КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Організована криптогенна пневмонія як диференціальний діагноз пневмонії, яка не піддається лікуванню

Криптогенна організація нерозсмоктуючої пневмонії. Звіт про одну справу

Феліпе Оліварес А. 1, Альберто Фіка С. 2, Пауло Шарпентьє В. а, Антоніо Ернандес М. 3, Марія Євгенія Манрікес А. 4, Марсело Кастро С. 5

1 Служба внутрішньої медицини, Військовий госпіталь Сантьяго, Сантьяго де Чилі.
2 Інфекційна служба, Військовий госпіталь Сантьяго, Сантьяго де Чилі.
3 Служба респіраторних хвороб, лікарня Militar de Santiago, Сантьяго де Чилі.
4 Патологоанатомічна служба, лікарня Мілітар де Сантьяго, Сантьяго де Чилі.
5 Діагностична служба візуалізації, Військовий госпіталь Сантьяго, Сантьяго де Чилі.
лікар-інтерн, Університет де лос Анд, Сантьяго де Чилі.

Ключові слова: Гормони кори надниркових залоз; Пневмонія; Інфекції дихальних шляхів.

Пневмонія, яка не піддається лікуванню (NNRT), є відносно частою проблемою серед госпіталізованих пацієнтів, що збільшує захворюваність та смертність і частота яких коливається від 13 до 18% 1-3. Вивчення та ведення цих пацієнтів зазвичай базується на клінічному досвіді, а не на наукових доказах. Неправильне подолання може призвести до непотрібних втручань, збільшення витрат, перебування в лікарні та ускладнень.

Однією з причин ЯНРТ є організована пневмонія, маловідома сутність, недостатньо діагностована, яка може бути вторинною по відношенню до багатьох причин, будучи принципово гістопатологічною 4. Коли етіологію визначити не вдається, це називається криптогенною організованою пневмонією (Криптогенна організуюча пневмонія: COP). Його потенційна реакція на кортикостероїди робить цю патологію проблемою для клініциста, особливо коли діагностичні ресурси та звичайні терапевтичні стратегії вичерпані.

Ця стаття має на меті представити випадок КС, який представлявся рефрактерною пневмонією для лікування, та надати оновлену інформацію про протистояння з ННЗТ.

Клінічний випадок

82-річна жінка, не палять і не має патологічного анамнезу, яка потрапила в 2012 році через синдром хронічного діареї. Широке дослідження не змогло продемонструвати його етіологію, а КТ черевної порожнини та малого тазу виявила ієюно-ілеїт, сумісний з гастроентеритом, стан, який пройшов після місячної дієти та ципрофлоксацину.

організована
Малюнок 2. Організована маса грануляторної тканини (тіло Массона) всередині альвеоли (чорна стрілка). Збереглася альвеолярна архітектура (білі стрілки). Фарбування гематоксиліном та еозином, збільшення в 40 разів.
Малюнок 3. Часовий опис подій у справі, яка представлена. Часова шкала не регулюється. PaFiO2: співвідношення PaO2/FiO2.

Після початку антибіотикотерапії у пацієнтів із пневмонією лихоманка, лейкоцитоз та СРБ мають тенденцію до зниження, між третім та п’ятим днем, крепіт через тиждень та рентгенологічні зміни через 4 тижні. Різні фактори, такі як вік, супутні захворювання, етіологічний агент та тяжкість стану, можуть продовжити його вирішення, не маючи обов'язково патологічного відтінку. Повідомлялося, що 90% легеневих інфільтратів зникають через 4 тижні після лікування у осіб віком до 50 років, але лише 30% у осіб старше 50 років 6. У свою чергу, хронічна обструктивна хвороба легень, алкоголізм, неврологічні захворювання, хвороби серця, хронічні захворювання нирок, новоутворення, цукровий діабет або імунодефіцити можуть уповільнити вирішення таблиці 7,8. Аналогічно, варіабельність реакції залежить від збудника, з більш швидким рентгенологічним дозволом у випадку пневмококової пневмонії порівняно з іншими агентами, такими як Legionella sp. Y Золотистий стафілокок 9 .

