Чилійська Преподобна хірургія. Том 58 - No 3, червень 2006 р .; П. 219-223

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Консервативне лікування післяопераційного хілозного свища за допомогою соматостатину *

Лікування хилозного свища соматостатином. Звіт про три випадки

Д-р РОДРІГО НЕВЕК 1, РОБЕРТО ФЕРНАНДЕЗ R 1, МАРТЕН БУХКОЛЬЦ F 1, МАРСЕЛО ГОНЗАЛЕЗ V 2, ХУАН С РОДРЮГЕЗ Т 3, КРИСТІАН ТРУЖІЛЛО L 1, ДАВІД ОДД Б В 4

1 Онколог-хірург Національний інститут раку, Сантьяго-де-Чилі. 2 Гінеколог-онколог Алемана, клініка Сантьяго та Національний інститут раку, Сантьяго-де-Чилі. 3 Стажер медичного університету Чилі. 4 Національний інститут раку патологоанатомів, Сантьяго де Чилі

АНОТАЦІЯ

Післяхірургічний хілозний свищ є рідкісним, але прикрим ускладненням на грудній та черевній хірургії, його справді важко впоратись, що вимагає повторної операції у значній кількості випадків. Початковий підхід є консервативним з дієтами з низьким вмістом жирних кислот із середнім ланцюгом та/або загальним парентеральним харчуванням. Останнім часом було запроваджено застосування соматостатину, яке є ефективним засобом лікування цього ускладнення, запропонованого деякими авторами як терапія першої лінії. Представлено три випадки, коли ефективність препарату у вирішенні фістули.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Хілозна фістула, соматостатин, консервативне лікування

РЕЗЮМЕ

Хілезна фістула - рідкісне ускладнення операцій на черевній порожнині та грудному відділі. Консервативне лікування полягає у використанні дієт із низьким вмістом жиру або загальному парентеральному харчуванні. Нещодавно повідомлялося про використання соматостатину для цього ускладнення. Ми повідомляємо про трьох пацієнтів з хилозною норицею, чоловіка 35 років, підданого висіченню заочеревинної кістозної тератоми, жінку 45 років, яку висікають великі лімфангіолейоміоми живота, та жінку 50 років, піддану гістеректомії для ендометрія карцинома. Всіх успішно лікували соматостатином

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Хілезна фістула, соматостатин, абдомінальна хірургія

ВСТУП

Лімфатична система відповідає широкій мережі капілярів і судин, розподілених по всьому тілу, які сходяться на рівні грудної клітини до єдиної більшої структури - грудної протоки, яка відводить свій вміст до венозного кровообігу на рівні лівої підключичної вена. Він містить лімфу, рідину, що складається з тканинної рідини та білків, що всмоктуються з різних тканин, нерозчинні жири (довголанцюгові жирні кислоти та холестерин), що всмоктуються на рівні кишечника, та лімфоцити з лімфатичних вузлів та лімфатичних органів, її нормальний потік досягає 2-4 лт через 24 години.

Хілозна фістула визначається як втрата лімфи з лімфатичних судин, яка зазвичай накопичується в черевній та/або грудній порожнині, іноді проявляється як зовнішня фістула. Вперше описаний у 17 столітті стосовно травм. Більшість хілозних свищів виникають вторинно внаслідок вроджених вад розвитку, злоякісних пухлин, неспецифічних бактеріальних інфекцій, туберкульозу, опромінення, цирозу печінки, черевної травми та постхірургічного втручання1. Клінічно ми стикаємось з різними клінічними картинами, залежно від анатомічної області, де відбувається пошкодження, хилозних свищів, підшкірної грудної клітки, хилозного асциту, хилового перикарду тощо. Важливість кожного з цих станів полягає в місцевих (механічних) та системних (харчових та імунологічних) ускладненнях, які піддають пацієнта високому ризику смертності понад 50% без належного лікування.

Частота розвитку хілотораксу після хірургічних втручань становить 0,5-2% 2, і в кардіохірургії частіше виправляють вроджені вади розвитку. Хілоперитонеум зустрічається приблизно у 7,4% пацієнтів, які проходять складні хірургічні втручання3 .

Консервативне лікування хілозного свища рекомендується більшості пацієнтів і визначатиметься:

- Свищі з високим виходом викликають ранні фізіологічні зміни, тому лікування повинно бути агресивним.

