Коли розглядати пацієнта для трансплантації печінки
Луїс Гонсало Гевара Касальяс 1
(1) Інтерніст - клінічний та трансплантаційний гепатолог-гастроентеролог. Захворювання печінки та трансплантаційний блок. Університетська лікарня Сан-Вісенте-де-Пауля. Медельїн ? Колумбія
Трансплантація печінки стала реальним варіантом для наших пацієнтів. Центри трансплантації печінки в нашій країні виконують в середньому 50 трансплантацій на рік. Але, враховуючи дефіцит донорів, необхідно оптимізувати та визначити, яких пацієнтів і в який час слід враховувати для трансплантації печінки. Цей огляд має на меті встановити керівні принципи, щоб пацієнти мали доступ до цього ресурсу в найкоротші терміни та в потрібний час, не перевантажуючи списки очікування різних центрів.
Ключові слова
Трансплантація печінки, рекомендації.
Трансплантація печінки стала реальним варіантом для нашого пацієнта. Центри трансплантації печінки в Колумбії здійснюють в середньому 50 трансплантацій на рік. Але перед дефіцитними донорами потрібно провести оптимізацію та визначити пацієнта та в який момент їх слід розглянути для трансплантації печінки. Цей перегляд має на меті встановити керівні принципи, щоб пацієнти мали цей ресурс у менший на даний момент справедливий і можливий час, не перевантажуючи списки очікування різних центрів.
Трансплантація печінки, Настанови.
Отримано: 08-20-05 - Прийнято: 21.09.2005
Трансплантація органів - порівняно недавня концепція. Удосконалення хірургічних методів разом із досягненнями імунобіології сприяло успіху цих процедур і означало їх визнання єдиною терапевтичною можливістю, яка гарантує життя пацієнтів із серйозними та прогресуючими летальними захворюваннями печінки, нирок або серця.
Значне збільшення кількості трансплантацій печінки у світі відбивається і на нашому оточенні, де такі центри, як наш, виконують в середньому 50 трансплантацій на рік. Вони повинні максимально задовольняти потреби навколишнього середовища. Для досягнення цієї мети ми розглянемо деякі аспекти, що визначають успіх політики трансплантації:
1. Належно структуровані та досвідчені центри, що гарантують результати, порівнянні з результатами, отриманими іншими групами світу.
2. Посилення донорських програм та мереж, що визначають наявність достатньої кількості органів для задоволення потреб нашої системи охорони здоров’я.
3. Адекватне розуміння концепції трансплантації для того, щоб оптимізувати та визначити, яких пацієнтів і коли слід розглядати для трансплантації печінки.
У цьому огляді ми звернемося до третього пункту, встановивши деякі рекомендації, які дозволять нам забезпечити, щоб пацієнти мали цей ресурс у найкоротші терміни та в потрібний час, не перевантажуючи списки очікування різних центрів. Відбір кандидатів буде націлений на тих, хто має досить високі ймовірності виживання після трансплантації.
ПИТАННЯ ПРО МОЖЛИВОСТЬ ТРАНСПЛАНТУ
1. Який діагноз і прогноз захворювання.
2. Супутні захворювання, які можуть протипоказати або обмежити успіх процедури.
3. Яке бажання та очікування пацієнта.
Точний діагноз важливий, враховуючи те, що існують особливі міркування щодо деяких конкретних патологій, які допомагають чітко визначити, коли очікуване виживання для пацієнта без трансплантації явно нижче очікуваного виживання, якщо цьому ж пацієнту було пересаджено.
ХТО ТРАНСПЛАНТУЄ
1. Розширені хронічні захворювання печінки (цироз з ускладненнями).
2. Тяжка гостра хвороба печінки (фульмінантна печінкова недостатність).
3. Інші, такі як пухлини (особливі випадки), метаболічні захворювання, вроджені травми печінки.
ПОКАЗАННЯ
? Гостра печінкова недостатність
2. Первинний склерозуючий холангіт
3. Аутоімунний гепатит
? Алкогольна хвороба печінки
? Хронічний вірусний гепатит
1. Гепатоцелюлярна карцинома HCC
3. Епітеліоїдна гемангіоендотеліома
4. Метастатичні (нейроендокринні) пухлини
1. Синдром Бадда Кіарі
2. Сімейна амілоїдна полінейропатія
4. Хвороба Вільсона
5. Безалкогольний стеатогепатит НАШ
6. Криптогенний цироз
7. Полікістоз печінки
ПРОТИПОКАЗАННЯ
Для кожного центру трансплантації існуватимуть деякі варіації в критеріях включення, але загалом ми можемо класифікувати їх на абсолютні та відносні протипоказання.
