SP- Специфічність TCRM- Трансцевікальна резекція міоми TUR- Трансректація уретри TVCD- Транспінальна кольорова доплерографія TVS- Транспінальна сонографія UH- Ultrahamg
Вступ Розвиток вибухонебезпечної медицини у 20 столітті створив технологічну основу, на якій ми можемо рекомендувати терапевтичні методи, які є менш обтяжливими для пацієнта. Типовими прикладами лапароскопії та гістероскопії є т. Зв мінімально інвазивні методи, за допомогою яких використовуються як наші діагностичні, так і терапевтичні арсенали
bQvült. Організація
У своїй роботі я не хотів мати справу з усіма малоінвазивними методами, оскільки діагностика та терапія численних захворювань завдяки лапароскопічним методам (наприклад, позаматкова вагітність, ендометріоз, кісти, розчинення адгезії) добре розвинена і є частиною нашої повсякденної практики. Я хотів звернути увагу на тих, хто ще не такий зрілий.
Ультразвукове дослідження, що застосовується або трансфдоминально, або трансвагінально, дає зображення порожнини матки та перегородки. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) також може бути використана як діагностичний засіб у разі підозри на аномалії Мюллера-CSQ. Неінвазивна методика, за допомогою якої можна визначити частку м’язової тканини, з цього також можна визначити судинність перегородки, прогнозуючи тим самим очікувану складність майбутньої операції, ризик кровотечі (28.). Лапароскопія стала найпоширенішим методом діагностики безпліддя/стерильності сьогодні. Однак, застосовуючи поодинці, у багатьох випадках ми можемо помилитися, виявивши, що зовнішня форма матки може бути нормальною, з трикутною тканиною максимум у середній частині матки, яка є самою перегородкою (113). У той же час лапароскопію можна дуже добре використовувати для контролю гістероскопічних досліджень та втручань над черевною порожниною. Застосовуючи два методи обстеження разом, ми можемо отримати більш повну картину порожнини матки та цервікального каналу, черевної поверхні рогів матки, їх проникності, положення органів малого тазу та їх морфології (104, 113).
Найбільш поширеною доброякісною пухлиною мезенхіми в nQi є матка лейоміома. Різні дослідження показали, що ядро є моноклональною пухлиною, отриманою з однієї гладком’язової клітини. Це ураження відбувається в 20-25% nQk. Розмір міоми та скарги, які вона викликає, часто непропорційні. Це також спостерігається у 1,5-3,4% жінок без скарг, тоді як це є єдиною достовірною зміною у 7,8-29,9% жінок із порушеннями кровотечі. У 0,1–0,5% випадків він трансформується в лейоміосаркому, що підкреслюється раптовим зростанням і розм’якшенням вже існуючого вузлика (4, 41, 72, 85, 119). Точна причина лейоміоми невідома. Деякі дані свідчать про те, що спадкові фактори також можуть зіграти свою роль. Колір bQr_ в шість разів частіше, ніж білий
серед nQk (4,50). Гормонозалежна пухлина, естрогени відіграють значну роль у її зростанні. Він має більшу кількість рецепторів естрогену, ніж навколишній інтактний міометрій, але меншу кількість, ніж ендометрій. Про вищезазначене свідчить і той факт, що воно не відбувається до менархе, не настає після менопаузи, ті, що вже існують, поступово зменшуються, його розміри збільшуються під час вагітності, вони регресують після пологів. Це часто асоціюється із захворюваннями, що свідчать про посилення естрогенних ефектів (наприклад, гіперплазія ендометрію, синдром полікістозних яєчників) (4, 50, 85). Більшість міом виникає інтрамурально в стінці матки. Згодом значна частина з них зростає до периферії, стає суберозом, менша частина (близько 5%) зростає до порожнини матки, розташованої нижче ендометрію і стає підслизовою. Він також може починатися з шийки матки, він також може поширюватися між пластинками зв’язок latum (50, 85).