У пацієнта було зображення NNRT за критеріями Американське торакальне товариство оскільки він не досяг клінічної стабільності через 72 год після діагностики та лікування 10. Детальний анамнез та ретельне фізичне обстеження мають важливе значення для первинного подолання у цих випадках. Мікробіологічне дослідження також повинно бути переглянуте та завершене, а також проведено контроль візуалізації 11 .

При роботі з ННЗТ слід враховувати як інфекційні, так і неінфекційні причини.

Серед інфекційних причин - фармакокінетичні розлади, зумовлені неоптимальними дозами, взаємодія з іншими лікарськими засобами, відбір сполук з низьким проникненням у легеневу паренхіму, наявність колекцій, резистентні агенти спільноти, такі як пневмокок або S. aureus 12 і стійкі внутрішньолікарняні бактерії. У цього пацієнта пізня поява стану наводила на думку про участь цього типу мікроорганізмів, що пояснює послідовні емпіричні схеми антибіотиків. Також не було присутності інших агентів, таких як Мікобактерії туберкульозу пов'язані з пацієнтами похилого віку або імунодепресантами 13, або Legionella pneumophila, важливе значення для важкохворих пацієнтів, старших 40 років, імунодепресивних або без відповіді на бета-лактами 14. Відповідним тестом була виключена можливість зараження імунодепресивними агентами, спричиненими ВІЛ-інфекцією, а дослідження на ЦМВ також було негативним.

Неінфекційні причини ЯНРТ займають від 16% до 50% і включають ПТЕ, новоутворення, васкуліт, саркоїдоз, токсичність лікарських засобів та організовану криптогенну пневмонію 15,16 .

Кілька лікарських засобів пов’язані з пошкодженням легенів, і їх діагностика є складною через велику різноманітність рентгенологічних картин 17,18. Жоден з препаратів, які використовував пацієнт, не повідомляв про часту асоціацію 19. Ревматологічні дослідження були негативними, і не було клінічної картини, сумісної із захворюваннями мезенхіми. ПЕТ було виключено за допомогою КТ-ангіографії, і не було доказів новоутворень при візуалізаційних дослідженнях, інвазивних процедурах та біопсіях.

Фіброоптична бронхоскопія при ЯНРТ та гістологічне дослідження

Рекомендується не відкладати фіброоптичну бронхоскопію за допомогою БАЛ та трансбронхіальної біопсії, оскільки це відносно безпечне обстеження, яке виявляє ендолюмінальні ураження, слизові пробки, а також дозволяє проводити мікробіологічні та гістопатологічні дослідження. Трансбронхіальна біопсія, незважаючи на низьку чутливість, має високу специфічність і може бути корисною для діагностики дифузних захворювань легенів 20 .

Дослідження, проведене у 53 пацієнтів без поліпшення стану після 72 годин терапії, показало, що БАЛ спричинив зміну терапії у більшості пацієнтів та мав тенденцію до зниження смертності. Раніше Feinsilver та співавт. Вивчали пацієнтів із мінімальною 7-денною антибіотикотерапією методом фіброоптичної бронхоскопії та спостерігали, що вона була діагностичною у 33%. Крім того, у тих пацієнтів, у яких був встановлений діагноз, 86% було зроблено за допомогою цього методу, і він мав більшу користь у пацієнтів віком до 55 років, не палять та мають багатодольові інфільтрати. Відтворено його діагностичну корисність та безпеку 22. Незважаючи на вищевикладене, трансбронхіальна біопсія показала неспецифічні дані, що відповідає 64% та 86% повідомленої чутливості та специфічності, відповідно 23 .

Організована криптогенна пневмонія

Це відповідає ідіопатичній формі пневмонії в організації і, на відміну від представленого випадку, переважно вражає від 50 до 70 років 24,25, однак є випадки, що реєструються у пацієнтів похилого віку 26,27. Немає відмінностей за статтю і може проявлятися гарячкою, задишкою, кашлем, криками вдиху гострого або підгострого розвитку 28,29 .