- Хілозні свищі пухлинного походження важко впоратись; лікування є більш успішним, якщо вони з’являються після травми або операції.

- До свищів, розташованих на шиї, легше отримати доступ та визначити, ніж у грудях та животі.

Це включає торакоцентез, парацентез, розміщення плевральних та черевних труб, дієту з низьким вмістом жиру та багатою жирною кислотою із середнім ланцюгом (MCFA) та загальне парентеральне харчування (TPN).

Для підвищення ефективності консервативного лікування пропонується пов’язати застосування соматостатину або його аналогів із вищезазначеними заходами. До хірургічного лікування підходять тоді, коли консервативна терапія не дає результатів (40%) 1; інші види лікування включають фібринову камедь або хімічні подразники, такі як тетрацикліни.

КЛІНІЧНІ СПРАВИ


консервативне

Фігура 1.

Випадок 2: У 45-річного пацієнта без істотної захворюваності в анамнезі спостерігається 20-денна еволюція, що характеризується дифузним болем у животі, що іррадіює в тильну область, проводиться КТ живота та малого тазу, що показує велику заочеревинну полілобульовану масу, що виходить від нирок вени до клубової області праворуч. Її прооперували, виконавши попереково-аортальну дисекцію та апендектомію. Остаточна біопсія повідомила: Ретроперитонеальний лімфодальний лімфангіолейоміоматоз 4. Пацієнт еволюціонує у загальному загальному стані, маючи високий вихід хілозної рідини через перитонеальний дренаж (цитологічно підтверджений) у середньому 800 куб. См/24 год; Протягом перших 15 днів його спочатку лікували за допомогою дієти MCFA, додаючи соматостатин у дозі 0,1 мг на кожні 8 годин 15 днів, зменшуючи тим самим вихід до 4 куб. См за 5 днів (рис. 2). УЗД черевної порожнини проводиться там, де виявлено мало вільної забрюшинної рідини, видаляється трубчастий стік і вирішується питання про виділення.


Малюнок 2.

Малюнок 3.

ОБГОВОРЕННЯ

Наявність хилозного свища є рідкісним, але прикрим ускладненням при операціях на грудному відділі та черевній порожнині; це справді важко впоратись, і більшість випадків призводить до тривалого та дорогого перебування в лікарні.

Консервативне лікування хілозного свища включає комплекс заходів, які повинні бути прогресивними та розподіленими, тривалість консервативного лікування сягає 1-2 тижнів, після чого операція продовжує вказуватися як процедура вибору незалежно від шляху та способу підходу 5 .

Дренаж симптоматичних окупованих порожнин являє собою початок лікування або повторними проколами (торакоцентез або парацентез), або розміщення остаточних перитонеальних або грудних дренажів. У наших випадках у пацієнта №1 проводили плевральний дренаж, у випадку №2 пацієнта в оперативному втручанні залишали заочеревинно-трубчастий дренаж. У пацієнта у випадку №3 під час релапаротомії був встановлений трубчастий дренаж. Стоки у всіх пацієнтів підтримувались до повного одужання.

Продовжуючи консервативні заходи, рекомендується починати з дієти MCFA (вони всмоктуються безпосередньо з кишечника в портальний кровообіг) і TPN (спокою кишечник), з цими положеннями лімфатичний потік 220 мл/(кг/h) до 1 мл/(кг/год) 6, крім того, парентеральне харчування коригує дефіцит харчування та метаболізму як наслідок великого обсягу втраченої лімфи. Використовуючи TPN та дієту MCFA, потрібно приблизно від 2 до 6 тижнів, щоб вилікувати від 60 до 100% випадків 7,8. У наших пацієнтів застосовували лише дієту MCFA, не виявляючи зменшення виходу фістули.

Тривалість запропонованого медичного лікування та рішення про оперативне лікування залежатимуть виключно від лікуючого лікаря. Через низьку частоту хілозних свищів остаточних даних щодо тривалості лікування немає.

У першого пацієнта в цій статті підтверджуються дані інших авторів 9, введення соматостатину перетворюється на раптове падіння виходу грудного хілозного свища, його використовують протягом 5 днів, після чого дренаж виводять і призупиняють препарату, за пацієнтом спостерігають в амбулаторних контрольних закладах з рентгенографією органів грудної клітини, не проводячи рецидиву його свища.

