клінічні

  • предметів
  • реферат
  • вступ
  • метод
  • результат
  • обговорення
  • висновки
  • Детальніше
  • Коментарі

предметів

  • Шкірні прояви
  • Хірургічна онкологія

реферат

Дитячі гемангіоми (ІГ) є найпоширенішими пухлинами у немовлят, за оцінкою поширеність яких становить 5-10%. Серед груп підвищеного ризику є недоношені діти, жінки та кавказці. ІГ клінічно неоднорідні, і їх зовнішній вигляд залежить від локалізації, глибини та стадії розвитку. Більшість ІГ представлені як поодинокі ураження шкіри. Однак мультифокальні ІГ не рідкість і можуть бути пов'язані з нечастотними порушеннями, особливо вражаючими печінку 1 .

Дитячі гемангіоми печінки (ВГ) є найпоширенішими пухлинами печінки у дітей. Дитячий НГ - це судинні новоутворення, і їх слід відрізняти від «гемангіом печінки», що спостерігаються у зрілому віці, оскільки це справді венозні вади розвитку 1, 2. HH можна розділити на три морфологічні структури: фокальну, мультифокальну та дифузну. Фокальна ГГ - це печінкова форма шкірних швидко вроджених вроджених гемангіом і гістологічно відрізняється від ІГ 1. Фокальні ГГ повністю виростають при народженні і швидше регресують після народження 3. На відміну від них, мультифокальний та дифузний ГГ є справжніми ІГ, які проходять паралельні фази росту та інвазії уражень шкіри 2. Рентгенографічно окремі ураження мультифокальної ГГ (МГГ) розділяються нормальною проміжною паренхімою печінки, тоді як дифузна НГ характеризується значним заміщенням печінкової паренхіми незліченними ураженнями 1, 4, 5 .

Клінічно MHH частіше виявляється за допомогою УЗД черевної порожнини (УЗД) у пацієнтів, пов’язаних з множинними шкірними ВГД. Хоча вони гістологічно доброякісні, MHH приймають різні форми. У багатьох випадках вони клінічно мовчазні і самообмежуються, тоді як інші можуть різко розростатись і стискати тканини, погіршувати функції і навіть загрожувати життю пацієнта. Зокрема, у підгрупи пацієнтів з МГГ спостерігається великий обсяг артеріовенозних або портово-судинних зрушень, що призводить до високої вартості серцевої недостатності. Гіпотиреоз може також спостерігатися у деяких дітей з мультифокальними ураженнями. Встановлено, що невизначений гіпотиреоз порушує розвиток центральної нервової системи протягом першого року життя і може призвести до постійних неврологічних пошкоджень. Гіпотиреоз може також зменшити серцевий викид через зменшення скоротливості 6. Можливо, в континуумі є також ураження HH. Факти свідчать про те, що невиявлені мультифокальні ураження можуть розмножуватися і переростати в дифузний HH2. Діти з дифузними ураженнями частіше страждають важким клінічним перебігом із вищим ризиком захворюваності та смертності.

У цьому дослідженні ми ретроспективно оцінили та проаналізували всіх дітей з діагнозом MHH у 3 лікарнях протягом 15 років. Клінічні властивості MHH описані докладно. Отримані результати лікування та результат усіх пацієнтів. Також обговорюються нові концепції, що виникають у цій галузі досліджень.

метод

Дослідження було схвалено Інститутським оглядовим інститутом Західнокитайської лікарні при Університеті Сичуань, Ченду, Дитячою центральною лікарнею та Другою університетською лікарнею на заході Китаю. Ми провели ретроспективний огляд усіх дітей із СГЗ, у яких діагностовано період між січнем 2000 та груднем 2014 р. Дослідження слідувало принципам Гельсінської декларації щодо досліджень із участю людей. Усі батьки пацієнтів отримали письмову інформовану згоду. Були включені всі діти з клінічним анамнезом та рентгенологічними знімками, що відповідають MHH. MHH характеризується як множинна пухлина з проміжними сегментами нормальної паренхіми печінки. Фокальні та дифузні HH були виключені. Клінічні записи були незалежно розглянуті двома авторами. Була отримана клінічна інформація, включаючи демографічні дані, клінічні прояви, лабораторні результати, результати візуалізації, лікування, подальші обстеження та результати. На додаток до результатів з США, була доступна радіологічна база даних, яку запитували для комп’ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ). Файли візуалізації були переглянуті двома провідними рентгенологами, що мають великий досвід роботи з характеристиками візуалізації HH.