Плевральний випіт описується до 22% випадків, він зазвичай малий до помірний за кількістю 30 і асоціюється з пневмонією з вторинною причиною (новоутворення та мезенхімопатії) 25. Це можна пояснити різною гістопатологічною реакцією на пошкодження легенів між КС та пневмонією в організації іншого походження 31 .

Гістопатологічно він характеризується наявністю організованих маси грануляторної тканини в альвеолах (тіла Массона), інфільтрацією альвеолярних стінок хронічними запальними клітинами та збереженням альвеолярної архітектури (рисунок 2) 23 .

КТ грудної клітки дуже корисний при ЯНРТ. Підозра на СОЗ у представленому випадку виникла головним чином із мультифокальних зображень консолідації (рис. 1), негативного пошуку інфекційної етіології та відсутності реакції на різні схеми протимікробних препаратів. Периферична та двостороння модель консолідації, а також шліфоване скло та міграційна картина є найбільш зареєстрованими 25,32. Останній має низьку чутливість, спостерігається від 11,5% до 27% і був описаний при інших патологіях 29,32,33. Виявлення зворотного ореолу у цього пацієнта не спостерігалося, вважали його більш специфічним 34-37 .

Як вже було згадано, візуалізаційне дослідження є не надто специфічним, тому гістологічне дослідження, як правило, потрібно для остаточного діагнозу.

Важливість демонстрації КС полягає в її хорошій реакції на лікування кортикостероїдами, яка, однак, не позбавлена ​​побічних ефектів, і спостерігається між 9-56% рецидивів захворювання 24,38 .

У 12 дослідженнях із загальною кількістю 160 пацієнтів повна відповідь на глюкокортикоїди спостерігалась у 60%, а часткова - у 27% випадків. Лише 14% були рефрактерними до лікування 25 .

У цьому випадку було неможливо визначити причину смерті, не маючи часових зв'язків із проведеними інвазивними процедурами. Також недостатньо елементів, що пов’язують застосування кортикостероїдів із летальним наслідком.

На закінчення, цей випадок ілюструє, як ЯНРТ може виявлятися у деяких пацієнтів, навіть людей похилого віку, і вимагає декількох тестів та процедур, включаючи біопсію легенів.

Список літератури

1. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, Borderías L, et al. Фактори ризику невдалого лікування позалікарняної пневмонії: наслідки для результату захворювання. Торакс 2004; 59 (11): 960-5. [Посилання]

2. Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, Tubau F, Man resa F, Gudiol F. Причини та фактори, пов’язані з ранньою недостатністю у госпіталізованих пацієнтів із позалікарняною пневмонією. Arch Intern Med 2004; 164 (5): 502-8. [Посилання]

3. Aliberti S, Amir A, Peyrani P, Mirsaeidi M, Allen M, Moffett BK та ін. Захворюваність, етіологія, терміни та фактори ризику клінічної недостатності у госпіталізованих хворих на позалікарняну пневмонію. Скриня 2008; 134 (5): 955-62. [Посилання]

4. Кордьє J-F. Криптогенна організуюча пневмонія. Eur Resip J 2006; 28 (2): 422-46. [Посилання]

5. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, et al. Час до клінічної стабільності у пацієнтів, госпіталізованих із позалікарняною пневмонією: наслідки для практичних рекомендацій. JAMA 1999; 279 (18): 1452-7. [Посилання]

6. Фейн А.М. Пневмонія у людей похилого віку: огляд діагностичного та терапевтичного підходів. Clin Infect Dis 1999; 28 (4): 726-9. [Посилання]

7. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Рентгенографічне вирішення позалікарняної бактеріальної пневмонії у людей похилого віку. J Am Geriatr Soc 2004; 52 (2): 224-9. [Посилання]

8. Jayaprakash B, Varkey V, Anithakumari K. Етіологія та клінічний результат нерозсмоктуючої пневмонії у центрі вищої медичної допомоги. J Assoc Physicians India 2012; 60: 98-101. [Посилання]

