1 Класифікація, діагностика, диференційна діагностика, клінічна картина та лікування ожиріння MUDr. Fábryová íubomíra, Ph.D. Братислава MetabolKLINIK sro

диференціальна

2 Матеріали для дослідження Avdičová M, Francisciová K, Ďateľová M et al. Моніторинг факторів ризику хронічних захворювань у Словацькій Республіці. Регіональне бюро охорони здоров’я з місцем проживання у Банській Бистриці за підтримки Всесвітньої організації охорони здоров’я Регіонального бюро у Копенгагені, ISBN Fábryová Ľ. Епідеміологія та наслідки ожиріння для здоров’я. Через практику 2015; 12 (1): Fried M, Yumuk V, Oppert JM et al. Міжнародні європейські рекомендації щодо метаболізму та баріатричної хірургії. Діабет та ожиріння 2014; 14 (27), Крахулець Б, Фабрьова Ľ, Холечі П, Климеш І (ред.). Клінічна обезитологія. Facta Medica, Брно 2013; з Мюллеровою Д та ін. Профілактика та лікування ожиріння. Mladá fronta a.s., Прага 2009; з. 261 Toplak H, Woodward E, Yumuk V et al. Заява про позицію EASO щодо використання наркотиків проти ожиріння Факти OBES 2015; 8:

3 Ожиріння в цифрах - Світове епідемічне (пандемічне) ожиріння (глобус) є однією з найважливіших глобальних проблем охорони здоров'я на сьогодні ожиріння мільйони дорослих із надмірною вагою 950 мільйонів дорослих ожиріння та надмірна вага загалом 1,5 мільярда дорослих (2013) проблема все більше зачіпає дітей і підлітки> 200 мільйонів школярів страждають від IOTF (Міжнародної групи з питань ожиріння) надмірна вага% 5-17 років відповідають критеріям ожиріння Поширеність ожиріння коливається від 20% в Європі та> 30% в Америці та деяких країнах Близького Сходу

4 (, 00:00 недоїдають люди у світі люди з надмірною вагою у світі люди з ожирінням у світі люди, які померли від голоду (того дня), вартість лікування захворювань, пов’язаних з ожирінням, у доларах США, вартість програм схуднення у Доларів США

5 Ожиріння в цифрах (SR) 2005 проти 2011 Програма CINDI - збільшення на 10% надмірної ваги та ожиріння EHES - Європейське обстеження здоров’я 61,8% дорослих словаків у віці 1 року - у групі надмірної ваги та ожиріння 23,4% - ІМТ> 30 кг/м 2 18,32% ІМТ кг/м 2 (з переважанням чоловіків) 4% дорослого словацького населення (з переважанням жінок) - ІМТ кг/м 2> 1% дорослого населення (з переважанням жінок) - ІМТ> 40 кг/м 2 Авдікова М та ін. Моніторинг факторів ризику хронічних захворювань у Словацькій Республіці. Регіональне бюро охорони здоров’я з місцем проживання у Банській Бистриці за підтримки Всесвітньої організації охорони здоров’я Регіонального бюро в Копенгагені, ISBN

6 Визначення ожиріння (1) Ожиріння ВООЗ (Всесвітня організація охорони здоров’я) - це хронічне захворювання, що вражає дітей та дорослих як у розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються. Ожиріння - це хронічний клінічний стан, який є наслідком генетичних, метаболічних, екологічних та поведінкових факторів і пов’язане зі збільшенням захворюваності та смертності ОЕСР (Організації економічного співробітництва та розвитку) в регіоні ОЕСР, переважають люди з надмірною вагою та ожирінням, епідемія ожиріння зростає, і в країні ОЕСР зараз не спостерігається зворотна тенденція

7 Визначення ожиріння (2) ожиріння - це хронічне багатофакторне захворювання, що характеризується накопиченням жирової тканини в неправильному місці більш ніж на 90% - наслідком тривалого хронічного енергетичного дисбалансу, що виникає внаслідок взаємодії декількох генних варіантів (полігенна форма) з знежиреним зовнішнім середовищем та невідповідним способом життя (збільшення споживання енергії, зменшення витрат енергії) залежить від кількості жирової тканини залежить від місця зберігання жирової тканини вісцеральна жирова тканина позаматкова жирова тканина залежить від типу жирової тканини (біла, коричневий, бежевий .)