Ми розділили пацієнтів на 2 групи залежно від кількості шкірних ІГ: пацієнтів з чотирма або менше (або без) шкірних ІГ та пацієнтів з п’ятьма або більше шкірними ІГ. Статистичний аналіз дослідження проводили за допомогою SPSS 16.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, США). Для аналізу кількісних даних використовували t-критерій Стьюдента. Тест хі-квадрат використовували для аналізу категоріальних даних. Значення Р менше 0,05 вважали значущими.

результат

Було виявлено 46 пацієнтів з діагнозом MHH. Четверо пацієнтів були виключені через недостатню клінічну інформацію. З інших 42 пацієнтів середній вік при появі МГГ становив 2,5 місяці (діапазон від 0,5 до 6,0 місяців). Було 11 чоловіків та 31 жінка, із співвідношенням чоловіків до жінок 1: 2, 8. Дванадцять (28, 6%) пацієнтів мали недоношених дітей (Таблиця 1).

Стіл в натуральну величину

A. Множинні ВГ на обличчі та тулубі. У цього пацієнта також були інші ураження кінцівок. ( B ) Т2-зважена осьова МРТ печінки показала, що ураження були гіперінтенсивними з проміжними ділянками нормальної паренхіми печінки.

Повнорозмірне зображення

Пацієнтам із симптомами, порушенням роботи серця та/або щитовидної залози, артеріовенозним або портулярним зсувом печінки та прогресуванням драматичних уражень було рекомендовано пройти лікування. Чотирнадцять (33,3%) пацієнтів отримували певну форму лікування ВГ (табл. 2). Найпоширенішим видом лікування був пероральний преднізон (2-6 мг/кг), який отримували 8 пацієнтів в середньому протягом 7 місяців (від 1,0 до 10 місяців). Чотири з цих пацієнтів добре реагували на преднізон, і лікування було зменшено протягом 8 місяців. У двох пацієнтів була часткова реакція на преднізон, і лікування продовжували і поступово зменшували на 10 та 12 місяців. Два пацієнти були абсолютно нечутливими до преднізолону. Послідовні ехокардіограми показали стійке розширення шлуночків та погіршення серцевої недостатності. Повторні тести функції щитовидної залози не показали гіпотиреозу. Потім одному пацієнту почали приймати вінкристин без істотного поліпшення стану. Пацієнт помер від застійної серцевої недостатності (ХСН) (рис. 2). Через збільшення артеріовенозного зсуву інший пацієнт пройшов емболізацію печінки у віці 4,5 місяців. Ця процедура значно покращила серцеву функцію, але не пригнічувала прогресування пухлини. Врешті-решт, пацієнти померли від дихальних розладів та коагулопатії.

Стіл в натуральну величину

( A ) Осьове неудосконалене КТ-дослідження показало більше гіподенсних мас печінки діаметром від 1,0 до 4,0. ( B ) Посилене осі КТ показало збільшення ваги печінки. Деякі маси демонстрували злиття.