9. Jay SJ, Johanson WG Jr, Pierce AK. Рентгенологічна роздільна здатність Streptococcus pneumoniae пневмонія. N Engl J Med 1975; 293 (16): 798-801. [Посилання]

10. Менделл Л.А., Вундерінк Р.Г., Анзуето А., Бартлетт Дж.Г., Кемпбелл Г.Д., Дін Н.К. та ін. Товариство інфекційних хвороб Америки/Американське товариство грудного відділу консенсусу щодо лікування позалікарняної пневмонії у дорослих. Clin Infect Dis 2007; 44 Додаток 2: S27-72. [Посилання]

11. Menéndez R, Perpiñá M, Torres A. Оцінка нерозсмоктуючої та прогресуючої пневмонії. Semin Respir Infect 2003; 18 (2): 103-11. [Посилання]

12. Silva F, Cifuentes M, Pinto C. Результати нагляду за чутливістю до антимікробних препаратів у Чилі: консолідація мережі. Rev Chil Infect 2011; 28 (1): 19-27. [Посилання]

13. Morgado A, Köhnenkampf R, Navarrete P, García P, Balcells ME. Клінічний та епідеміологічний профіль випадків туберкульозу, які лікувались в університетській мережі охорони здоров’я в Сантьяго-де-Чилі між 2000-2010 роками. Rev Med Чилі 2012; 140 (7): 853-8. [Посилання]

14. Arancibia F, Cortés CP, Valdez M, Cerda J, Hernández A, Soto L, et al. Важливість Legionella pneumophila в етіології важкої позалікарняної пневмонії в Сантьяго, Чилі. Доступно за адресою: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1697018. [Доступ 20 липня 2013 р.] [Посилання] .

15. Arancibia F, Ewig S, Martínez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA, et al. Невдачі протимікробного лікування у пацієнтів із позалікарняною пневмонією: причини та прогностичні наслідки. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (1): 154-60. [Посилання]

16. Feinsilver SH, Fein AM, Niederman MS, Schultz DE, Faegenburg DH. Корисність фіброоптичної бронхоскопії при нерозв'язній пневмонії. Скриня 1990; 98 (6): 1322-6. [Посилання]

17. Cleverley JR, Screaton NJ, Hiorns MP, Flint JD, Müller NL. Медикаментозне захворювання легенів: КТ високої роздільної здатності та гістологічні дані. Клін Радіол 2002; 57 (4): 292-9. [Посилання]

18. Flieder DB, Travis WD. Патологічна характеристика лікарського захворювання легенів. Clin Chest Med 2004; 25 (1): 37-46. [Посилання]

19. Foucher P, Camus Ph. Пневмотокс. Доступно: http://www.pneumotox.com. [Доступ 23 травня 2013 р.] [Посилання] .

20. Tomassetti S, Cavazza A, Colby TV, Ryu JH, Nanni O, Scarpi E, et al. Трансбронхіальна біопсія корисна для прогнозування структури UIP. Respir Res 2012; 13: 96. [Посилання]

21. Pereira-Gomes JC, Pedreira Jr WL, Tadeu Velasco I. Вплив BAL на лікування пневмонії з невдалим лікуванням: позитивність культури BAL при антибіотикотерапії. Скриня 2000; 118 (6): 1739-46. [Посилання]

22. Chaudhuri AD, Mukherjee S, Nandi S, Bhuniya S, Tapadar SR, Saha M. Дослідження нерозсмоктуючої пневмонії з особливим посиланням на роль фбероптичної бронхоскопії. Легенева Індія 2013; 30 (1): 27-32. [Посилання]

23. Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, Zompatori M, Burzi M, Schiattone ML. Діагностичне значення бронхоальвеолярного промивання та трансбронхіальної біопсії легенів при криптогенній організуючій пневмонії. Eur Respir J 1996; 9 (12): 2513-6. [Посилання]