Класифікація надмірної ваги та ожиріння (дорослі) Ожиріння визначається як ненормальне або надмірне накопичення жиру, що може призвести до пошкодження здоров’я. ІМТ (індекс маси тіла, індекс Квіле) є найбільш часто використовуваним показником на рівні населення для визначення надмірної ваги та ожиріння. вага (кг) ІМТ = зріст (м 2) Класифікація ІМТ (кг/м 2) Низька вага 9 Групи людей з високим ризиком розвитку надмірної ваги та ожиріння Люди з позитивною сімейною історією (ожиріння батьків та родичів) жінки діти батьків ожиріння часто ожирінням є, крім генетичних факторів (40%), сімейні звички до їжі та фізичних вправ (60%) період статевого дозрівання, вагітність, годування груддю, менопауза, сенія особи, які приймають наркотики, збільшують ризик збільшення ваги (кілька груп наркотиків), що пригнічують наркотики підвищена активність щитовидної залози, психотропні препарати, антидепресанти, нейролептики, естрогени, глюкокортикоїди людей, які нещодавно кинули палити у людей із зниженим освіта, нижчий дохід

10 Вісцеральна та підшкірна жирова тканина 1 великий сальник сальникової жирової тканини 2 брижова жирова тканина 3 заочеревинна жирова тканина 4 глибока підшкірна жирова тканина 5 поверхнева підшкірна жирова тканина Жирова тканина вважається метаболічно активним органом із секрецією гормонів, адипоцитарних факторів та цитокінів (адипокіки) які діють автокринно, паракринно або ендокринно. Він виробляє антиатерогенні адипоцитокіни (лептин і адипонектин), проатерогенні та прозапальні адипоцитокіни (інтерлейкін 6 (IL-6) і фактор некрозу пухлини α (TNF-α)), вільні жирні кислоти (VMK), інгібітор активатора плазміногену 1 (PAI- 1) тощо.

11 Вісцеральна та ектопічна жирова тканина пов'язана з ризиком серцевих захворювань

12 Системні та місцеві ефекти ектопічної жирової тканини Ектопічна жирова тканина Системний ефект Печінка Вісцеральний жир Внутрішньоклітинний жир (скелетний м’яз) Підшлункова залоза Місцеві ефекти Периваскулярний жир Епікардіальний жир Стеатоз міокарда Нирковий жир

13 Ектопічна жирова тканина - новий маркер кардіометаболічного ризику

14 Типи розподілу жиру ожиріння гіноїдне ожиріння накопичення жиру в стегнах і стегнах, менш ризиковане з точки зору кардіометаболічних ускладнень, а ожиріння андроїдів вісцеральний жир у животі відіграє важливу роль у розвитку кардіометаболічних супутніх захворювань ожиріння кількість внутрішньочеревного жиру може оцінюється шляхом вимірювання обхвату із загальним обсягом внутрішньочеревного жиру і пов’язаний із ризиком розвитку кардіометаболічних ускладнень ожиріння Окружність талії (см) Стандартний підвищений ризик Високий ризик Чоловіки 102 Жінки 88

15 Визначення метаболічного синдрому для європейського населення (IDF), абдомінальне ожиріння, обхват талії понад 94 см (чоловіки) та понад 80 см (жінки) + (позитив 2 з 4 критеріїв) глюкоза в крові натще вище 5,6 ммоль/л або раніше діагностований цукровий діабет 2 тип гіпертриацилгліцеролемії: вище 1,7 ммоль/л зниження рівня ЛПВЩ-холестерину: нижче 1,0 ммоль/л (чоловіки), нижче 1,3 ммоль/л (жінки) підвищення показників артеріального тиску: вище 130/85

16 Методи вимірювання непрямих стандартних методів вимірювання жиру в організмі - рентгенівська абсорбціометрія (DEXA), денситометрія всього тіла, гідрометрія, вимірювання загального радіоактивного ізотопу тіла 40K, ЯМР, КГ сагітальний розмір живота з тазом - відстань між передньою черевною стінкою і спиною горизонтально в середній або4/5 у вертикальної людини, огляд шкірних водоростей (штангенциркуля) найчастіше досліджують у 4 місцях: водорості вище m.biceps, m.triceps, підлопатковий, надсилічний біоелектричний імпеданс - вимірює опір тіла (опір), входить або вимірює вага, зріст і стать, чим вищий вміст жиру, тим вищий опір електричному струму (прилади, що досліджують шар жиру у верхній половині тіла, стискаючи пристрій у руках, більш складні двоногі до чотириелектродних приладів для визначення вмісту жиру в обох половинах тіла). співвідношення пояс/стегна (чоловіки 1,0, жінки 0,85), співвідношення пояс/зріст - корелює з окружністю талії та внутрішньочеревного жиру, окружністю талії