1. Позапечінкове злоякісне захворювання
2. Розширене злоякісне захворювання печінки
3. Зловживання психоактивними речовинами та алкоголем
4. Незворотні пошкодження головного мозку
6. Неконтрольований позапечінковий сепсис
7. Важка супутня патологія (легенево-серцева)
8. Компенсований цироз (дитина А) або без великих ускладнень
1. Тромбоз портальних вен
2. Біліарний або внутрішньопечінковий сепсис
3. Відсутність соціальної підтримки
4. Психіатрична хвороба
6. Вік старше 65 років
7. Ожиріння ІМТ> 40
ВИБІР ОПТИМАЛЬНОГО ЧАСУ ДЛЯ ЗАПИСУ
Після встановлення діагнозу та врахування того, що трансплантація печінки може бути одним із терапевтичних варіантів, ми повинні визначити оптимальний час для звернення до спеціалізованого центру.
Загальні показники
Вони є клінічними або лабораторними аспектами, які визначають у загальному розумінні, коли пацієнт перебуває в такому клінічному стані, що співвідношення ризику та вигоди між тим, як залишатися з трансплантацією або без неї, явно відіграє роль останньої.
Оцінка Чайлд-Мопс
Це дозволяє оцінювати пацієнтів з низьким та високим ризиком, але не точно вказує прогноз, а також не враховує такі важливі фактори, як етіологія та стан нирок. (Таблиця 1)
Таблиця 1. ДИТИНА A: 5-6 балів ДІТЕ B: 7-8 балів C: 10-15 балів
до. Синтетична функція: протромбіновий час, альбумін.
b. Видільна функція: Білірубін.
c. Портальна гіпертензія: Асцит, енцефалопатія.
Об'єднана мережа спільного використання органів UNOS
Фульмінантна печінкова недостатність, тривалість життя менше 7 днів.
Також включено: первинна дисфункція після трансплантації, тромбоз печінкової артерії та гостра декомпенсована хвороба Вільсона.
Госпіталізований до реанімаційного відділення із тривалістю життя менше 7 днів. ДИТИНА С.
Крім того, неконтрольована варикозна кровотеча, гепаторенальний синдром, асцит, тугоплавкий гідроторакс, печінкова енцефалопатія III-IV ступенів.
ДИТИНА C з постійним медичним спостереженням, не пов’язаним із реанімацією
ДИТИНА B (> 7 балів) та неконтрольована варикозна кровотеча або гепаторенальний синдром або спонтанний бактеріальний перитоніт або рефрактерний асцит/гідроторакс. Гепатоцелюлярна карцинома.
ДИТИНА B (> 7 балів) з постійним медичним наглядом і без факторів, що враховуються для статусу 2 A.
Модель для кінцевої стадії захворювання печінки MELD
Через велику кількість кандидатів на трансплантацію та відому диспропорцію з наявністю органів, що визначають високий рівень смертності в списку очікування, необхідно було мати модель прогнозування ризику смертності, яка гарантувала б найкращий можливий спосіб використання кожного органу для пацієнта ? хворий ? у списку. Таким чином, з’являється спочатку підтверджена математична модель для пацієнтів, які проходять трансгугулярний системний порто-шунт (TIPS), що базується на використанні трьох основних параметрів: білірубіну, INR та креатиніну в сироватці крові.
MELD = 0,378 x log (білірубін мг/дл) + 1,12 x log (INR) + 0,957 x log (сироватковий креатинін мг/дл)
Ця математична модель продемонструвала обгрунтованість прогнозування виживання пацієнтів відповідно до отриманого балу (Рисунок 1), де чітко видно, що чим вище показник, тим очевидним є зменшення виживання.
Фігура 1. ЗМІ та виживання
Як зрозуміло, цьому типу математичних формул, MELD та його педіатричному варіанту PELD, призначено досягти зниження рівня смертності зі списку, яке в більшості центрів становить близько 10% у періодах очікування до двох років.
У молодих центрах, таких як наш, де списки очікування короткі, і на сьогодні існує баланс між рівнем донорів та реципієнтів, пацієнтів можна легко розглядати індивідуально без необхідності застосовувати такі параметри, зберігаючи смертність у списку 0%.
Ми сподіваємось, що найближчим часом, коли завдяки різним факторам (політичним, економічним, культурним, медичним) ми зможемо отримати швидший та легший доступ до своїх пацієнтів, безумовно, наші списки будуть зростати, і ми матимемо потребу в чітких показниках тяжкості, що дозволяє нам визначити пріоритетом наших пацієнтів для досягнення трансплантації в потрібний час і, наскільки це можливо, зберегти цю 0% смертність у списку.
