Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 215-219

Практична інфекціологія

Повторювані виразки порожнини рота: клінічна характеристика та диференціальна діагностика

Повторна виразка порожнини рота: клінічна характеристика та диференціальний діагноз

Паола Точе П., Джессіка Салінас Л., М. Антонієта Гусман М., Алехандро Афані С. та Ніколь Джадуе А.

Лікарня Клініко Університет Чилі, кафедра імунології

Рецидивуючі виразки ротової порожнини (UOR) - це часті запальні ураження слизової оболонки рота. Як правило, вони круглі або овальні, оточені еритематозним ореолом із сірувато-жовтим фоном і в основному болючі. Частота UOR сягає 20% у загальній популяції, зачіпаючи будь-яку вікову групу, особливо підлітків та молодих людей. Етіопатогенез UOR не з’ясований повністю; Деякі фактори, що беруть участь, включають імунологічні зміни, інфекції, дефіцит харчування, травми слизової, харчові та контактні алергії, аутоімунні захворювання та новоутворення; поряд з психіатричними, генетичними та екологічними факторами. У цій статті обговорюються клінічні характеристики, етіологічні фактори, диференціальний діагноз та вивчення UOR.

Ключові слова: Виразки порожнини рота, афтозний стоматит, патогенез.

Повторний афтозний стоматит (РАН) - це загальні запальні ураження слизової оболонки порожнини рота, зазвичай круглі або яйцеподібні, обмежені еритематозними ореолами з жовто-сірою підлогою та переважно болючими. RAS досягнув захворюваності близько 20% у загальній популяції, що є у будь-якій віковій групі, особливо у підлітків та молодих дорослих. Етіопатогенез РАН не зовсім зрозумілий. Деякі фактори, що беруть участь, включають аномалії імунної системи, інфекції, дефіцит харчування, травматизм слизової, харчова або контактна алергія, хвороби аутоімунної системи та рак; разом із психіатричними, генетичними та екологічними агентами. У цій статті представлені основні клінічні особливості, етіологічні фактори, диференціальна діагностика та початкове дослідження пацієнтів, які консультуються з приводу РАН.

Ключові слова: Виразки порожнини рота, афтозний стоматит, патогенез.

Вступ

L Виразки в ротовій порожнині - це запальні ураження слизової оболонки порожнини рота, які мають різну етіологію. Вони можуть проявлятися гостро, хронічно або повторно, і в цьому випадку вони досягають приблизно 20% у загальній популяції. Повторні виразки в порожнині рота (УРО) починаються в дитинстві, але в основному вражають підлітків та молодих людей, значно погіршуючи якість життя. У цій статті розглядаються найчастіші причини та первинне протистояння УОР.

Клінічні особливості

УОР характеризуються хворобливістю, овалом та обмеженістю еритематозного ореолу із сірувато-жовтим фоном. Вони класифікуються на:

? Виразки неповнолітні. Вони невеликі (діаметр 1 см), вражають від 75 до 85% пацієнтів з УРВ, заживають за 7-14 днів та повторюються два-чотири рази на рік. Ці ураження, як правило, вражають не-ороговілий епітелій (губа, щічна і дно слизової оболонки рота; рідко вражає ясна, небо та задню частину язика) (рис. 1).


диференціальна

Рисунок 1. Наведено приклад незначного UOR, зверніть увагу на його розташування в неороговілому епітелії, розмір менше 1 см у діаметрі, еритематозну облямівку та характерний жовто-сірий фон.

? Виразки більший. Вони характеризуються тим, що мають діаметр більше 1 см; вражають 15% пацієнтів

при UOR вони глибші та болючіші, ніж незначні виразки, заживають повільніше (через 10-30 днів) і можуть спричинити утворення рубців. Вони переважно впливають на губи і м’яке піднебіння; однак вони можуть скомпрометувати будь-який інший сайт (рис. 2).



Рисунок 2. Спостерігається приклад більшого UOR, який характеризується його діаметром більше 1 см, глибиною та розташуванням у слизовій губних губ.

? Виразки герпетиформні: Вони виглядають як множинні згруповані папуло-везикулярні ураження, діаметром менше 3 мм, і можуть зливатися. Його назва зумовлена ​​його семіологічним виглядом, не пов’язаним з вірусною етіологією. Ці ураження заживають за сім-30 днів, можуть залишити рубці і становити 10% UOR.

Інші класифікації виразок у ротовій порожнині поділяють їх на гострі виразки (тривалістю до шести тижнів) та хронічні (більше 6 тижнів), а за їх кількістю - на одиночні та множинні. Слід зазначити, що хронічні виразки можуть бути безболісними і їх слід завжди піддавати біопсії, щоб виключити злоякісну або аутоімунну етіологію.