Кожен десятий пацієнт, який відвідує лікаря, звертається до лікаря з приводу болю в тазу (95). Біль різної інтенсивності та частоти може спричинити значну проблему для пацієнта як на приватному, так і на робочому місці, впливаючи на повсякденне побутове життя, сексуальну активність, результати роботи та завдаючи дуже велике навантаження на його оточення (19, 101). Оцінка характеру та сили скарг є не дуже суб’єктивною, об’єктивні тести чи діагностичні процедури нам недоступні (40.). Тазовий біль, як правило, може бути гострим або хронічним. Гострий тазовий біль може бути викликаний низкою станів, які часто вимагають термінового втручання. Хронічний тазовий біль (ХТП) визначається як біль, що спостерігається принаймні 6 місяців і більше (стор. 40, 89).
Перевагою ендоскопічної хірургії на додаток до діагностики є можливість негайного терапевтичного втручання при багатьох порушеннях (1, 40, 89). Є два способи лікування CPP. Одним з них є усунення основного органічного розладу,
знеболення. Це можна зробити за допомогою таких препаратів, як місцеві анестетики, непіоїдні анальгетики (наприклад, НПЗЗ, селективні інгібітори ЦОГ II), опіоїди або як альтернативна терапія для стимуляції нервів, голковколювання, рефлексотерапія, гіпноз. Наркотики також можуть застосовуватися як допоміжна терапія, коли хірургічне втручання з метою усунення органічної причини було лише частково або зовсім не вдалим (1, 40). Біль можна полегшити хірургічним втручанням, перерізаючи нерви, що несуть больовий пульс. Останній метод передбачає лапароскопічну абляцію маткових нервів (LUNA) пресакральної нейротомії та сакрутеринових зв’язок (40). Показанням до застосування LUNA є біль у животі протягом місяців, статеві та екстрагенітальні причини яких неможливо встановити за допомогою фізичного огляду, візуалізації та діагностичних методів, а ліки не вдалося. Однак жодного суттєвого результату неможливо отримати за допомогою розрізування зв’язок у випадках, коли біль виникає позаутробно, і якщо вона охоплює поверхню очеревини таза, дистальну частину труби, яєчники (87, 93).
Аномальна маткова кровотеча є частою причиною звернення пацієнтів до лікаря. Приблизно третина пацієнтів повідомляє про порушення кровотечі. У пери- та постменопаузі ця частка зростає до 69% (73). До недавнього часу дилатація та кюретаж (D&C) були найбільш широко використовуваною діагностичною та терапевтичною зброєю при лікуванні геморагічних розладів, коли симптоматичне ураження було досить широким, щоб сліпий кюретаж не втратив ураження. Однак, згідно з різними звітами, безпека кюретажу при попаданні становить 10 і
Це близько 25% (118, 53). Це пов’язано з тим, що деякі ураження мають невеликі розміри (наприклад, поліпус, підслизова міома, ранні новоутворені процеси та ін.), І що навіть при практичній операції quratQr під час кюретажу можна видалити лише ледь половину ендометрію (99) . Недоліки цих сліпих втручань усуваються цілеспрямованим прийомом гістероскопії (10, 16).
Підшкірні розростання в матці, поліпи ендометрію та підслизові міоми, що ростуть у напрямку до порожнини матки, є загальними медичними розладами. Роль переважання естрогену або медикаментозного лікування з подібними ефектами (тамоксифен) у їх розвитку відома (30). Окрім труднощів розпізнавання, їх значення надає той факт, що вони можуть бути причиною багатьох медичних захворювань та скарг. У молодшому віці вони можуть призвести до різних форм безпліддя (стерильність, періодичні викидні) і лежати в основі періодичних геморагічних розладів (65). Про злоякісний потенціал поліпів ендометрія вже давно висували гіпотези. Хоча у багатьох випадках їх видалення раніше було можливим лише шляхом видалення матки, сьогодні сучасний метод терапії є оперативним.
