Швидкий огляд собачої екзокринної недостатності підшлункової залози

Підшлункова залоза виконує дві функції в організмі, відомі як екзокринна підшлункова залоза та ендокринна підшлункова залоза. Ендокринна підшлункова залоза виділяє гормони, включаючи інсулін та глюкагон, які регулюють метаболізм глюкози в крові. Екзокринна підшлункова залоза виділяє зимогени та активні ферменти, які сприяють травленню. Екзокринна недостатність підшлункової залози (ЕПІ) є поганим розладом травлення і, як правило, не стосується ендокринної підшлункової залози. У цій статті будуть розглянуті етіологічні фактори, засоби діагностики та рекомендації щодо ведення собак із ІПЕ.

огляд

Звичайна екзокринна панкреатична функція

Екзокринна підшлункова залоза виділяє різні зимогени для перетравлення вуглеводів, жирів та білків (рис. 1). Перетравлення білка каталізується ферментами трипсином, хімотрипсином та карбоксипептидазою. Ці травні протеолітичні ферменти спочатку виділяються з підшлункової залози у вигляді зимогенів трипсиногену, хімотрипсиногену та прекарбоксипептидази відповідно і активуються, коли вони зустрічаються з тонкою кишкою. У присутності хімусу ентероцити вивільняють ентеропептидазу, яка активує деякі трипсиногени. Крім того, нещодавно утворений трипсин допомагає активувати всі три зимогени. Затримка активації запобігає самоперетравленню білків підшлункової залози.

Після активації трипсин та хімотрипсин розщеплюють білки на менші пептиди, тоді як карбоксипептидаза надалі переробляє деякі з цих пептидів на амінокислоти.

Перетравленню вуглеводів сприяє секреція амілази підшлункової залози, яка гідролізує більшу частину вуглеводів до дисахаридів та деяких трисахаридів. Нарешті, екзокринна підшлункова залоза полегшує перетравлення жирів, вивільняючи ферменти підшлункової залози ліпазу, холестерину естеразу та фосфоліпазу та промоліпазу зимогену, яка активується трипсином з утворенням коліпази.

Екзокринні секрети підшлункової залози містять травні ферменти та гідрокарбонат натрію у водному розчині. Ацетилхолін і холецистокінін стимулюють вивільнення травних ферментів, тоді як секретин стимулює виділення великої кількості бікарбонату та води. Ферменти підшлункової залози виробляються і секретуються ацинарними клітинами підшлункової залози, тоді як епітеліальні клітини підшлункової протоки виділяють бікарбонат. Потрапляючи в дванадцятипалу кишку, бікарбонат натрію нейтралізує шлунковий секрет1.

БЕЗКОШТОВНА ПАНКРЕАТИЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ (IPE)
У пацієнтів з ІПЕ неадекватне вироблення травних ферментів ацинарними клітинами підшлункової залози призводить до поганого травлення та поганого засвоєння поживних речовин. Персистенція неперетравлених елементів у тонкому кишечнику часто призводить до надмірного розмноження бактерій, ще більше порушуючи роботу кишечника. На щастя, підшлункова залоза має великий резервний потенціал, ознаки поганого травлення не виникають, поки не втрачається 90% екзокринних функцій підшлункової залози, у рідкісних випадках ПЕІ у людей спостерігається селективний дефіцит ферментів окремих захворювань підшлункової залози. Ізольована недостатність ліпази була описана лише у однієї собаки3.

ПРИЧИНИ ІПЕ
Причини ІПЕ включають атрофію ацинарів підшлункової залози, хронічний панкреатит, гіпоплазію підшлункової залози та новоутворення.

Ацинальна атрофія підшлункової залози
Найпоширенішою причиною ІПЕ у собак є ацинарна атрофія підшлункової залози. Ступінь тяжкості цього розладу варіюється - від субклінічного захворювання до повної відсутності секреторної здатності: ацифія ацинарів підшлункової залози може бути пов’язана з імунно-опосередкованим розладом, який починається з лімфоцитарного панкреатиту4. На завершальних стадіях захворювання спостерігається селективне руйнування клітин ацинарних клітин із заміщенням їх атиповою паренхімою, протоковими структурами та пульпозною тканиною.

Імуногістохімічний аналіз зразків біопсії підшлункової залози собак із субклінічним ІПЕ виявляє переважання CD4 + та CD8 + внутрішньоацинарних Т-лімфоцитів, що підтримують імуно-опосередковану причину5. Інші гістологічні особливості включають руйнування частини тканини, великі групи лімфоцитів, які нагадують зародкові центри лімфоїдних фолікулів, і загибель некротичних ацинарних клітин4.