17 Практичні рекомендації щодо вимірювання окружності талії Пацієнт: під час вимірювання без нижньої білизни стоїть із стопами на відстані приблизно см, при цьому рівномірно розподілена вага на обох ногах звільняється і під час вимірювання на видиху Лікар/медсестра: ми вимірюємо окружність талії наполовину між білизною край нижнього ребра і верхній край тазу без стискання живота на сантиметр, сантиметр наноситься в горизонтальній площині як пояс, паралельно подушечці, рекомендується

20 Діабет у кількості (СР) 400 000 діабетиків зростає щороку 20 000 нових пацієнтів 120 000 людей ще не знають про свої проблеми зі здоров'ям 90% діабетиків - надмірна вага або ожиріння висока поширеність переддіабетичних станів (12,5%) висока поширеність пацієнтів із наявність метаболічного синдрому - РС (20,1%) - люди з високим ризиком розвитку цукрового діабету 2 типу Ситуація в нашій країні копіює глобальну тенденцію зростання діабету

21 Ризик розвитку DM2T залежно від ІМТ

22 Діагностичні критерії для FPG, IGT та DM2T

23 Відсоток жиру в підшлунковій залозі та печінці у людей з різним ступенем порушення толерантності до глюкози Ou H-Y, Wang C-Y, Yang Y-C, Chen M-F, Chang C-J (2013) Асоціація між неалкогольною хворобою жирної підшлункової залози та діабетом. PLOS ONE 8 (5): e doi: /journal.pone

24 Ліпідний профіль у пацієнтів з функціональною та дисфункціональною жировою тканиною

25 Артеріальна гіпертензія та ектопічна жирова тканина AHT є основним фактором RiF для розвитку ускладнень серцево-судинної системи (гіпертрофія лівого шлуночка, передсердна та шлуночкова аритмія, серцева недостатність, ішемічна хвороба серця із застійною серцевою недостатністю або без неї) наявність інсулінорезистентності, метаболічного синдрому та органу потенціювання ще більше збільшує серцево-цереброваскулярний зв’язок ризику між вісцеральним ожирінням, як відомо, довгі механізми, що призводять до підвищення артеріального тиску при вісцеральному ожирінні, більше FHS (КТ-дослідження) дало докази того, що абдомінальне ожиріння супроводжується позаматковою жировою тканиною (в даному випадку в області ниркової пазухи) може відігравати важливу роль у патофізіології гіпертонії

26 Супутні захворювання Супутні захворювання після зниження ваги EBM (поліпшення стану після схуднення) Поліпшення після зменшення ваги Цитата DM2T так Коен 2012, Mingrone 2012, Schauer 2012, Buchwald 2009, AHT так Ilane-Parikka 2008, Phelan 2007, Zanella 2006 DLP та MS так Ilane- Parikka 2008, Phelan 2007, Zanella 2006 KV захворювання так Wannamethee 2005 NAFLD змінні результати Андерсен 1991, Huang 2005, Palmer 1990, Ueno 1997 Остеоартроз так Christensen 2007, Fransen 2004, van Gool 2005 Рак так 2005Adams 2009, Sjostrom 2009 Депресія недостатня EBM Апное сну так Куна 2013 Аповіан та ін. Настанови з фармакологічного лікування ожиріння J Clin Endocrinol Metab, 2013

27 Обстеження анамнезу пацієнта із ожирінням (1) Сімейна історія ожиріння та супутніх захворювань (АГТ, СД 2 типу, СС та рак) Історія ожиріння - вага тіла при народженні, стан харчування у дитинстві, статеве дозрівання, дорослість, обставини, що впливають на розвиток ожиріння, швидкість зміни ваги, попереднє лікування, спроби зниження ваги, спосіб та досягнутий результат, час підтримання зниження ваги. Гінекологічний анамнез менархе, регулярність циклу, труднощі із збільшенням ваги вагітності під час вагітності, наявність гестаційного СД, гестоз, подія ваги. вроджені вади розвитку у дітей, час лактації, розвиток ваги після лактації, гормональна контрацепція, розвиток ваги із застосуванням. зміна розвитку ваги з настанням менопаузи Андрологічний анамнез наявність симптомів гіпогонадизму, еректильної дисфункції Особистий анамнез (симптоми та супутні захворювання) AHT, атерогенний DLP, тип 2 СД, тромбоемболічні захворювання, СМР, хвороби серця, ураження печінки, хвороби нирок, хвороби нирок, хвороби нирок, хвороби нирок, хвороби нирок, сон попереднє лікування Наявність інших захворювань та їх лікування психосоціальні та економічні фактори, що впливають на лікування захворювання, відповідно. їх лікування, при якому ожиріння можна подолати за допомогою вторинної хірургії захворювання, включаючи баріатричні процедури

28 Обстеження анамнезу пацієнта з ожирінням (2) Харчовість в анамнезі регулярність/нерегулярність вживання їжі сніданок, ідентифікація основного прийому їжі протягом дня, частота прийомів їжі вдень прийом їжі на ніч (нічні зміни) смакові уподобання почуття голоду їжі під час психогенного стрес доступність їжі (економічний, часовий аспект) наявність непереносимості їжі, алергія практика конкретних дієт або альтернативних напрямків у харчуванні Історія фізичної та трудової діяльності, інтенсивність, частота та тривалість фізичної активності з дитинства до дорослого віку (анкети пацієнта або примітки ) Соціальний та мотиваційний анамнез для з’ясування мотивації пацієнта, причини, чому він просить допомоги у лікуванні ожиріння

29 Обстеження пацієнта з ожирінням: аспексія, пальпація, аспексія, пальпація (розподіл жиру (гіноїдний, андроїдний, змішаний), фіолетові розтяжки, місячне обличчя з повноцінним покривом, атрофія м’язів (синдром Кушинга), ліподистрофічні зміни, ліпоми, перекриття часточок шкіри з міжтрастичними залозами чоловіки та гіпогонадизм у жінок ХВІ гірсутизм, лімфедема розмір щитовидної залози, можливо асцит, пупкова грижа, маятниковий маятник психомоторний темп пацієнта задишка здатність рухатися, самодостатність

30 Дослідження біометрії пацієнта з ожирінням, біометрія лабораторних та допоміжних обстежень: зріст, вага (ІМТ), окружність талії, АТ, біоімпедансні лабораторні дослідження натощак глюкоза в крові, ліпідний спектр, КМ, сечовина, креатинін, амінотрансферази, GMT, Bi, ALP, ТТГ, іонограма, вітамін D, Ca, P, Fe, загальний вміст білків, аналіз крові та дослідження сечі хімічним шляхом, MAU та інші за показаннями у конкретного пацієнта, ogtt, допоміжні обстеження HbA1c ЕКГ, ехокг, usg живота, гастроезофагоскопія, обстеження в лабораторії сну

31 Диференціальна діагностика причин ожиріння Типи ожиріння загальне ожиріння (пов'язане з полігеном ожиріння) генетичні синдроми, що супроводжуються ожирінням ожиріння, пов'язане з моногеном ожиріння при ендокринопатіях ожиріння при наркотиках ЦНС ожиріння ожиріння, обумовлене іншими факторами ожиріння походження 90% Рідкісні спадкові захворювання, що супроводжуються типовим спектром вроджених вад розвитку, синдром Прадера-Віллі, синдром Барде-Бідля, синдром Альстрема, спадкова остеодистрофія Олбрайта, синдром Коена, дуже рідкісні, виникають внаслідок мутації одного гена і проявляються у важкому генезі лептину в дитячому віці, рецептор лептину, повний дефіцит проопіомеланокортину та мутація генів гіпотиреозу рецептора меланокортину 4, синдром Кушинга, пошкодження дефіциту гормону росту в системах регулювання прийому їжі препарати, що впливають на механізми регуляції маси тіла диференціація та накопичення жиру в жировій тканині стійкі органічні забруднювачі, недостатній час сну, аденовірусна інфекція

32 Управління ожирінням Три рівні профілактичних та лікувальних заходів, поєднання дієтичних та режимних заходів із поведінковою терапією, безпечними препаратами (ліками від ожиріння) разом із дієтичними та режимними заходами, відсутність компенсації збільшує шанс клінічно значущого зниження ваги принаймні через 6 місяців після дієти та режиму вимірює ІМТ> 30 ІМТ> 27 із супутніми RiF або захворюваннями (DLP, AHT, DM2T, ішемічна хвороба серця, апное сну) баріатрична (метаболічна) хірургія