У другого пацієнта ефективність соматостатину очевидна, коли після його введення вихід свища виявляє раптове падіння, відведення черевного канального дренажу і призупинення прийому препарату через 5 днів після його початку, при подальшому контролі за допомогою УЗД це не зовнішній вигляд нориці спостерігається.

У третьому випадку, відтворюючи попередні два, після початку лікування соматостатином стає очевидним падіння виходу через свищ, контролюючи його через 5 днів, після чого препарат призупиняють і стік видаляють.

При лікуванні наших пацієнтів використання соматостатину збігається із контролем 100% хілозних свищів. Використовувана доза становила 0,1 мг sbc кожні 8 годин протягом 5 днів. Під час послідовних 6-місячних оглядів не виявлено рентгенологічних та ультразвукових даних про плевральний випіт або вільну черевну рідину.

Хоча дослідження все ще необхідні для з'ясування точного механізму дії препарату, використання соматостатину виглядає як ефективне лікування при лікуванні хилозних свищів і пропонується деякими авторами як лікування першої лінії при лікуванні цих 11 . Дослідження з рандомізованим, подвійним сліпим та контрольованим методологічним дизайном необхідні для того, щоб встановити точну роль, яку використання соматостатину відіграє у контролі хилозних нориць. Через низьку частоту патології нам важко мати цю інформацію в короткостроковій перспективі, тому повідомлення про випадки, такі як представлені тут, мають велике значення для накопичення досвіду, який допомагає правильному веденню наших пацієнтів, які стикаються з цим драматичним станом.

ЛІТЕРАТУРА

1. Йель Д. Поднос, Дерон Дж Тессьє. Чистова фістула 2003, www.emedicine.com [Посилання]

2. Fahimi H, Casselman FP, Mariani Ma, Van Boven Wj, Knaepen PJ, Van Swieten HA. Поточне лікування післяопераційного хілотораксу. Ann Thorax Surg 2001; 71: 448-51. [Посилання]

3. Kas R, Rustman LD, Zoetmulder FA. Хілозний асцит після онкологічних операцій на черевній порожнині: частота та лікування. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 187-89. [Посилання]

4. Oddó D, Sepúlveda V, Buchholtz M, Fernandez R, Neveu R. Лімфангіолейоміоматоз, заочеревинний лімфатичний вузол: представлення патологічного випадку. Rev Chil Cancerología y Hematología 2004; 14: 159-64. [Посилання]

5. Вольф А.Б., Сілен М.Л., Кокоська Є.Р., Бредлі М., Роджерс Б.М. Лікування рефрактерного хілотораксу зовнішніми плевроперитонеальними шунтами у дітей. Ann Thorax Surg 1999; 68: 1053-7. [Посилання]

6. Ааламі О.О., Аллен Д.Б., Орган СН молодший. Хілозний асцит: колективний огляд. Хірургія 2000; 128: 761-78. [Посилання]

7. Lee YY, Soong WJ, Lee YS, Hwang B. Загальне парентеральне харчування як основний терапевтичний спосіб лікування вродженого хілозного асциту: повідомлення про один випадок. Acta Paediatr Taiwan 2002; 43: 214-16. [Посилання]

8. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. Діагностика та лікування післяопераційного хілозного асциту. J Urol 2002; 167 (2пт 1): 449-457. [Посилання]

9. Ulibarri Jl, Sanz Y, Fuentes C. Скорочення лінфорагії з розриву грудної протоки соматостатином. Lancet 1990; 2: 258. [Посилання] [Посилання]

11. Ці Хуан, Чжи-Вей Цзян, Нін Лі, Цзе-Шоу Лі. Хілозний асцит: Лікується загальним парентеральним харчуванням та соматостатином. World J Gastroenterol 2004; 10 (17): 2588-91. [Посилання]

12. Гомес-Каро, С Маррон Фернандес, Ф. Дж. Морадієллос Дієз, В. Діас-Хеллін, Ж. А. Перес Антон, Ж. Л. Мартін де Ніколас. Консервативне лікування октреотидом післяопераційного хілотораксу. Arch Bronconeumol 2004; 40 (10): 473-75. [Посилання]

13. Rimenssberger PC, Muller-Schenker B, Kalangos A, Beghetti M. Лікування стійкого післяопераційного хілотораксу соматостатином. Ann Thorac Surg 1998; 66: 253-2. [Посилання]

* Отримано 14 червня 2005 року та прийнято до друку 7 лютого 2006 року.