сонографія, TVS) - широко використовуваний допоміжний засіб для гінекологічного обстеження і підходить для діагностики при багатьох аномаліях таза. Загальноприйнятим методом для полегшення ультразвукової візуалізації обмежених внутрішньоутробних відхилень є введення невеликої кількості рідини в порожнину матки (соногістографія). Таким чином, чутливість може бути збільшена до 80-90% з точки зору розпізнавання, але міому і поліп також неможливо розрізнити (26, 51, 60, 64, 96, 115). Хоча це дуже легкий у засвоєнні метод, інвазивність та дискомфорт пацієнта заважають йому широко поширюватися. Ультразвукове дослідження вагінального кольорового доплера (TVCD) - це неінвазивна процедура, яка дозволяє візуалізувати судинну мережу органів малого тазу, параметри кровотоку
судження. Це покращує диференціальну діагностику обмежених внутрішньоутробних уражень.
Для діагностики морфологічних аномалій матки застосовуються різні, більш-менш інвазивні методи обстеження. Фізичний огляд або промивання ложкою порожнини матки може вказувати на морфологічні відхилення, але ці обстеження не підходять для діагностики делікатних уражень, таких як поліп ендометрія або вади розвитку матки. Для уточнення діагнозу можуть бути використані ТВС, соногістографія, гістероскопія, HSG та нещодавно МРТ. До цього дня HSG традиційно є рентгенологічним дослідженням номер один матки та рогів матки. Завдяки простоті методу та низьким вимогам до обладнання, він доступний майже у всіх рентгенівських лабораторіях. Якщо контрастна речовина потрапляє в черевну порожнину, вона також надає інформацію про проникність матки туби.
Цілі: У своїй роботі я шукав відповіді на такі питання: 1.: Які можливості надає гістероскопія для діагностики та терапії повторних викиднів? 2.: Які результати дають органозберігаючі ендоскопічні операції при підслизових міомах під час тривалого спостереження за пацієнтами? 3.: Які можливості лапароскопії в діагностиці та лікуванні хронічного тазового болю, особливо при розрізі крижово-маткових зв’язок? 4.: наскільки діагноз, заснований на суб'єктивній оцінці зображення ендометрія, відповідає гістологічному результату? 5.: Наскільки ефективна ультразвукова діагностика для діагностики обмежених внутрішньоутробних уражень порівняно з гістероскопією та гістологічною обробкою? 6.: наскільки інформація, отримана під час гістеросальпінгографії, відповідає клінічній картині у світлі подальшої гістероскопії?
Перед застосуванням обов’язково взяти пробу для гістологічного дослідження за допомогою традиційного гачка (4, 34, 116).
4.: Гістеросальпінгографія Гістеросальпінгографія була проведена протягом п’яти днів після закінчення менструації. лабораторні дослідження на кольпіт, цервіцит та запальне захворювання органів малого тазу було виключено за наявності негативного онкоцитологічного результату не старше року. Під внутрішньовенною анестезією після розтину та дезінфекції піхви в шийці матки було закріплено пристрій Шульце, і в порожнину матки вручну доставлено 5-10 мл водорозчинного іонного контрастного речовини (Істеропак) без контролю тиску. Візуалізація передньо-заднього відділу таза була проведена та оцінена рентгенологом. Аналізуючи окремо 4 деталі гістерографічних знахідок (форма, контур, дефекти заповнення, цервікографія), ми оцінили безпеку попадання HSG з наступними поняттями: - чутливість (S) [істинно позитивний/(істинний позитивний + хибнонегативний)], - специфічність (SP) [істинно негативне/(істинне негативне + хибнопозитивне)], - негативне прогнозне значення (NPE) [істинне негативне/(істинне негативне + помилково негативне)], - позитивне прогностичне значення (істинне)/істинне позитивне/( істинно позитивний + хибнопозитивний)].