Хронічний панкреатит
У людей більшість випадків ІПЗ є вторинними щодо хронічного панкреатиту1, але поширеність випадків ІПЕ, що розвиваються вторинно щодо хронічного панкреатиту у собак, все ще залишається невизначеною2. Фіброз підшлункової залози може вражати клітини острівців Лангерганса в ендокринній підшлунковій залозі та ацинарні клітини в екзокринній підшлунковій залозі2. В одному дослідженні у двох із чотирьох собак з ІПЕ, що виникли внаслідок хронічного панкреатиту, також був цукровий діабет6. У людей та собак з ІПЕ, що є наслідком хронічного панкреатиту, цукровий діабет зазвичай передує розвитку ІПЕ6.

Гіпоплазія підшлункової залози
Однією з потенційних причин ІПЕ є вроджена гіпоплазія підшлункової залози. Ця причина була запропонована, зокрема, для цуценят, хоча опубліковані дані не мають гістологічних доказів, що підтверджують цю теорію. 2, 7.

Новоутворення
У рідкісних випадках новоутворення підшлункової залози може перешкоджати протоці підшлункової залози, перешкоджаючи викиду ферментів підшлункової залози в дванадцятипалу кишку. Хоча здатність клітин ацинарних залоз підшлункової залози виробляти ферменти підшлункової залози може не впливати, можуть розвинутися клінічні ознаки ІПЕ2.


ДІАГНОСТИКА ІПЕ

Видатні особливості
IPE може вплинути на будь-яку породу, але німецькі вівчарки перевершують. Дві породи, які часто страждають від ацифії підшлункової залози, це породи німецької вівчарки та коллі, які, як вважають, мають аутосомно-рецесивну спадкову форму захворювання8, 9. До інших порід собак з ІПЕ з будь-якої причини належить кавалер Кінг Чарльз спаніель, чау чау та англійські сетери 7,10. Загальні причини, пов'язані з кожною породою, про яку часто повідомляють, наведені в таблиці 1.

У нещодавньому повідомленні про випадки атрофія підшлункової залози була вперше описана у кількох гоночних щенят хорта. Поки незрозуміло, чи фактори навколишнього середовища сприяли розвитку ІПЕ у цих собак, чи є реальна схильність породи до такої хвороби11.

Середній вік собак з ІПЕ варіюється залежно від причини (табл. 1).

Клінічні ознаки

Собаки з ІПЕ мають ознаки поганого травлення, спочатку втрачаючи вагу, незважаючи на хороший апетит та діарею або рідкий стілець. Стілець зазвичай жовтий або сірий, збільшується в об’ємі і може здаватися неперетравленим або м’яким. У більшості випадків консистенція стільця рідка, але у собак спочатку може спостерігатися водяниста діарея. Діарея зазвичай супроводжується стеатореєю, метеоризмом і бурчанням. Деякі собаки з ІПЕ також мають блювоту. Разом із втратою ваги у цих собак може бути і погана шерсть. Також їх можна побачити нервовими, агресивними або дратівливими в результаті дискомфорту в животі2, 12,13.

Клінічна патологія
EPI рідко впливає на хімічний профіль сироватки та результати CBC. Діяльність амілази та ліпази не є корисною для діагностики ІПЕ. Іноді хімічний профіль сироватки може виявити гіпохолестеринемію через погане перетравлення жирів. Підвищена активність аланінамінотрансферази (АЛТ) спостерігалася рідко, хоча її причина невідома. Певна теорія встановлює, що більший рівень поглинання гепатотоксинів відбувається через порушену стінку тонкої кишки2.

Діагностична візуалізація
У собак із помітною втратою ваги та втратою внутрішньочеревного жиру внаслідок ІПЕ можуть бути зменшені серозні деталі на рентгенограмах черевної порожнини. У собак з ІПП не спостерігалось жодних специфічних ультразвукових відхилень14.

Гістологічне дослідження
Біопсія підшлункової залози рідко необхідна для діагностики ІПП, і результати можуть ввести в оману, якщо ацинарна атрофія, фіброз або гіпоплазія не є дифузними2. Патологічні висновки в підшлунковій залозі можуть допомогти визначити причину ІПЕ, але діагностика ІПЕ повинна базуватися більше на результатах тестів функції підшлункової залози, а не на гістологічному вигляді.

Специфічні діагностичні тести
Діагноз ІПЕ є більш надійним на основі клінічних ознак та результатів тестів функції підшлункової залози. Золотим стандартом діагностики ЕПІ у людей є аналіз in vitro підшлункової залози, отриманої з дванадцятипалої кишки, після стимуляції холецистокініном та секретином15. Ця методика виявилася важкою та непрактичною у собак16. Рекомендованим тестом для діагностики ІПЕ у собак є імунореактивний сироватковий тест на трипсин із використанням радіоімунологічного аналізу (cTLI, для його абревіатури англійською мовою).