Важливо врахувати, що ці типи показників тяжкості захворювання печінки призначені для оптимізації розподілу органів, але також цілком зрозуміло, що основне рішення полягає у розвитку більшої обізнаності щодо донорства, що дозволяє збільшити кількість донорів та донорів. наближає можливість мати орган у необхідний момент.
Інші математичні моделі
ТРАВЕНЬ модель для CBP
Якщо взяти до уваги, що існують захворювання, при яких не застосовуються моделі ДИТИНИ та МЕЛД, такі сутності, як первинний біліарний цироз печінки, мотивували інтерес визначити точний момент для кращого результату після трансплантації.
PBC - це захворювання, при якому ми не можемо очікувати високого рівня портальної гіпертензії, що виражається у варикозному розширенні стравоходу та кровотечах (лише у 30% розвивається варикозне розширення вен), порушеннях функції нирок або згортання крові. Цей тип пацієнтів може мати низький рівень ДІТЕЙ або РВІ з розвиненим ступенем захворювання, тому слід використовувати інші параметри відбору та визначення пріоритетів.
Модель Майо є, мабуть, найбільш прийнятною і враховує такі параметри, як білірубін, вік, альбумін, протромбіновий час та набряки, як і в інших математичних моделях, її непросто розрахувати, але ми завжди можемо отримати доступ до декількох Інтернет-сторінок (http: // www.mayo .edu/int-med/gi/model/mayomodl.htm) де, ввівши необхідні значення, ми будемо мати оцінку та ризик.
Фульмінантна печінкова недостатність FHF
Важливим моментом при трансплантації печінки є визначення того, коли пацієнту занадто добре чи коли занадто погано, щоб отримати орган; фульмінатна печінкова недостатність - це, мабуть, той медичний випадок, який найбільше підкреслює цей аспект.
Найбільш широко використовуваними критеріями є англійські критерії Кінгс-коледжу, які розрізняють печінкову недостатність середнього рівня або не споживання ацетамінофену, та французькі критерії лікарні Поля-Броуса. (Таблиця 2)
Таблиця 2. Фульмінантна печінкова недостатність
Випади суперечок
Існують деякі обставини, при яких може виникнути певна дискусія щодо того, приймати кандидата на трансплантацію чи ні.
Алкогольна хвороба печінки
Центр дискусії заснований на розгляді ризику рецидиву алкоголізму як захворювання; Для цього було розглянуто три рівні ризику:
Низький ризик (16% рецидивів)
? Утримання> 6 місяців
? Не було попередніх рецидивів
? Хороша соціальна підтримка
? Жодної психічної хвороби.
Проміжний ризик (рецидив 80%)
? Утримання від 1 до 6 місяців
? Один або кілька попередніх рецидивів
? Забезпечення вступ до програми реабілітації
? Погана соціальна підтримка.
Високий ризик (100% частота рецидивів)
? Відмова без документального підтвердження або
? Відхилити програми реабілітації
? Погана або відсутня соціальна підтримка.
Вірус цирозу В
Беручи до уваги, що від 5 до 10% пацієнтів-кандидатів на трансплантацію можуть мати захворювання печінки, вторинне внаслідок зараження вірусом В, необхідність розробки заходів, що дозволяють змінити природну історію захворювання (спонтанна реінфекція після трансплантації у 80% випадків).
Поточне управління базується на двох опорах:
1. Противірусне лікування, яке дозволяє придушити реплікацію на основі ламівудину або адефовіру дипівоксилу (застосування інтерферону обмежене, оскільки його лікуватимуть у нестабільних хворих на цироз).
2. Імуноглобулін людини проти гепатиту В, що застосовується інтраопераційно та протягом певного періоду часу після трансплантації (2-3 роки), дозволяє зменшити рецидив гепатиту з 75-80% до 33%.
Цей менеджмент, незважаючи на ефективність, має недолік високої вартості лікування, що є важливим обмеженням навіть для розвинених країн із солідною економікою та системами соціального забезпечення з широким охопленням та достатнім бюджетом.
Гепатокарцинома HCC (гепатоцелюлярна карцинома)
Загальна концепція охорони здоров’я полягає в тому, що злоякісне захворювання не є бенефіціаром трансплантації через можливість рецидиву та масового поширення після запуску протоколу імуносупресії після трансплантації.
Первинна карцинома печінки заслуговує на особливу увагу через її місцеву тенденцію, яка дозволить її повне видалення без ризику залишкового сівби. Визначити момент, коли це можна було б розглядати? Безпечно? трансплантації пацієнта з гепатоцелюлярною карциномою було проведено багато досліджень, які досягли консенсусу щодо прийняття барселонських критеріїв.
1. Одиночна пухлина розміром менше 5 см.
2. До трьох вузликів, менше 3 см.