Гістологічне дослідження проводили методом фарбування гематоксилін-еозином за допомогою світлового мікроскопа при збільшенні 40-400 разів. Безпека потрапляння того, що було видно під час гістероскопії, аналізували шляхом обчислення чутливості, специфічності, негативних та позитивних прогнозних значень, які мають гістологічні результати. Дані були організовані та оброблені за допомогою програмного забезпечення для управління базами даних Microsoft Access 97. Для спостереження за пацієнтами ми частково використовували комп'ютерну базу даних клініки, а частково анкети, надіслані поштою.
ad 2.: З жовтня 1989 року по 31 грудня 1999 року в нашій клініці було проведено 2197 діагностичних гістероскопій. Міома була виявлена у 192 випадках під час втручань. Положення та розміри мікоми дозволили проводити TCRM у 61 пацієнта. Загалом відбулося 66 TCRM. П'ять повторних операцій були необхідні двічі з технічних причин, з появою чергової міоми у трьох пацієнтів.
61 пацієнт був віком від 21 до 76 років. 75% пацієнтів, які перенесли TCRM, були у віці 30-50 років. Це ураження відбувалося набагато рідше до 30 років або після менопаузи. Наші пацієнти, які перенесли ТКРМ, мали ESH «0» у 25 випадках, ESH «I» у 27 випадках та розташування ESH «II» у 6 випадках. Тричі міома починалася з шийки матки, в інших випадках з тіла матки. У випадку вузлів локалізації ESH “II”, оскільки понад 50% вогнищ є інтрамуральними місцями, ймовірність перфорації та інших хірургічних ускладнень набагато вища, в цьому випадку ми обрали інше хірургічне рішення (наприклад, міома енуклеація з лапароскопією або лапаротомія). TCRM завжди передувала діагностична гістероскопія.
до 3.: Ми проводимо лапароскопічний розріз сакрутеринових зв’язок у нашій клініці протягом 10 років на основі попередньо детальних показань. У своїй роботі ми обробляємо дані наших 20 пацієнтів, які перенесли LUNA в період з грудня 1994 року по березень 2000 року. Вік пацієнтів становив від 23 до 55 років (у середньому 36 років, +19 років, -13 років). 70% пацієнтів - у віці від 21 до 40 років, тому жінки репродуктивного віку страждають найбільше. Пацієнти звертались за медичною допомогою через постійні болі в животі. У всіх пацієнтів протягом декількох місяців не проводилось лікування наркотиками чи іншим способом лікування. Психологічний аналіз та терапія також використовувались до операції. Визнання сексуальних розладів було важливою частиною дослідження. Після виключення з них операція відбулася. Наших пацієнтів відкликали через 6 тижнів після операції. З тими, хто не подав заявку, зв’язувались поштою. З 20 пацієнтів, які перенесли операцію, до 16 пацієнтів можна було звернутися для подальшого спостереження. Середній вік наших пацієнтів становив 31,38 року. Щоб визначити ступінь болю, т. Зв була використана візуально-аналогова шкала. 0 означало повну відсутність болю, тоді як 10 означало найбільший біль. Це було використано для порівняння кількості болю до та після операції.
оголошення 5.: На додаток до очного огляду або “цільового кюретажу”, відповідно. Доопераційна документація, гістероскопічні паспорти, результати гістологічної обробки, а також епідеміологічні дані пацієнтів (вік, nQ) містять скарги, зокрема можливі розлади кровотечі). При передопераційному ультразвуковому обстеженні 124 пацієнтів було проведено лише звичайну вагінальну візуалізацію сірого відтінку у 79 випадках (група TVS), тоді як кольоровий доплерографічний огляд також проводився у 45 випадках (група TVCD). Середній вік 124 пацієнтів у дослідженні становив 51,6 року (діапазон, 21–79), 103 з яких були вже у віці 40 років (83%). Дані про вік та анамнез за групами досліджень представлені в таблиці 1 та таблиці 2. Група ТВС