безсимптомної

Лікування безсимптомної бактеріурії, спричиненої Klebsiella pneumoniae ESBL. Оригінальним запитанням користувача було: "20-річна жінка з ускладненою інфекцією сечовивідних шляхів К. pneumoniae ESBL з обструктивною уропатією, якій потрібно встановити подвійний катетер J. Після вирішення стану та видалення катетера вона продовжує з сечею з позитивною культурою для зазначеного мікроба, але без інфекційної клініки. Якого ставлення слід дотримуватися у первинній медичній допомозі? " Лікування безсимптомної бактеріурії ESBL Klebsiella pneumoniae.

Кілька питань щодо безсимптомної бактеріурії (АБ) було поставлено перед цією службою, в тому числі одне з них стосується пацієнта зі стійкою бактеріурією Klebsiella pneumoniae (див. Нижче). Нові публікації на цю тему та рекомендації з клінічної практики (GPC) (1-4) та резюме доказів (SE) (5-7), з якими консультувались, дотримуються подібних рекомендацій: лікування безсимптомної бактеріурії буде показано у вагітних та під час інвазивних урологічних процедур; в інших популяціях рекомендується моніторинг функції нирок на основі її патології, але не посівів сечі за відсутності симптомів.

Жоден з вибраних документів не включає присутність бактерій із розширеним спектром бета-лактамаз (ESBL) серед показань для лікування БА. Також не було знайдено клінічних досліджень, які б посилалися на необхідність специфічного ведення пацієнтів з БА через ентеробактерії ESBL.

Отже, ми вважаємо, що пацієнтка, у якої її обструктивна патологія вирішена і вона не вагітна, не відповідає жодному з вищезазначених критеріїв і не потребуватиме лікування або подальшого спостереження через наявність БА через Klebsiella pneumoniae ESBL.

У будь-якому випадку може бути доцільним проінструктувати пацієнта щодо відповідних гігієнічних заходів, щоб мінімізувати ризик поширення.

GPC Американського суспільства інфекційних хвороб (2) (IDSA) також передбачає, що є високоякісні докази того, що антибіотики мають високий ризик побічних ефектів, що скринінг та лікування БА надзвичайно дорогі і що використання антибіотиків сприяє поява резистентності як у пацієнта, так і в громаді.

GPC Іспанська антимікробна терапія (3) оновила розділ про БА у лютому 2019 року і чітко та стисло висловила свої рекомендації: проводити посів сечі у пацієнта безсимптомного характеру «рекомендується лише у двох ситуаціях:

  • у вагітних на початку другого триместру вагітності;
  • у пацієнтів до урологічної операції, головним чином у тих, у кого підвищений ризик ускладнень сечової інфекції для керівництва періопераційною профілактикою ".

Крім того, він зазначає, що «скринінг або лікування антибіотиками не показані невагітним, жінкам, що страждають від діабету та перед діаметом, здоровим чоловікам, діабетикам, людям похилого віку, травмованим спинним мозком, пацієнтам з урологічними апаратами, катетерами, імунодепресантами, трансплантологами перші місяці), пацієнти з нефростомінними катетерами або стентами уретри, пацієнти з кандидурією ». Це також вказує на те, що наявність піурії також не є показанням до лікування при БА.

Керівництво зазначає, що це часта ситуація у пацієнта з катетеризацією та літніх людей. Але, як він добре пояснює, БА не є хворобою і не спричиняє пошкодження нирок, тому лікування антибіотиками не призначене, за винятком зазначених випадків.

Що стосується подальших подальших дій, тоді як Я ЗНАЮ BMJ щодо гострого циститу (5) рекомендує перевірити бактеріурію на те, щоб вона розчинилася у тих пацієнтів, які отримують лікування, GPC Європейський (1) вказує на відсутність досліджень, спрямованих на подальше спостереження після лікування БА.

Ось кілька моментів, які ми виявили в різних ситуаціях:

GPC Європейський (1) кваліфікується:

  • При виявленні бактеріурії у молодої людини (рідкісна ситуація) слід враховувати хронічний бактеріальний простатит.
  • Не рекомендується проводити скринінг та лікування БА пацієнтам без факторів ризику, включаючи добре контрольованих діабетиків, однак, хоча він не дає жодних рекомендацій для тих, хто погано контролює, він визначає погано контрольований цукровий діабет як фактор ризику симптоматичного сечовиділення інфекції тракту та інфекційні ускладнення.
  • Розміщення та заміна нефростомічних трубок та постійних стентів сечоводів також вважається фактором ризику, тому таким пацієнтам рекомендується проводити скринінг та лікування БА.
  • У разі імунодепресивних пацієнтів користь від скринінгу та лікування БА повинна оцінюватися індивідуально.
  • У вагітних жінок їх рекомендації щодо скринінгу та лікування є слабкими, оскільки дослідження, що демонструють користь, є старими та мають низьку методологічну якість, а в більш недавньому дослідженні вищої методологічної якості переваги лікування не є настільки очевидними. Тому вони пропонують у випадку вагітних жінок проконсультуватися з місцевими гідами.