33 Поточні рекомендації щодо лікування ожиріння та реалістична мета зменшення ваги Категорія лікування ІМТ (кг/м 2) Дієта та режим 25 20> 20

34 Дієтотерапія ожиріння Базовий підхід до лікування індукція негативного енергетичного балансу (енергетичні витрати переважають над енергетичним споживанням), з достатнім покриттям фізіологічних потреб у білках, незамінних амінокислотах, мікроелементах (вітамінах, мінералах, мікроелементах) зміни в харчуванні довгостроково прийнятні і не призвели до повернення звички, простої, однозначної та практичної, зменшення кількості та поліпшення якості споживаної їжі, оцінки стану поживності, включаючи детальний аналіз меню пацієнта

35 Дієта із зазначеними редукційними дієтами з енергетичним вмістом 5 5,8 МДж (ккал) для жінок та 6,8 МДж (1600 ккал) для чоловіків з легкими фізичними навантаженнями - найпоширеніша низькокалорійна дієта (рідкодієтична низькокалорійна дієта) 3,4 5 МДж (ккал) )/день, якщо пацієнт недостатньо реагує на дієту з м'яким обмеженням калорій і за станом здоров'я необхідне подальше зниження ваги, ми не можемо в довгостроковій перспективі задовільно замінити всі необхідні поживні речовини, включаючи білок, доповнюючи одне-два прийоми їжі на день шляхом заміни їжі чітко визначеним складом у першому рядку не вказується дуже сувора дієта з низьким вмістом енергії (VLCD - дієти з дуже низькою калорійністю), добовий вміст енергії нижче 3,4 МДж ккал, найчастіше в межах 1,7 2,5 МДж (ккал), не в змозі забезпечити їжу рекомендованою добовою дозою білка, включаючи незамінні амінокислоти, мінерали, вітаміни та мікроелементи з мінімальним вмістом жирів, коктейлів або порошкових сумішей заміщення окремих добових страв

36 Збільшення фізичної активності фізичної активності, спрямованої на збільшення звичайної повсякденної діяльності (ходьба по дорозі до роботи/з роботи, прогулянка сходами), зменшення часу, проведеного сидячи (наприклад, біля телевізора, комп’ютера), кроків/день (близько 57 км), їзда на велосипеді також велотренажер), плавання, вправи в басейні Характер вправи повинен бути адаптований до тяжкості ожиріння, віку та наявності супутніх захворювань. непридатні вправи для людей, що страждають ожирінням, включають підскок, ходьбу сходами, гірські походи та переважно колективні ігри з м’ячем

37 Фармакологічне лікування ожиріння Препарати від ожиріння для хронічного лікування ожиріння (вилучені з ринку) фенфлурамін 1997 вальвулопатія дексфенфлурамін 1997 вальвулопатія сибутрамін 2010 КВ ризик римонабант 2008 депресія, самогубства Препарати від ожиріння для хронічного лікування небажаного ліпідного ожиріння, але недоступні в ЄС через -рецептор Alli) налтрексон SR/бупропіон SR (Mysimba) антагоніст опіоїдних рецепторів/інгібітор зворотного захоплення допаміну/норадреналіну, затверджений ЄС 12/2014, дійсно недоступний ліраглутид 3,0 мг (Saxenda) GLP-1 агоніст рецепторів, затверджений в ЄС 1/2015, дійсно недоступний

38 Відсутній зв’язок між зміною способу життя та баріатричною (метаболічною) хірургією Fábryová Ľ. Фармакологічне лікування ожиріння. В. Клінічне ожиріння (ред.: Krahulec B, Fábryová Ľ, Holéczy P, Klimeš I) FAMA, 2013;

39 Висновок Ожиріння призводить до структурних та функціональних змін із множинними органоспецифічними патологічними ускладненнями (механічними, кардіометаболічними) суттєво впливає на захворюваність, якість та тривалість життя людини, що страждає ожирінням, збільшує ризик розвитку хронічних захворювань: 60% збільшує ризик розвитку ДМ2Т 20 % підвищений ризик розвитку АГТ та ІХС від 10 до 30% збільшення первинної профілактики раку (повинно бути своєчасним), зосередьтесь на поведінці/звичках, а не на вимірюванні ваги, поліпшенні якості харчування, зменшенні сидячого способу життя, збільшенні фізичної активності, зменшенні окружності талії, поліпшенні кардіореспіраторної форми немедикаментозне (фармакологічне?), метаболічно-хірургічне втручання з метою одночасного впливу на всі фактори ризику кардіометаболізму