Згадано численні причини та пов'язані з ними фактори, які можуть зіграти певну роль у виникненні цих пошкоджень. Сюди входять імунологічні зміни, інфекції, харчові дефіцити, повторювані травми слизової оболонки порожнини рота, харчові та контактні алергії, аутоімунні захворювання та новоутворення, а також психічні та генетичні фактори 2,4,5 .

Важливо вивчити основні причини УОР, особливо великих виразок, які саме ті, що змушують пацієнтів проконсультуватися, для лікування основної патології, а не лише для симптоматичного лікування цих уражень.

Інфекційні імунологічні аспекти UOR

Обидва аспекти широко вивчені в етіопатогенезі УОР.

Імунітет. В рамках імунологічних змін є чіткі докази компрометації клітинного імунітету. Деякі дослідження показують зменшення кількості CD4 + лімфоцитів у периферичній крові зі зменшенням CD4 + CD45 + лімфоцитів RA (клітин наївний) і збільшення CD4 + CD25 + RO лімфоцитів (клітин пам'яті), що вказувало б на активацію лімфоцитів 2. Крім того, було помічено, що ВІЛ-інфіковані пацієнти з перевернутим співвідношенням CD4 +/CD8 + мають вищу поширеність UOR, ніж загальна популяція 4 .

Також була продемонстрована важлива роль фактору некрозу пухлини альфа (TNFα) на ендотеліальних клітинах та хемотаксисі нейтрофілів в UOR 6. Що стосується гуморального імунітету, він описується, як правило, з нормальним рівнем імуноглобуліну, без інших пов'язаних специфічних змін.

Інфекції. Щодо ролі деяких мікроорганізмів, спочатку постулювали, що зараження пероральними стрептококами (Streptococcus sanguis, Streptococcus viridans group), був пов'язаний з UOR 7-9, що було спростовано в пізніших роботах 10. Нові дослідження припускають, що може існувати перехресна реактивність між деякими білками шок тепловий Мікобактерії туберкульозу (також присутній у S. sanguis) і слизової оболонки рота, яка може бути пошкоджена Т-лімфоцитами, спрямованими проти цих білків 11 .

Важливо зазначити, що деякі віруси можуть спричиняти виразку в порожнині рота, як правило, гостро, в явному інфекційному контексті. Вони знаходяться в ороговілій слизовій, і ключовою характеристикою є те, що їм на початкових стадіях передують везикули, які при розриві переростають у конформацію виразки ротової порожнини, яка не повторюється, на відміну від тих, що викликаються вірусом простого герпесу тип 1 (ВПГ-1), які, як правило, повторюються (Таблиця 1).


Поточні докази не змогли продемонструвати сильного зв'язку між ВПГ або його фрагментами та UOR. Однак деякі дослідження описують наявність ДНК вірусу герпесу типу 8 та вірусу вітряної віспи 12 у UOR у пацієнтів з порушенням клітинного імунітету (лімфома Ходжкіна, імунодепресивні методи лікування або ВІЛ-інфекція) та ДНК цитомегаловірусу (ЦМВ) у імунокомпетентних пацієнтів 2, 6 .

ВПГ-1 може викликати рецидивуючі виразки в поствезикулярній фазі, які заслуговують на обговорення через часту плутанину, яку вони викликають з УОР. Виразки, спричинені ВПГ-1, знаходяться на ороговілій або частково ороговілій слизовій (кут рота, тверде піднебіння, слизова оболонка перидентальної ясен), мають тенденцію до рецидиву на тій же ділянці і можуть спричинятися такими факторами, як стрес та травма як UOR12.13.

Іншими причинами виразки ротової порожнини інфекційного походження, як правило, хронічної, є первинний та третинний сифіліс та туберкульоз, які можуть проявлятися як одиночна, так і множинна виразка 14 .

Інші етіологічні фактори при повторних виразках порожнини рота

Травма. Це фактор, який часто асоціюється з UOR, і його походження, як правило, механічне або випадкове. Вони можуть бути спричинені поганою оклюзією зубів, у цьому випадку виразки мають тенденцію до рецидиву в тому ж місці 15. Вони також виробляються за допомогою зубної щітки, ін’єкцій і навіть завдяки передовим продуктам харчування 16,17. Роль тютюну суперечлива, оскільки, незважаючи на те, що він є формою агресії слизової оболонки порожнини рота, він мав би захисну роль. У хворих, що палять, спостерігається менш важкий рівень UOR і рідше, ніж у некурців, що можна пояснити більшим зроговінням епітелію, продукуваного нікотином 18 .