GPC IDSA (2) щодо заміни постійних катетерів пояснює, що вона не дає рекомендацій за або проти БА через відсутність інформації щодо цього. Підкреслюється, що докази, що підтверджують спостереження про те, що антибіотикопрофілактика може бути корисною для певних суб'єктів, надходять від хірургічних пацієнтів, яким лікування проводилось профілактично для заміни тимчасових катетерів, як правило, за відсутності попереднього посіву сечі, а отже, не цього було б зрозуміло, якби вигода була б більшою у випадку БА.

В GPC щодо рецидивуючих неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів (ІМП), опублікованих "Американською урологічною асоціацією" у співпраці з "Канадською урологічною асоціацією" та "Товариством уродинаміки, жіночої тазової медицини та урогенітальної реконструкції" (4) створено як рекомендацію, що лікарі не слід лікувати БА (сильна рекомендація; рівень доказовості: ступінь В), а додатковий коментар до цієї рекомендації стосується розрахунків БА та струвітів, вказуючи, що:

  • Деякі бактерії (частіше Proteus mirabilis -P. Mirabilis-) виробляють уреазу і пов'язані з розвитком інфекційних каменів (струвітів) у сечовивідних шляхах. Коли такі камені є, для видалення пов’язаної сечової інфекції потрібно повне видалення каменів. Однак немає чітких доказів того, що виявлення та лікування БА, спричинених організмами, що продукують уреазу, перешкоджає утворенню струвітних каменів. Крім того, ця практика піддає пацієнтів властивим ризикам, пов'язаним з повторною терапією антибіотиками. З цих причин експертна група, яка розробила посібник, не рекомендує регулярного лікування бактеріурії, що продукує уреазу (включаючи P. mirabilis) за відсутності симптомів ІМП або задокументованих каменів у сечовивідних шляхах.
  • Однак у деяких пацієнтів з рецидивуючими струвітними каменями може бути показано виявлення та лікування бактеріурії, що продукує уреазу, якщо інші заходи не змогли запобігти утворенню каменів (хоча зазначається, що ця область вимагає подальшого дослідження).

GPC 2017 року Іспанського товариства інфекційних хвороб та клінічної мікробіології (9) рекомендує проводити скринінг та лікування БА при трансплантації нирок лише в перший місяць. Він також рекомендує проводити скринінг та лікування у пацієнтів із сечовим катетером, нейрогенним сечовим міхуром або нетриманням сечі, яким необхідно пройти інструментальну операцію на хребті, щоб зменшити ризик виникнення грамнегативних поранень на місці хірургічного втручання.

Серед розглянутих документів обидва Я ЗНАЮ Клінічний ключ щодо сечових інфекцій у дорослих (10), таких як GPC NICE для призначення антимікробних препаратів у нижчих ІМП (11), схоже, передбачає лікування БА у разі вагітних жінок і не згадує інших груп ризику.

Щодо амбулаторного ведення пацієнта, колонізованого організмом ESBL, ми повинні сказати, що інформація дуже мізерна.

Передача ентеробактерій, що продукують ESBL, більша в сімейному середовищі, ніж у лікарні, і її поширення може відбуватися через: їжу, передачу від людини до людини у фекальних носіях, навколишнє середовище та каналізацію, домашні тварини чи ні, одиниці тривалого перебування будинки та престарілі та горизонтальна передача від людини до людини в оздоровчих центрах (12) .

Шлунково-кишковий тракт є основним резервуаром ентеробактерій, що продукують ESBL, і колонізація цими бактеріями є важливим фактором ризику інфікування, спричиненого ними (13). Хоча коли у цих суб'єктів розвивається інфекція, мікроорганізм ESBL зазвичай не є етіологічним агентом (14).

Дослідження показали, що інфекції, спричинені цими бактеріями, пов'язані зі зниженням рівня клінічної та мікробіологічної відповіді. Незважаючи на це, тривалість лікування антибіотиками цих інфекцій не обов'язково повинна бути більшою (13) .

A систематичний огляд (15) Канадського агентства з лікарських засобів та технологій у галузі охорони здоров’я (опубліковане в 2013 році), метою якого було оцінити ефективність стратегій скринінгу, ізоляції та деколонізації у людей, колонізованих або інфікованих стійким до ванкоміцину ентерококом або організмами ESBL у центрах тривалого та короткого перебування, пояснив, що, враховуючи невелику кількість виявлених досліджень, важко зробити висновки з цього приводу. І він прокоментував, що деколонізація цих пацієнтів зазвичай не проводилася.

