недостатність

≈ ВСТУП

Кишкова недостатність - це нездатність кишечника підтримувати харчовий гомеостаз.1 Це ускладнення тромбозу судин, запальних захворювань кишечника, променевого ентериту, обструкції та інших порушень, а також видалення сегментів тонкої та товстої кишок через ці захворювання . 1,2 Рідкий та електролітний дисбаланс, дегідратація, мальабсорбція, дефіцит вітамінів та мінералів, хронічна діарея та посилена евакуація через стому сприяють зниженню якості життя та виживання цих пацієнтів. 2.3

Звернення до програми реабілітації кишечника, яка поєднує гастроентерологію, харчування, фармацію, сестринську роботу та соціальну роботу, може поліпшити стан харчування та якість життя. 4 Метою реабілітації є харчова автономія, що допомагає пацієнту перейти на пероральне годування. 4 Коли реабілітація неможлива, можлива трансплантація кишечника.

≈ КІШКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Порушення відбувається через зменшення маси ентероцитів, обструкцію, проблеми з моторикою, хірургічну резекцію, вроджені дефекти або втрату здатності всмоктування внаслідок захворювань із субоптимальною автономією харчування. 5 Пацієнти зазнають значних змін у поживних речовинах, електролітах та рідинах, пропорційно довжині кишки, що залишилася, та резектованої частини. 5

Епідеміологічні дослідження показали, що синдром короткої кишки є найпоширенішою причиною кишкової недостатності у дорослих та дітей. 6,7 Синдром короткої кишки визначається як довжина тонкої кишки менше 200 см, як правило, через великі резекції внаслідок запального захворювання кишечника. 6

ТАБЛИЦЯ 1

Причини виникнення синдрому короткої кишки або кишкової недостатності

Хвороба Крона 33,3%

Виразковий коліт 21,1%

Радіаційний ентерит 17,5%

Мезентеріальна ішемія 12,3%

Дані Parekh NR, Steiger E, Seidner DL. Визначення залишкової довжини кишечника за допомогою хірургічних, рентгенологічних чи історичних даних у пацієнтів із синдромом короткої кишки та кишковою недостатністю (реферат). Гастроентерологія 2006; 130: a605.

≈ КИШКОВА АДАПТАЦІЯ

Після масивної резекції кишечника кишечник, що залишився, зазнає фізіологічної та функціональної адаптації для підтримки харчового гомеостазу.

Шлунково-кишковий тракт - єдиний орган для всмоктування поживних речовин, рідин та електролітів. 9 Щодня до кишечника потрапляє 8 - 9 літрів рідини та виділень, що складаються з 2-3 літрів ротової рідини, 1 літра слини, 2 літри шлункового соку, 1 літр жовчі та 2 літри соків підшлункової залози. 9 Приблизно 7-8 літрів реабсорбується в тонкому кишечнику і 1 - 2 в товстій кишці. 9

Хоча вуглеводи, ліпіди та білки всмоктуються в тонкому кишечнику та товстій кишці, травлення та всмоктування різних поживних речовин відбувається в різних відділах травного тракту. 10 Крім того, деякі поживні речовини потребують специфічних для сайту рецепторів або транспортерів для всмоктування. 10 Наприклад:

• Залізо в дванадцятипалій кишці та проксимальній частині тонкої кишки 1

• Лактоза в щітковій межі мембрани тонкої кишки та клубової кишки, де знаходиться більша частина лактази

• Вітамін В12 і солі жовчі в дистальній частині клубової кишки.

Отже, резекція певної частини кишечника може передбачити недоліки, які зазнає пацієнт після операції.