24. Gil J, García R, Aranda I, Romero S. Ідіопатична організуюча пневмонія: рецидивуюча хвороба. Дихання 2007; 74: 624-31. [Посилання]

25. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Sharma D, Weibel SB, Kane GC. Клінічні та рентгенологічні відмінності між вторинним облітером бронхіоліту, що організовує пневмонію, та криптогенною організуючою пневмонією Respir Care 2009; 54 (8): 1028-32. [Посилання]

26. Kenealy H, Green G. Криптогенна організуюча пневмонія у віці 92 років. N Z Med J 2008 17; 121 (1284): 81-3. [Посилання]

27. Паллас Л.А., Родрігес Л. Криптогенна пневмонія, організована у людей похилого віку. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44 (3): 167-8. [Посилання]

28. Gudmundsson G, Sveinsson O, Isaksson HJ, Jonsson S, Frodadottir H, et al. Епідеміологія організації пневмонії в Ісландії. Торакс 2006; 61 (9): 805-8. [Посилання]

29. Cazzato S, Zompatori M, Baruzzi G, Schiattone ML, Burzi M, Rossi A, et al. Облітеран бронхіоліт, що організує пневмонію: досвід Італії. Respir Med 2000; 94 (7): 702-8. [Посилання]

30. Shi JH, Xu WB, Liu HR, Zhu YJ, Cao B, Chen Y, et al. Клінікопатологічні особливості 18 випадків криптогенної організуючої пневмонії. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2006; 29 (3): 167-70. [Посилання]

31. Ранзані О.Т., Парра Є.Р., Фернезліан С.М., Капелоцці В.Л. Інтралюмінальні пробки ідіопатична та вторинна організуюча пневмонія: ремонт або реконструкція? Гістопатологія 2007; 51 (5): 622-30. [Посилання]

32. Дракопанагайотакіс Ф, Пасчалакі К, Абу-Хіджле М, Асвад Б, Карагіанідіс Н, Кастанакіс Е та ін Криптогенна та вторинна організуюча пневмонія: клінічна презентація, рентгенологічні результати, відповідь на лікування та прогноз. Скриня 2011; 139 (4): 893-900. [Посилання]

33. Oymak FS, Demirbaş HM, Mavili E, Akgun H, Gulmez I, Demir R, et al. Облітері бронхіоліту, що організують пневмонію. Клінічні та рентгенологічні особливості у 26 випадках. Дихання 2005; 72 (3): 254-62. [Посилання]

34. Кім СДж, Лі К.С., Рю Ю.Х., Юн Ю.К., Чое К.О., Кім Т.С. та ін. Зворотний знак гало на КТ високої роздільної здатності криптогенної організуючої пневмонії: діагностичні наслідки. Am J Roentgenol 2003; 180 (5): 1251-4. [Посилання]

35. Marchiori E, Zanetti G, Irion KL, Nobre LF, Hochhegger B, Mançano AD та ін. Змінений знак гало при активному туберкульозі легенів: критерії диференціації від криптогенної організуючої пневмонії. Am J Roentgenol 2011; 197 (6): 1324-7. [Посилання]

36. Маркіорі Е, Маром Е.М., Занетті Г., Хохгеггер Б, Іріон К.Л., Годой МЦ. Зворотний знак гало при інвазивних грибкових інфекціях: критерії диференціації від організуючої пневмонії. Скриня 2012; 142 (6): 1469-73. [Посилання]

37. Касулло Дж., Семіонов А. Зворотний знак гало при гострій легеневій емболії та інфаркті. Acta Radiol 2013; 54 (5): 505-10. [Посилання]

38. Yamamoto MY, Ina Y, Kitaichi M, Harasawa M, Tamura M. Клінічні особливості BOOP в Японії. Скриня 1992 р .; 102: 21S-25S. 41. [Посилання]

Отримано 27 серпня 2013 року, прийнято 20 січня 2014 року.

Листування доктору Феліпе Алехандро Оліваресу Абарі.
Проспект Ларраін # 9100, Ла Рейна.
[email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]