Повнорозмірне зображення

Пропранолол вводили 6 пацієнтам із прогресивним режимом до 2,0 мг/кг щодня у 3 добових дозах. У двох пацієнтів із кардіомегалією на момент постановки діагнозу їх клінічна реакція на пропранолол була швидкою і задокументована зникненням ехокардіографічних симптомів серцевого перевантаження протягом 4 тижнів. У іншого пацієнта з прогресуючою серцевою недостатністю потрібна була комбінація спіронолактону, дигоксину та перорального пропранололу. Ці методи лікування значно покращили серцеву функцію протягом 1 тижня. Один пацієнт, у якого було зареєстровано гіпотиреоз, чітко продемонстрував тип пухлини, подібний як до MHH, так і до дифузного HH (рис. 3). У цього пацієнта печінкових гемангіом було незліченна кількість, але вони повністю не замінили печінкову паренхіму. Через місяць після лікування пропранололом пацієнт перейшов на еутиреоїдну терапію та лікування левотироксином було припинено. З двох інших пацієнтів у одного була гепатомегалія, а у іншого - безсимптомна. Хоча гемодинамічно стабільний, різке прогресування пухлини було пов'язане з можливим початком ХСН. Тому пропранолол вводили протягом перших 3 місяців життя. Через 6 місяців лікування у всіх пацієнтів спостерігався помітний регрес шкірних гемангіом та зменшення кількості та розмірів уражень печінки.

Клінічні фотографії шкірного ІГ за 1 день до лікування пропранололом ( A ) та через 6 місяців після початку лікування ( B ). Осьовий Т2-зважений МРТ показав показник MHH за 1 день до лікування пропранололом ( C. ) та через 6 місяців після початку лікування ( D ).

Повнорозмірне зображення

Двох пацієнтів з вузликовими або ураженнями губ лікували за допомогою однієї інтралезійної ін’єкції тріамцинолону. За цими та рештою 26 безсимптомними пацієнтами, всі з декількома малими ГХ, спостерігали консервативно.

Середнє спостереження за вижилими становило 51,1 місяця (від 10,0 до 90,0 місяців). Електрокардіограма, тести функції щитовидної залози та візуалізація черевної порожнини, включаючи УЗД, КТ та МРТ, були методами, що використовувались для спостереження за пацієнтами. Всі внутрішньопечінкові шунти зникли при регресії гемангіоми. У всіх пацієнтів, які отримували лікування, повідомлялося про купірування симптомів. Для нелікованих випадків УЗД проводили щомісяця, доки ураження печінки не стало стабільним, а потім кожні 3 місяці, поки не відбувся переворот. Усі неліковані пацієнти мали хороші результати спостереження. Двадцять вісім (66,7%) пацієнтів мали адекватні рентгенологічні дані, щоб визначити час до усунення уражень печінки: 6 пацієнтів отримували преднізон (діапазон 6-90 місяців), 5 пацієнтів - пропранолол (діапазон 5-36 місяців). і 17 пацієнтів не отримували лікування (діапазон від 8 до 90 місяців). Протягом часу змагання або майже повна різниця між ураженими печінкою, обробленими преднізолоном, та необробленими ураженнями печінки була однаковою між двома групами (Р> 0,05). Навпаки, лікування пропранололом призводило до значно швидшого дозволу порівняно з необробленими ураженнями печінки (Р = 0,027).

обговорення

Патогенез MHH в основному невідомий. Фактори ризику MHH також до кінця не вивчені. Відомо, що наявність множинних шкірних ВГ може асоціюватися з МГГ. У наших випадках 64,3% пацієнтів мали п’ять і більше шкірних ІГ. Причина цього зв’язку невідома. Цікавою концепцією є те, що більша кількість циркулюючих стовбурових/попередних клітин гемангіоми може призвести до розвитку ВГ в шкірі та печінці 7. Попередні дослідження показали тенденцію до більш високого ризику СН із збільшенням кількості шкірних ІГ 8, 9. Хьюз та ін. 8 відзначали взаємозв'язок між кількістю шкірних ВГ і кількістю ВГ, виявлених під час скринінгу в США. Однак наші поточні дані відповідають цій тенденції. Цікаво, що подібні результати були отримані з Хорією та його колегами, які не виявили зв'язку між кількістю шкірного ВГ і кількістю гемангіом у печінці. .