Інші тести. Кілька тестів на ІПЕ застаріли завдяки появі тесту cTLI. Сюди входять тести на протеолітичну активність калу, яка повинна бути низькою у собак з ІПЕ, включаючи метод рентгенівської плівки, метод азоказеїну та метод променевої дифузії ферментів2,16. Бентиромідний тест, також відомий як тест на сироватковий н-бензоїл-L-тирозин-р-амінобензойну кислоту (BT-PABA), є непрямим методом оцінки присутності хімотрипсину в крові16-18,23.
Інші тести, які вже не використовуються, включають тест на толерантність до крохмалю, тест на поглинання D-ксилози та тест на поглинання жиру через рот21. Жоден з цих тестів не є настільки чутливим і специфічним, як тест cTLI для діагностики IPE.

ЛІКУВАННЯ
Собаки з субклінічним ІПЕ не потребують лікування. У випадках підозри на ацинальну атрофію підшлункової залози вивчали ефективність імунодепресивного лікування з надією зменшити або уникнути розвитку клінічного ІПЕ. Через непередбачуваний розвиток субклінічного ІПЕ використання імунодепресивних препаратів не рекомендується 2,24.

Добавки ферментів підшлункової залози можуть спричиняти шлунково-кишковий дистрес (включаючи діарею, спазми та нудоту) у великих дозах27. Також спостерігались виразки в ротовій порожнині та кровотечі, ймовірно, внаслідок контакту травних ферментів із слизовою оболонкою порожнини рота. Виразки можна полегшити, зменшивши дозу 28,29 або включивши ферменти в їжу на більш тривалий час28.
Досліджено альтернативні джерела ферментів підшлункової залози. Грибкова ліпаза, отримана з видів Aspergillus, є кислотостійкою, тому виживає шлунковий транзит, але, на жаль, протеази дезактивують її, а також жовчні кислоти в тонкому кишечнику, роблячи її гіршою за традиційні добавки30,31. Бактеріальна ліпаза, отримана з Burkholderia plantarii, виживає шлунковий та кишковий транзит. Доведено, що коригує стеаторею ефективніше, ніж добавки до ферментів підшлункової залози свині, і вимагає значно менших доз30,32. Ферменти, отримані від бактерій, можуть бути ідеальними для лікування ІПЕ, але великі витрати та зниження доступності можуть обмежити їх використання.

Відсоток собак, які реагують на добавки ферментів підшлункової залози в рекомендованій дозі. Посилання 9

Середній час виживання собак з ІПЕ на основі початкової реакції на лікування. Посилання на джерело 9


ПОВІДОМЛЕННЯ ПАЦІЄНТА
Слід регулярно проводити обстеження пацієнтів з ІПЕ. Після початку нових методів лікування або їх модифікації кожні 2 - 4 тижні оцінюйте пацієнтів на предмет збільшення ваги та поліпшення стану тіла. Частота оцінки залежить від інтенсивності клінічних ознак. Доручіть власникам ретельно контролювати консистенцію та обсяг калу та повідомляти про будь-які зміни. Після початкової стабілізації пацієнти з хорошою реакцією на лікування можуть обстежуватися щороку або кожні два роки. Подальший моніторинг концентрацій cTLI не показаний, оскільки не слід очікувати, що доповнення ферментами та інші методи лікування покращать секреторну здатність екзокринної підшлункової залози.

ПРОГНОЗ
Собаки з ІПЕ потребують довічного лікування. Протягом перших кількох тижнів спостерігається загальне поліпшення стану і з цього моменту вони стабілізуються2. Малюнок 2 показує відповідь на початкове лікування, а малюнок 3 - дані про виживання. Близько 20% собак евтаназуються як прямий результат їх ПЕІ, як правило, через витрати на лікування або відсутність клінічного поліпшення2. У тих собак, які позитивно реагують на лікування, можуть спостерігатися невеликі рецидиви, але, на щастя, рідко спостерігається постійне погіршення стану25.

Завершення
EPI повинен бути включений до диференціального списку для будь-якої собаки з діареєю тонкої кишки. З розробкою більш чутливих і специфічних тестів. Для клініцистів ЕПІ стало порівняно легше діагностувати, лікування, як правило, приносить користь, але може коштувати дорого і в певних випадках може спричинити труднощі у лікуванні. Враховуючи безліч супутніх та вторинних захворювань, що розвиваються, важливо залишатися відкритими для цих потенційних хвороб після діагностики ІПЕ (див. «Супутні та вторинні захворювання» на сторінці 27).