Нещодавно "Контакт з наглядовим центром охорони здоров'я" в Ірландії (14) опублікував консенсусний документ для тих медичних працівників, яких визначено носіями стійких мікробів або контактними особами, що продукують карбапенемазу, Enterobacteriaceae. У більшості випадків ризик поширення є мінімальним, якщо працівник дотримується заходів запобігання зараженню та передової практики, і автори вказують, що ці працівники можуть продовжувати свою роботу з мінімальними обмеженнями, що гарантують безпеку пацієнта (за винятком випадків інфекційного захворювання або діарея). Стандартні запобіжні заходи * важливі, оскільки не всіх осіб, інфікованих або колонізованих цими патогенами, можна ідентифікувати, і за ними слід ретельно стежити.

Як зазначається в тексті, передача ESBL від людини до людини, як правило, проводиться фекально-орально, належна гігієна рук та відповідне одягання після відвідування ванної знижує ризик забруднення навколишнього середовища та передачі від людини до людини.

* Це ті, які необхідно приймати усім пацієнтам, незалежно від їх діагнозу чи обставин, і які повинен виконувати весь персонал.

Список літератури (15):

  1. Урологічні інфекції. Керівництво ЄАУ. Edn. представлений на Щорічному конгресі ЄАС у Барселоні 2019. ISBN 978-94-92671-04-2. [http://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3] [Консультація: 20.08.2019]
  2. Керівництво з клінічної практики для лікування безсимптомної бактеріурії: 2019 Оновлення Інститутом інфекційних хвороб Америки, Клінічні інфекційні хвороби® 2019; XX (XX): 1–28 [http://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice - керівні принципи/2019-asymptomatic-bacteriuria.pdf] [Консультація: 20.08.2019]
  3. Координатор: Р. Фернандес Уррусуно. Керівництво робочою групою. Посібник з протимікробної терапії в районі Альярафе, 3-е видання, Севілья. Санітарний округ Альярафе-Севілья та лікарня Сан-Хуан-де-діос-дель-Альярафе, 2018 р. Доступно за адресою: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/ [http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzfealudaljaguara /guiaTerapeuticaAljarafe/guia/viewApartado_pdf.asp?idApartado=454] [Консультація: 20.08.2019]
  4. Повторні неускладнені інфекції сечовивідних шляхів у жінок: AUA/CUA/SUFU Guideline (2019). [https://www.auanet.org/guidelines/recurrent-uti#x14269] [Консультація: 20.08.2019]
  5. Найкраща практика BMJ. Гострий цистит. Останнє оновлення: лютий 2019 р. (Консультація за посиланням https://bestpractice.bmj.com, 19 серпня 2019 р.)
  6. Fekete T, Hooton TM. Безсимптомна бактеріурія у дорослих. Останнє оновлення цієї теми: 03 червня 2019 р. Calderwood SB, ed. UpToDate. Уолтем, Массачусетс: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (доступ 20 серпня 2019 р.).
  7. DynaMed Plus [Інтернет]. Іпсвіч (Массачусетс): Інформаційні послуги EBSCO. дев'ятнадцять дев'яносто п'ять -. Запис No T435309, Безсимптомна бактеріурія; [оновлено 2018 р. 30 листопада, цитоване місце тут цитується]. Доступно з https://www.dynamed.com/topics/dmp

T435309. Потрібна реєстрація та логін.

  • Сантос CAQ, Бреннан, округ Колумбія. Інфекція сечовивідних шляхів у реципієнтів трансплантата нирки. Ця тема востаннє оновлена: 29 липня 2019 р. Мерфі Б, Марр КА, вид. UpToDate. Уолтем, Массачусетс: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (доступ 20 серпня 2019 р.).
  • de Cueto M, Aliaga L, Alós JI, Canut A, Los-Arcos I, Martínez JA, Mensa J, Pintado V, Rodriguez-Pardo D, Yuste JR, Pigrau C. Резюме діагностики та лікування інфекції сечовивідних шляхів: Настанови Іспанського товариства клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 травня; 35 (5): 314-320. [DOI 10.1016/j.eimc.2016.11.005] [Консультація: 20.08.2019]
  • Інфекція сечовивідних шляхів у дорослих. Клінічний огляд. Elsevier Point of Care. Дата оновлення: 6 листопада 2018 р. (Переглянуто на https://www.clinicalkey.es 20 серпня 2019 р.).
  • Інфекція сечовивідних шляхів (нижня): призначення антимікробних препаратів. NICE керівні принципи. Опубліковано: 31 жовтня 2018 р. [Http://www.nice.org.uk/guidance/ng109] [Консультація: 20.08.2019]
  • DynaMed Plus [Інтернет]. Іпсвіч (Массачусетс): Інформаційні послуги EBSCO. дев'ятнадцять дев'яносто п'ять -. Запис № T904751, бета-лактамази розширеного спектру (ESBL); [оновлено 2018 листопада 30, цитовано 2019 21 серпня]. Доступно з https://www.dynamed.com/topics/dmp

    T904751. Потрібна реєстрація та логін.