Діарея, що виникає при синдромі короткої кишки, може бути частково пов’язана з втратою нейрогуморальних медіаторів, які регулюють час шлунково-кишкового тракту, таких як холецистокінін, пептид YY та глюкагоноподібний пептид 1. 1.11 При контакті з багатими ліпідами або білками поживними речовинами холецистокінін виділяється з проксимального відділу тонкої кишки, зменшуючи спорожнення шлунка, щоб максимально засвоїти поживні речовини. Крім того, вивільнення пептиду YY та глюкагоноподібного пептиду1 з клітин клубової кишки зменшує перистальтику шлунку та кишечника. Ці посередники подовжують шлунково-кишковий транзит, збільшують час обробки поживних речовин та покращують всмоктування. 12

Після масивної резекції кишечника решта кишечника зазнає фізіологічної та функціональної адаптації для підтримки харчового гомеостазу. 13 Ентероцити експресують мембранно-зв'язуючі транспортери і зазнають прискореного поділу клітин, щоб збільшити площу поверхні зони поглинання. 13 Гіпертрофія кишечника, що включає збільшення діаметра ворсинок і висоти склепів, триває протягом 2 років і більше після резекції кишечника і створює більшу абсорбційну поверхню. 14

Поживні речовини в просвіті необхідні для стимуляції клітин ентероцитів за допомогою паракринних механізмів, а також за рахунок посилення пептидного переносника товстої кишки PepT1. 15 Перистальтика кишечника спочатку збільшується, щоб збільшити концентрацію місцевих факторів росту просвіту. 16

Інші фактори, які можуть вплинути на адаптацію кишечника, - це довжина залишкової кишки та тонкої кишки, ентеральний ріст та ентеротропні фактори. 16 Особливо у пацієнтів із синдромом короткого кишечника такі ускладнення, як порушення всмоктування, спричинене недостатністю підшлункової залози або швидким транзитом, надмірна секреція шлункової кислоти та розмноження бактерій у тонкому кишечнику, погіршують стан харчування та призводять до низької якості життя. 16

► Ключові фактори, що впливають на ступінь дефіциту харчування

Ступінь дефіциту поживних речовин та рівноваги рідин та електролітів залежить від довжини та місця резекції та від того, чи товста кишка все ще має спадковість із тонкою кишкою. 17 Гіпотрофія виникає після хірургічної резекції, коли видаляється більше трьох чвертей кишкової тканини. 17 Однак завдяки адаптації кишечника пацієнти, у яких на 50% залишається тонкий кишечник, зможуть досягти харчової автономії. Оскільки поглинання поживних речовин відбувається переважно в перші 150 см тонкої кишки, резекція цієї ділянки, найімовірніше, спричиняє недоїдання.

Після тривалої резекції кишечника всмоктування води та електролітів буде кращим, а час кишкового транзиту буде довшим, якщо товста кишка все ще має спадковість з рештою шлунково-кишкової системи. 19 Для забезпечення можливості автономізації харчування потрібно близько 100 см кишкової тканини, що залишилася без товстої кишки, або 60 см з товстою кишкою. 19 Важкого недоїдання та дисбалансу рідини та електролітів можна уникнути за допомогою належної та своєчасної мультидисциплінарної допомоги та раннього звернення за реабілітацією кишечника.

≈ КИШКОВА РЕАБІЛІТАЦІЯ І АВТОНОМІЯ ПОЖИВАННЯ

Метою реабілітації кишечника є поліпшення якості життя шляхом усунення недоїдання та сприяння автономізації харчування, тобто незалежності від парентерального харчування. 20 (Вставка 2) Кишкова недостатність є складною і вимагає співпраці багатьох фахівців - гастроентерологів, хірургів, дієтологів, медсестер, психіатрів чи психологів, фармацевтів та соціальних працівників. двадцять

ТАБЛИЦЯ 2

Цілі реабілітації кишечника

Поліпшити функцію кишечника, що залишився, і збільшити його абсорбційну здатність

Зворотне недоїдання

Зменшити або усунути потребу в парентеральному годуванні

Поліпшити якість життя

За необхідності зверніться до реконструктивної хірургії або трансплантації

Хоча більшість пацієнтів з кишковою недостатністю спочатку потребують парентерального харчування, прогресуюча адаптація кишки, що залишилася, дозволяє перейти до ентерального харчування. 21 Стимуляція залишків кишечника ентеральним годуванням зменшує ускладнення парентерального годування та сприяє адаптації кишечника. двадцять один

Амбулаторна участь у програмі реабілітації кишечника може полегшити відлучення від парентерального годування. 21 Дослідження 61 пацієнта з синдромом короткого кишечника, який брав участь у тритижневій програмі реабілітації кишечника (рекомбінантний гормон росту людини, глутамін, ентеральне харчування та парентеральне годування), повідомило про 95% -ву виживаність із 85% успіху у відлученні від парентерального годування під час спостереження 50 (± 24) місяців. 22

Постійна недостатність кишечника може вимагати негайного звернення для оцінки трансплантації кишечника та полівісцеральної трансплантації. 4

≈ МОДИФІКАЦІЯ ДІЄТИ

Модифікація дієти - найефективніший підхід. Низькі обсяги частого годування допомагають зменшити симптоми, пов’язані зі швидким кишковим транзитом. Слід обмежити споживання простих цукрів, стимуляторів, таких як кофеїн і нерозчинні клітковини, гіпо- та гіпертонічна рідина. 2. 3

Пацієнтам, які не можуть підтримувати рівноважний баланс рідини, може знадобитися стандартизована пероральна регідратація і навіть внутрішньовенна рідина. 25

► Неперервність товстої кишки

У 1994 р. Нордгаард та ін. (26) відзначили, що дієта, багата вуглеводами та жирами (60% вуглеводів, 20% жирів), зменшує втрату калової енергії та збільшує абсорбцію у пацієнтів із безперервною функцією товстої кишки. Однак у пацієнтів з єюностомією були рівні втрати вуглеводів та жирів, пропорційні споживаній кількості. Автори дійшли висновку, що присутність бактерій товстої кишки сприяє бродінню вуглеводів, які не всмоктуються до коротколанцюгових жирних кислот, які легко засвоюються.

Товста кишка може відновити до 1000 ккал/добу у пацієнтів із тонкою кишкою менше 200 см, а наявність 50% товстої кишки у безперервному режимі зменшує потреби у парентеральному харчуванні вдвічі у пацієнтів із тонкою кишкою менше 100 см. 27 Тому дієта, багата складними вуглеводами та розчинними добавками клітковини, рекомендується у випадках збереження товстої кишки для полегшення адаптації та харчової автономії. 27

Ці дієти також запобігають появі каменів у нирках та діареї.

≈ ФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Окрім дієтичного лікування, більшість пацієнтів потребує медикаментозного лікування. Найбільш вказаними протидіарейними засобами є атропіндифеноксилат, лоперамід, кодеїн сульфат, парегорік та настоянка опію. 27

У більш важких випадках додають аналог соматостатину (октреотид). 29

Підвищеній післяопераційній шлунковій секреції можуть протидіяти антагоністи рецепторів гістаміну 2 та інгібітори протонної помпи, але тривале застосування цих препаратів може призвести до дефіциту поживних речовин та росту бактерій у тонкому кишечнику. 29 Секвестранти жовчних кислот (у випадках дистальної резекції клубової кишки) застосовуються для лікування діареї, дефіциту незамінних жирних кислот, ниркового літіазу та амінокислоти, розчинної у жирах. 29 Для запобігання росту бактерій можна вводити пробіотики та антибіотики. 29

Коли ці заходи не вдаються, можна розглянути аналог глюкагоноподібного пептиду 2. 30 Ця молекула, що генерується дистальним відділом клубової кишки та товстої кишки, зменшує швидкість спорожнення шлунка та транзит тонкої кишки та збільшує проліферацію епітеліальних клітин, сприяючи тим самим адаптації кишечника. 30 У рандомізованому контрольованому дослідженні 83 пацієнтів було повідомлено про ефективність цих засобів у зменшенні потреб у парентеральному харчуванні у пацієнтів з кишковою недостатністю. 31

Тому для пацієнтів з кишковою недостатністю з посиленою евакуацією через стому медикаментозне лікування може бути важливим для підтримання рідинного та поживного гомеостазу.

≈ ПОРОДЖЕННЯ РОДИТЕЛІВ ПРИ КИШКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Не всі пацієнти відновлюють харчову автономію. 32 Фізіологічні, психологічні, соціальні та економічні фактори можуть сприяти залежності від парентерального годування. 32 Це може бути коротким або довгим, залежно від потреб пацієнта. 33 Пацієнтами, яким потрібне коротке парентеральне годування (2–6 тижнів), є ті, у кого функція кишечника не відновилася після операції, та ті, хто до операції сильно недоїдав. 34 Пацієнтами з тривалою потребою у парентеральному харчуванні (від місяців до років до життя) є пацієнти з порушенням моторики шлунково-кишкового тракту та синдромом короткої кишки через великі резекції кишечника. 33

► Ускладнення парентерального годування

Інфекція крові, пов'язана з катетером іЦе найчастіше ускладнення та причина госпіталізації. Він може бути локальним на місці виходу або тунелю або системним. 35 Золотистий стафілокок та коагулазонегативні стафілококи - найпоширеніші збудники. 35 Завжди робляться спроби зберегти катетер, але центральний венозний катетер слід видаляти у випадках тунельної інфекції, абсцесу місця входу, септичного шоку, двох позитивних посівів крові на дуже вірулентні грибки або бактерії, ендокардиту, септичного тромбозу та ін. розлади. 35 36

Пошкодження печінки таЦе серйозне ускладнення у пацієнтів, які отримують тривале парентеральне годування, і може бути присутнім у 55% ​​пацієнтів на лікуванні протягом 2 років із летальністю 15%. 37

Факторами ризику є: молодий пацієнт і вживання препаратів із надлишком вуглеводів та жирів, особливо емульсій із соєвою олією. 37 Емульсії на основі ліпідів на основі риб’ячого жиру запобігають пошкодженню печінки, особливо у педіатричного населення. 38

Тромбоз катетера це може спостерігатися у 30% пацієнтів, які отримують тривале парентеральне годування. 39 Цей ризик зменшується, розміщуючи кінчик катетера в порожнистій вені. 37 Лікується антикоагулянтом або тромболізом. 37

Контроль ваги, статус рідини, вміст глюкози в крові та прохідність шляхів є важливими для того, щоб пацієнт міг підтримувати повноцінне харчування. 40

Для запобігання ускладнень спеціалізована група повинна контролювати парентеральне харчування пацієнта, в лікарні та вдома.

≈ РЕКОНСТРУКТИВНА ХІРУРГІЯ

Пацієнтів з кишковою недостатністю, вторинною внаслідок синдрому короткої кишки, слід розглядати для проведення реконструктивної хірургії на різних фазах адаптаційного процесу. Варіанти включають процедури закриття стоми, стриктуропластику, методи подовження (наприклад, процедуру Б’янкі) та поперечну ентеропластику. 41,42 Якщо вони неефективні, буде розглянута трансплантація кишечника.

≈ КІШКОВА І МНОГОВІЗЕРАЛЬНА ТРАНСПЛАНТАЦІЯ

Трансплантація кишечника є альтернативою для пацієнтів з постійною кишковою недостатністю, які потребують парентерального годування протягом усього життя або страждають від ускладнень. . 43,44 В одному дослідженні однорічна виживаність становила приблизно 90%. 44

Існує три процедури трансплантації: лише трансплантація кишечника, комбінована трансплантація кишечника та печінки та полівісцеральна трансплантація з печінкою або без неї, залежно від наявності захворювання печінки, пов’язаного з парентеральним годуванням. 42,45 Необхідний ретельний післяопераційний догляд бригадою з реабілітації кишечника, щоб допомогти пацієнту у переході від парентерального до ентерального годування. 42

Кишкова та полівісцеральна трансплантація значно просунулася в останні роки завдяки стандартизації хірургічних методик, новим імунодепресивним методам лікування та індукційним протоколам та найкращому післяопераційному догляду. 48

З появою такролімусу в 1989 р. Рівень відторгнення значно покращився, і поле трансплантації виникла як рятувальне лікування для пацієнтів з постійною кишковою недостатністю. 48

Найбільш поширеною етіологією кишкової недостатності в цих випадках є синдром короткої кишки. 49

Незважаючи на проблеми, пов'язані з відторгненням трансплантата та підтриманням імуносупресії, анкети якості життя після трансплантації вказують на значне поліпшення функціонального стану та зменшення симптомів депресії. 51 Зрозуміло, що кишкова та полівісцеральна трансплантація обіцяє відновити якість життя та харчовий статус пацієнта.

Короткий зміст та об'єктивний коментар: д-р Рікардо Феррейра