Дефіцит харчування. Нестача заліза, фолієвої кислоти або вітамінів комплексу B12-B6 та мікроелементів, таких як цинк, по-різному пов'язана з UOR 10,16. Замісна терапія цих недоліків у деяких випадках покращує UOR.

Аутоімунні захворювання. UOR може бути першим проявом системних захворювань, таких як хвороба Бехчета, яка супроводжується виразками на статевих органах, крім очних (увеїти), неврологічних та шкірних розладів (псевдофолікуліт або вугрові вузлики) 19-21. Системний червоний вовчак також може спричиняти UOR, як правило, супроводжується суглобовими, шкірними та системними проявами.

Шлунково-кишкові захворювання: Целіакія, клінічна картина якої стає все більш нетиповою, може проявлятися з UOR приблизно в 4% випадків; у більшості з них виразки затихають безглютеновими дієтами 22. Деякі дослідження показують, що запальні захворювання кишечника, такі як хвороба Крона, можуть проявлятися з UOR приблизно у 10% пацієнтів 23 .

Шкірні захворювання. Бульозні захворювання (пемфігус і пемфігоїд) можуть супроводжуватися УОР. Діагностика може бути утруднена у тих випадках, коли немає уражень шкіри і при яких виразка візуалізується після розриву слизової 24. У цих випадках імунофлуоресцентна біопсія є основним внеском у діагностику. Іншою важливою причиною, яку слід врахувати серед дерматологічних захворювань, є плоский лишай.

Препарати. Цитотоксичні агенти, як і променева терапія, впливають на клітини, що активно діляться, такі як слизова оболонка порожнини рота, утворюючи у деяких хворих виразку порожнини рота. Іншими препаратами, які пов’язані з виразкою, є ніфлумієва кислота, каптоприл, піроксикам та фенобарбітал, серед інших 25,26 .

Гематологічні відхилення. Нейтропенія (доброякісна або циклічна), анемія та мієлодиспластичні синдроми також були пов’язані з UOR 25. Серед інших станів, які характеризуються наявністю UOR, є синдром PFAPA (англійська: періодична лихоманка, афри, фарингіти, аденопатії), при якому виразки є приблизно у 65% пацієнтів і характеризуються їх мінливою кількістю, малими розмірами (27-29. Синдром Світа може мати УОР, що супроводжується лихоманкою, нейтрофільним лейкоцитозом та еритематозними вузликами або бляшками на шкірі, з підлеглими новоутворення, такі як лейкемії 26 .

Алергія. Підвищена чутливість до їжі або контактних антигенів (присутні в зубних пастах або стоматологічних матеріалах) була мало вивчена і погано задокументована 16,30. Справжня роль, яку відіграє алергія в УОР, ще не встановлена.

Стрес. Цей фактор визначено як важливий пусковий механізм для появи УОР. Пропонується певна користь від застосування антидепресантів у деяких пацієнтів з UOR 31 .

Таким чином, причини UOR різні, клінічна історія та фізичне обстеження повинні керуватися початковим дослідженням, яке узагальнено в таблиці 2.


Висновки

Повторні виразки в порожнині рота є загальними і клінічно дуже схожими ураженнями. Етіологічний діагноз базується на наявності супутніх симптомів та ознак разом із лабораторним дослідженням. Біопсія необхідна, коли є підозра на пухлинні або аутоімунні патології.

Список літератури

1. - Скаллі С, Шоттс Р. АВС здоров'я порожнини рота. Виразки в роті та інші причини хворобливості та болю в ротовій порожнині. Br Med J 2000; 321: 162-5. [Посилання]

2.- Портер S R, Скаллі С, Педерсен А. Повторний афтозний стоматит. Crit Med Oral Biol Med 1998; 9: 306-21. [Посилання]

3. - Schneider L C, Schneider A E. Діагностика виразок у порожнині рота. Гора Синай J Med 1998; 65: 383-7. [Посилання]

4.- Shashy R G, Ridley M B. Афтозні виразки: важка клінічна сутність. Am J Otolaryngol 2000; 21: 389-93. [Посилання]

5.- Porter S R, Hegarty A, Kaliakatsou F, Hodgson T A, Scully C. Повторний афтозний стоматит. Clin Dermatol 2000; 18: 569-78. [Посилання]

6. - Natah S S, Hayrinen-Immonen R, Hietanen J, Malmstrom M, Konttinnen Y T. Імунолокалізація клітин, що експресують альфа-експресуючі фактор некрозу пухлини, при повторних ураженнях афтозних виразки (RAU). J Oral Pathol Med 2000; 29: 19-25. [Посилання]

7. - Портер S R, Скаллі С, Педерсен А. Повторний афтозний стоматит. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9: 306-21. [Посилання]