Як уже згадувалося, невелика кількість ОМГ може призвести до смерті, тому важливо з'ясувати, які фактори піддають пацієнтів з МГЧ високим ризиком смертності. Однак точне визначення відповідних факторів ризику для критичних та летальних наслідків може бути важким через малий обсяг вибірки ХГ. Кілька досліджень намагалися оцінити фактори ризику смертності у пацієнтів із СН. Ріалон та ін. 12 показали, що пацієнти із ХСН мають вищий ризик смертності та коротший час виживання. У нашому дослідженні ХСН була у 3 пацієнтів, і двоє з них померли. Навпаки, жоден пацієнт без ХСН не помер. Ці спостереження дозволяють припустити, що ХСН може бути предиктором смертності у пацієнтів із СГЧ. Крім того, у пацієнтів з цими ураженнями потенційно може існувати така патофізіологія, як гіпотиреоз, коагулопатія та дихальний дистрес. Останнім часом повідомляється про стійку до лікування коагулопатію як провісник летального результату, особливо якщо вона має симптоматичний характер13.

Інфантильний НГ може бути пов'язаний із споживаним гіпотиреозом через перевиробництво йодтироніндейодинази типу 3, яка інактивує гормони щитовидної залози 14. Попередні зусилля показали, що гіпотиреоз частіше спостерігався у пацієнтів з дифузним ВГ, ніж у пацієнтів з мультифокальними ураженнями 1, 2, 6. У цьому дослідженні гіпотиреоз спостерігався лише у двох пацієнтів. Примітно, що виявлено, що ураження печінки у одного пацієнта з гіпотиреозом подібні як до множинних, так і до дифузних НГ. Ці спостереження надалі підтверджують концепцію про відсутність зв'язку між MHH та дифузним HH2. Іншими словами, ці MHH можуть потенційно розширюватися та об'єднуватися, щоб розпорошитись. У таких випадках раннє втручання може бути виправданим, щоб потенційно запобігти небезпечному для життя прогресу та зменшити супутні ускладнення.

Лікування кортикостероїдами здавна вважалося золотим стандартом контролю росту та ускладнень СН. Хоча лікування кортикостероїдами є ефективним, часто виникають такі побічні ефекти, як кушиноїдна фація, зміни особистості, подразнення шлунка, остеопороз та імуносупресія 16. Крім того, також відзначається можливість резистентності до кортикостероїдів та невдалого лікування. Повідомляється, що 23,1% пацієнтів з ГГ були абсолютно нечутливими до стероїдів 13. На додаток до терапії кортикостероїдами, для лікування HH 17 повідомлялося про такі фармакологічні засоби, як вінкристин, циклофосфамід та інтерферон альфа. Основні внутрішньопечінкові шунти у пацієнтів із серцевою недостатністю можуть розглядатися як кандидати на емболізацію 18, 19. Слід зазначити, що двоє пацієнтів, які померли в цій серії, спочатку отримували лікування преднізолоном, але обидва показали неадекватну відповідь. Незважаючи на те, що вони продовжували отримувати вінкристин або емболізацію, ці підходи до лікування не змогли стримувати прогресування пухлини. Тому в деяких випадках потрібно швидке застосування відповідної терапії для підтримки інвазії пухлини та контролю критичних станів, що загрожують життю.

висновки

Клінічні ознаки MHH змінюються і можуть бути неспецифічними. Скринінг може дозволити більш раннє лікування перед загрозою прогресування життя у підгрупи дітей з МГХ, щоб запобігти ускладненням та зменшити смертність. Активне втручання показано пацієнтам із симптомами та різкому прогресуванню пухлини. Хоча перспективних даних бракує, наша нинішня практика передбачає, що пропранолол слід розглядати як першу лінію лікування або як частину мультидисциплінарного підходу у пацієнтів із СГЧ, які потребують лікування. Крім того, наші дані підкреслюють, що терапевтичний підхід до консервативного лікування безсимптомних пацієнтів з декількома невеликими ураженнями є безпечним та доцільним.

Детальніше

Як цитувати цю статтю: Ji, Y. та ін. Клінічні особливості та лікування мультифокальних гемангіом печінки у дітей: ретроспективне дослідження. Наук. Респ. 6, 31744; doi: 10, 1038/srep31744 (2016).

Коментарі

Надсилаючи коментар, ви погоджуєтесь дотримуватись наших Умов надання послуг та Правил спільноти. Якщо ви вважаєте щось образливим або не відповідаєте нашим умовам чи інструкціям, позначте це як невідповідне.