  • Munoz-Price LS. Бета-лактамази розширеного спектру. Останнє оновлення цієї теми: 07 березня 2019 р. Hooper DC, ред. UpToDate. Уолтем, Массачусетс: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (доступ 21 серпня 2019 р.).
  • Вказівки щодо медичних працівників (гострі лікарні та громади), ідентифіковані як колонізовані з антимікробно стійкими організмами, включаючи карбапенемазу, що продукує Enterobacterales (CPE), або визначені як контакти CPE. КВІТЕНЬ 2019. Центр нагляду за охороною здоров’я. [http://www.hpsc.ie/a-z/microbiologyantimicrobialresistance/strategyforthecontrolofantimicrobialresistanceinirelandsari/carbapenemresistantenterobacteriaceaecre/guidanceandpublications/Guidance%20relating%20to%20Healthcare%20Workers%20ColonCP/2019ColonCPColonCP20ColonCP 2019ColonCP
  • Стратегії скринінгу, виділення та деколонізації для стійких до ванкоміцину ентерококів або продуктів, що продукують бета-лактамазу з розширеним спектром: систематичний огляд клінічних доказів та впливу медичних послуг. Огляди технологій CADTH, лютий 2013, 3 (1) [http://www.cadth.ca/screening-isolation-and-decolonization-strategies-vancomycin-resistant-enterococci-or-extended-spectrum-beta-lactamase-producing- організми] [Консультація: 21.08.2019]

    • Ці посилання мають тип:

    1. Мета-аналіз та/або систематичні огляди: 1 посилання
    2. Клінічні випробування: 0 посилання
    3. Когорти, контроль випадків, серія клінічних випадків: 0 посилання
    4. Консенсус професіоналів: 1 посилання
    5. Рекомендації з клінічної практики: 6 посилань
    6. Короткий зміст доказів: 7 посилань
    7. Інформація/довідковий матеріал для пацієнтів: 0 посилання
    8. Розділ книги: 0 Посилання

    Пов’язані запитання

    • Коли показано лікування безсимптомної бактеріурії у чоловіків? [09.09.2018]
    • Чи слід лікувати безсимптомну бактеріурію у дорослих пацієнтів з полікістозом нирок, щоб уникнути ускладнень? [05.06.2018]
    • Лікування безсимптомної бактеріурії у хворих на цукровий діабет. [26.06.2017]
    • Чи слід лікувати пацієнта старше 85 років, безсимптомного, діабетичного та прооперованого передміхурову залозу (ТУР) із позитивною культурою сечі (К. Pneumoniae)? [05/11/2015]
    • Контактна ізоляція у колонізованих хворих на Escherichia coli, що продукують ESBL. [09.09.2015]
    • Лікування сечової інфекції кишковою паличкою, що продукує ESBL. [23.04.2014]
    • Терапевтичне ставлення до безсимптомної бактеріурії Е. coli> 100 000 мккол/мл у пацієнта з пієлонефритом в анамнезі. [15.06.2006]

    Рекомендоване призначення

    Попередження щодо використання відповідей

    Відповіді на поставлені запитання готуються виключно для навчальних цілей. Намір полягає у наданні інформації для збагачення та оновлення дискусійного процесу професіоналів медицини та медсестер. Вони ніколи не повинні використовуватися як єдиний або фундаментальний критерій для встановлення конкретного діагнозу або прийняття конкретного терапевтичного керівництва.

    Він жодним чином не призначений замінити, підтримати або захистити відповідальність лікаря. Це випливає з його власних рішень, і він повинен приймати тільки ним, і не може ділитися тими, хто лише повідомив його. Міністерство охорони здоров’я та служба охорони здоров’я Мурчан апріорі відкидають усю відповідальність за будь-яку шкоду чи пошкодження, які можуть бути пов’язані з повним або частковим використанням наданої інформації та про які раніше вимагав медичний працівник.

    (c) Міністерство охорони здоров'я регіону Мурсія

    Контакт: Ронда де Леванте, 11, 30008, Мурсія 5Є Планта