8.- Vincent S D, Lilly G E. Клінічні, історичні та терапевтичні особливості афтозного стоматиту. Огляд літератури та відкрите клінічне випробування із застосуванням стероїдів. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 79-86. [Посилання]

9. - Greenspan J S, Gadol N, Olson J A, Hoover C I, Jacobsen P L, Shillitoe E J, et al. Функція лімфоцитів при повторних афтозних виразках J Oral Pathol 1985; 14: 592-602. [Посилання]

10.- Agbo-Godeau S, Benslama L. Інфекційний стоматит. Рев Прат 2002; 52: 364-9. [Посилання]

11. - Hasan A, Childerstone A, Pervin K, Shinnick T, Mizushima Y, Van der Zee R, et al. Розпізнавання унікального пептидного епітопу мікобактеріального та людського білка теплового шоку 65-60 антигену за Т-клітинами пацієнтів з рецидивуючими виразками порожнини рота. Clin Exp Immunol 1995; 99: 392-7. [Посилання]

12. - Lin S S, Chou M Y, Ho C C, Kao C T, Tsai C H, Wang L, et al. Вивчення вірусних інфекцій та цитокінів, пов’язаних з повторними афтозними виразками. Microbes Infect 2005; 7: 635-44. [Посилання]

13.- Айзен Д. Клінічна характеристика інтраоральної інфекції вірусу простого герпесу у 52 імунокомпетентних пацієнтів. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 432-7. [Посилання]

14.- Woo S B, Lee S F. Оральна рекурентна інфекція вірусу простого герпесу. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 239-43. [Посилання]

15.- Szpirglas H. Діагностика виразок у роті. Рев Прат 2002; 52: 375-9. [Посилання]

16.- Rees T D, Binnie W H. Повторний афтозний стоматит. Dermatol Clin 1996; 14: 243-56. [Посилання]

17.- Корабель J A. Повторний афтозний стоматит. Оновлення. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 1996; 81: 141-7. Огляд. [Посилання]

18. - Axell T, Henricsson V. Асоціація між періодичними афтозними виразками та звичками тютюну. Scand J Dent Res 1985; 93: 239-42. [Посилання]

19.- Роджерс R S 3-й. Повторний афтозний стоматит у діагностиці хвороби Бехчета. Yonsei Med J 1997; 38: 370-9. Огляд. [Посилання]

20. - Areny R, Saavedra J. Хвороба Бехчета: Досвід роботи у відділенні ревматології. Лікарня Сан-Хуан-де-Діос. Ревматологія 2003; 19: 150-2. [Посилання]

21.- López de Maturana D, Amaro P, Balestrini C, Segovia L. Клінічні прояви у 5 випадках хвороби Бехчета. Rev Méd Чилі 2002; 130: 551-6. [Посилання]

22.- Шуппан Д. Сучасна концепція патогенезу целіакії. Гастроентерологія 2000; 119: 234-42. Огляд. [Посилання]

23. - Фейхері С. Огляд на два тижні: Целіакія. Br Med J 1999; 319: 236-9. [Посилання]

24.- Scully C, Challacombe S J. Pemphigus vulgaris: оновлення щодо етіопатогенезу, пероральних проявів та лікування. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13: 397-408. [Посилання]

25. - Скаллі С, Горський М, Лозада-Нур Ф. Діагностика та лікування рецидивуючого афтозного стоматиту: консенсусний підхід. J Am Dent Assoc 2003; 134: 200-7. [Посилання]

26.- Агбо-Годо С. Афтозний стоматит. Рев Прат 2002; 52: 380-4. [Посилання]

27. - Синдром Лонга С. Періодичної лихоманки Афтозний стоматит, фарингіт та аденит (PFAPA) Що це не? Що це? J Pediatr 1999; 135: 1-5. [Посилання]

28. - Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh A, Langevitz P, et al. Періодична лихоманка, афтозний стоматит, фарингіт та синдром аденопатії: клінічна характеристика та результат. J Pediatric 1999; 135: 98-101. [Посилання]

29. - Кастро М, Арредондо А, Таленсник Е. Синдром періодичної лихоманки, фарингіт, молочниця та аденит шийки матки. Rev Chil Pediatr 2003; 74: 294-8. [Посилання]

30.- Woo S, Sonis S. Рецидивуючі афтозні виразки: огляд діагностики та лікування. J Am Dent Assoc 1996; 127: 1202-13. Огляд. [Посилання]

31.- Педерсен А. Психологічний стрес і періодичні афтозні виразки. J Oral Pathol Med 1989; 18: 119-22. [Посилання]

Отримано: 13 червня 2006 р Прийнято: 25 січня 2007 р

Листування: Паола Тоше Піно [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернанда Морін # 488, 2 поверх, Провіденсія

Телефон/факс: (56-2) 23413539


[email protected]