3. Без судинних компромісів.
Для хворих на дитину А, які не страждають на цироз або компенсується, можна розглянути місцеву резекцію.
СПЕЦИФІЧНІ КЛІНІЧНІ ПОДІЇ, ЩО ОБСІМНУЮТЬ РЕЄСТРАЦІЮ
Існують деякі клінічні обставини, які, незалежно від критеріїв, що використовуються для визначення оптимального моменту трансплантації, змушують нас розглянути конкретний випадок.
1. Періодичні, масивні або рефрактерні шлункові або стравохідні варикозні кровотечі, відсутність ТІПС.
2. Спонтанний бактеріальний перитоніт SBP.
3. Нездатний асцит.
4. Стійка енцефалопатія.
Ці фактори незалежно відбивають поганий запас печінки та серйозний компроміс портальної системи з високою смертністю в короткостроковій перспективі, і їх слід вважати достатніми критеріями для прийому до списку очікування.
МІСЦЕВИЙ ДОСВІД
Група захворювань печінки та трансплантація лікарні Університету Сан Вісенте де Пауль виконує трансплантацію печінки з 1976 року на першому етапі з показником 11; Через різні фактори ця практика занепала, і в 2000 р. Розпочався "другий етап". що поступово зростає, з 9 трансплантацій у 2000 році до 51 у 2004 році (Рисунок 2).
Малюнок 2. Трансплантація печінки HUSV
Наша казуїстика показує особливу обставину, якщо взяти до уваги, що 23% наших трансплантатів відповідають алкогольній хворобі печінки і лише 4,6% відповідають гепатиту С, що в інших трансплантаційних центрах є основною причиною цього (Рисунок 3).
Малюнок 3. Трансплантація печінки HUSVP.
Примітно, що практика трансплантації печінки є реальністю в нашому середовищі і що наші результати порівнянні з результатами інших центрів у світі, досягаючи загальної виживаності на один рік близько 90%.
У нас є ті самі проблеми, які впливають на світ і про які йшлося в цій главі:
1. Потрібно збільшити кількість донорів через освіту громади та державну політику, яка сприяє цьому.
2. Хоча це правда, що наразі наші списки очікування короткі, ми не сумніваємось, що вони значно збільшаться у найближчі роки, приносячи із собою труднощі розподілу органів, які зачіпають більшість центрів трансплантації у світі.
3. Обмежений бюджет наших систем охорони здоров’я означає, що ця можливість, незважаючи на наявність, не завжди є реальністю для всіх наших пацієнтів.
4. Різним центрам трансплантації в нашій країні та сусідніх країнах доведеться продовжувати працювати, щоб пересадка печінки стала справжнім рішенням для здоров'я, і для досягнення цієї мети правильний відбір наших кандидатів завжди буде відігравати певну роль.
Список літератури
1. Девлін Дж та ін. Показання для направлення та оцінки при трансплантації печінки дорослим. Gut 1999; 45 (додаток 6). [Посилання]
2. Камат П.С. та ін. Модель для прогнозування виживання у пацієнтів із кінцевою стадією захворювання печінки. Гепатологія 2001; 33: 464-70. [Посилання]
3. Люсі М.Р., Браун К.А. та ін. Мінімальні критерії для розміщення дорослих у списку очікування на трансплантацію печінки. Операція з трансплантації печінки 1997; 3: 628-37. [Посилання]
4. Malinchoc M, et al. Модель для прогнозування поганої виживаності у пацієнтів, які переносять трансгугулярні внутрішньопечінкові портосистемні шунти. Гепатологія 2000; 31: 864-7. [Посилання]
5. Муррія К.Ф., Кайтерс Р.Л. Практичні вказівки AASLD: Оцінка стану пацієнта для трансплантації печінки. Гепатологія, т. 41, No 6; Червень 2005 [Посилання]
6. Перрілло Р.П. та ін. Багатоцентрове випробування США та Канади з оцінки монотерапії ламівудином до і після трансплантації печінки при хронічному гепатиті В. Гепатологія 2001; 33: 424-32. [Посилання]
7. Робертс М.С. та ін. Виживання після трансплантації печінки в Сполучених Штатах - специфічний аналіз бази даних UNOS. Трансплантація печінки 2004; 10: 886-97. [Посилання]
8. Shouval D, Samuel D, et al. Імунний глобулін гепатиту В для запобігання реінфекції трансплантата вірусом гепатиту В після трансплантації печінки стислий огляд. Гепатологія 2000; 32: 1189-1195. [Посилання]
9. Wiesner RH та ін. Застосування MELD та PELD моделей виживання до виділення печінки. Трансплантація печінки 2001; 7: 567-80. [Посилання]
Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution