Іспанська асоціація педіатрії має одним з головних завдань розповсюдження суворої та сучасної наукової інформації з різних областей педіатрії. Anales de Pediatría є Науковим висловлювальним органом Асоціації і є засобом, за допомогою якого співробітники спілкуються. У ньому публікуються оригінальні роботи з клінічних досліджень у педіатрії з Іспанії та країн Латинської Америки, а також оглядові статті, підготовлені найкращими професіоналами кожної спеціальності, щорічні повідомлення про конгрес та щоденники Асоціації, а також посібники для дій, підготовлені різними товариствами/спеціалізованими Секції, інтегровані в Іспанську асоціацію педіатрії. Журнал, орієнтир для іспаномовної педіатрії, індексується у найважливіших міжнародних базах даних: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica та Index Médico Español.

Індексується у:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Індекс наукового цитування розширений, Звіт про цитування журналів, Embase/Excerpta, Medica

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

інфекцій

Загальновизнано, що діти з діагнозом інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) повинні отримувати раннє лікування антибіотиками, щоб запобігти розвитку рубців на нирках, вторинних до можливого гострого пієлонефриту (АП) 1-3. У різних публікаціях існує широка згода щодо типу лікування, яке повинні отримувати діти з ІМП, які мають поганий загальний стан; однак, немає єдиного консенсусу щодо лікування маленьких дітей з ІМП та хорошим загальним станом 4,5. Ще кілька років тому більшість підручників, наукових публікацій та клінічних рекомендацій рекомендували госпіталізацію для маленьких дітей з діагнозом ІМП з метою внутрішньовенного лікування антибіотиками, принаймні в перші дні захворювання 6-9 .

Однак після публікації клінічного випробування (1999 р. Гоберманом 10) (див. Далі в цьому документі), в якому спостерігається, що пероральне лікування цефіксимом може бути настільки ж ефективним, як внутрішньовенне лікування цефотаксимом, багато педіатрів мають критерії госпіталізації у дітей з ІМП були переглянуті ще раз. Слід взяти до уваги, що прийняття дитини без потреби означає, крім психологічного впливу відокремлення його від сімейного оточення, непотрібне збільшення ризику зараження іншою інфекцією, зміна життя сім'ї та збільшення витрат (додаткові витрати на лікування лікарняний проти амбулаторний). Зіткнувшись із цим аспектом питання, слід врахувати, що лікування дитини, яка страждає на АП, невідповідним чином означає збільшення ризику рубцевих уражень нирок або, більш винятково, розвиток сепсису сечового походження.

Основа для прийняття рішень

Навряд чи є публікації, які б конкретно вивчали ефективність або економічну ефективність госпіталізації у дітей з ІМП. Щоб спробувати вирішити це питання, ми проаналізували три аспекти, які опосередковано можуть надати достатньо інформації для прийняття рішення, приймати дитину з ІМП у лікарню чи ні: 1. клініко-аналітичні показники АТ і, отже, підвищеного ризику розвитку рубців на нирках та інших ускладнень; 2. ефективність перорального лікування антибіотиками порівняно з внутрішньовенним, у разі відправлення дитини додому, та 3. рекомендації з рекомендацій клінічної практики.

Клініко-аналітичні показники гострого пієлонефриту

Здатність діагностувати розташування ІМП у гострій фазі є важливим аспектом його лікування: інфекції верхніх сечовивідних шляхів (гострий пієлонефрит) мають більш високий ризик ускладнень і згодом можуть вимагати більш тривалого вивчення та подальшого спостереження, ніж нижні сечовивідні шляхи. інфекції (цистоуретрит).

Найбільш надійним методом діагностики локалізації ІМП є сцинтиграфія нирок Tc-DMSA 99 м (сцинтиграфія DMSA) 11-13. Це візуалізаційний тест, який дозволяє ранню діагностику уражень ниркової паренхіми. Насправді в більшості досліджень, що оцінюють інші показники пошкодження нирок, використовується сканування DMSA як стандартна довідкова схема. Найбільша проблема цієї техніки полягає в тому, що вона дорога, у багатьох центрах її немає і використовується радіоактивний контраст.

Деякі автори припускають, що розгляд присутності лихоманки як маркера ІМП з високим ризиком дозволить відібрати та правильно лікувати більшість АТ навіть за рахунок лікування багатьох таких ІМВ, які не становлять 20,21 (приблизно кожні два реальних ПА ми спробували б такого, якого не було б).

У тому ж огляді Whiting 14 є вісім публікацій 15,16,18,19,22-25, які вивчають С-реактивний білок (СРБ) як біохімічну змінну, пов’язану з АТ. Всі дослідження також використовували сканування DMSA як стандартне посилання. Результати були різними залежно від точки граничного значення, прийнятої для значень CRP. У трьох дослідженнях використовували концентрацію 20 мг/л, щоб визначити результат як позитивний; виявили високу чутливість (85%), але погану специфічність (19-60%). Решта досліджень встановили напрочуд дуже різні граничні значення для СРБ (від 20 мкг/л до 880 мг/л). Результати, звичайно, також були дуже нерівномірними; коли значення CRP, прийняті як позитивні, були високими, чутливість становила від 65 до 70%, а специфічність - від 55 до 68%. У дослідженні 16, в якому концентрація СРБ до 20 мкг/л була встановлена ​​як позитивна, специфічність становила 100%, а чутливість - 14%.

Огляд Уайтинга 14 посилається на інші публікації, які вивчають лабораторні змінні в плазмі та сечі як показники АТ. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) 15,16,18, N-ацетил-β-глюкозамінідазу (NAG), NAG/креатинін 26,27 та альфа-1 антитрипсин-поліморфноядерний еластазний комплекс 18 оцінювали у плазмі. У сечі досліджуваними змінними були співвідношення α 1 -мікроглобулін/креатинін 17 та мікробіологічний аналіз сечового осаду 15,16,19,27,28 .

Кінцевий результат усіх цих публікацій не дозволяє зробити чітких висновків через малу кількість деяких випробувань, той факт, що досліджувані показники дуже різноманітні, і той факт, що методології та різні граничні точки для позитивних значень Були дуже різними. Якщо виключити ізольоване дослідження з дивовижними показниками достовірності, загалом діагностична ефективність різних параметрів є поганою. Крім того, модифікації у вибраних граничних точках навряд чи покращують загальну валідність цих тестів, оскільки вони досягають лише високої чутливості за рахунок дуже низьких специфік, або навпаки.

Прокальцитонін (РСТ) - це пропептид кальцитоніну, підвищення рівня плазми якого тісно пов’язане з важкою системною інфекцією. У цьому сенсі багато дослідників виявляють великий інтерес до визначення того, чи може РСТ також бути корисним показником АТ у дітей з ІМП. У таблиці 2 узагальнено основні результати семи публікацій: Gervaix 23, Smolkin 24, Benador 30, Prat 31, Pecile 32, Bigot 33 та Gurgoze 34, перші дві включені в огляд Whiting 14. У цих тестах оцінюється корисність РСТ як діагностичного тесту на АП та порівнюється з СРБ. В якості еталонного стандарту використовували сцинтиграфію DMSA, яка у всіх дослідженнях, крім одного, проводилась у гострій фазі ІМП; у кількох з них новий DMSA повторювався через 3-6 місяців, але лише у тих, у кого він спочатку був змінений.

Отримати остаточні висновки з отриманих результатів неможливо через різноманітну розроблену методологію та різні використовувані граничні точки. Крім того, у кількох дослідженнях спостерігаються упередження, які можуть вплинути на результати, виключаючи спочатку діагностовані випадки АП із ураженнями ДМСА гострої фази, які в контролі через 3-6 місяців не послаблювались і не зникали (вважали рубці попередніми ). Однак дані свідчать про те, що РСТ покращує показники дійсності ПЛР, принципово її специфічність.

Парентеральна проти пероральної терапії

Випробування Хобермана 10, добре розроблене методологічно (незважаючи на відсутність маскування), справило великий вплив на клінічну практику служб, які здійснюють догляд за дітьми з ІМП; велика кількість протоколів та клінічних рекомендацій змінили критерії вступу на основі цієї публікації. Незважаючи ні на що, у дослідженні Гобермана є два моменти, які слід враховувати: 1. було встановлено, що зміни паренхіматозної функції нирок при скануванні DMSA були частішими після перорального лікування у порівнянні з внутрішньовенним лікуванням у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом ( VUR) ступенів III та IV (8/24 випадків проти 1/22; відносний ризик [RR]: 7,33; 95% довірчий інтервал [CI]: 1,00-54,01; кількість пацієнтів, які потребують лікування [NNT]: 3; 95% ДІ 2-12); 2. З методологічної точки зору, довірчі інтервали були досить широкими, що передбачає певну неточність. Тому для уточнення цих питань все ще необхідні додаткові дослідження, перш ніж узагальнювати використання пероральних схем лікування серед дітей, які страждають на ГП.

В інших дослідженнях (Repetto 37, Grimwood 38) вивчаються схеми лікування, при яких внутрішньовенні антибіотики (цефотаксим, гентаміцин) спочатку вводяться в одній дозі з подальшим пероральним лікуванням (більшість, котримоксазол або амоксицилін) до завершення 7 або 10 днів. З цих публікацій неможливо зробити жодних висновків через незначну кількість вивчених випадків та відсутність рандомізації та маскування включеної сукупності.

Рекомендації з рекомендацій з клінічної практики

У таблиці 4 наведено рекомендації основних рекомендацій та протоколів клінічної практики. Між ними існує велика згода, що вік, змінений загальний стан, блювота, дегідратація, погана реакція на попереднє лікування антибіотиками та неможливість адекватного спостереження є головними критеріями госпіталізації. Щодо віку, більшість рекомендацій рекомендують приймати дітей до трьох місяців (Bachur 39 у дослідженні, проведеному на 354 дітях до двох років, зазначив, що ризик бактеріємії у дітей з ІМП має зворотну залежність від віку і що всі діти які мали бактеріємію молодше шести місяців).

У керівництві є одностайна згода щодо прийому дітей із "поганим загальним станом", які "здаються такими хворими" або "токсичними". Однак кілька рекомендацій визначають ці терміни, можливо, припускаючи, що критерії оцінки загального стану дитини з ІМП подібні до критеріїв будь-якої дитини з лихоманкою. Інші вказівки, такі як Колумбія або Американська академія педіатрії, посилаються на критерії Барафа 40 або на Єльську шкалу, зібрані в Маккарті 41, відповідно. Слід зазначити, що головним критерієм, що застосовується при підготовці рекомендацій щодо прийому до лікарні, була думка експертів.

На закінчення слід сказати, що справді немає публікацій, які б конкретно оцінювали критерії госпіталізації дітей із ІМП. Більшість випробувань спрямовані на визначення клінічних та аналітичних параметрів, які є хорошими показниками локалізації інфекції: тобто АТ, а отже, більш високого ризику розвитку рубців на нирках. Однак жодна клінічно-аналітична змінна не продемонструвала достатньої чутливості та специфічності для підтримки виключно прийняття рішень у ній; Прокальцитонін, параметр з найвищим діагностичним виходом, може запропонувати достовірну інформацію, але все ще існують сумніви щодо його реальної клінічної корисності. Усі автори сходяться на думці, що єдиним методом, здатним адекватно оцінити розвиток рубців на нирках, є сцинтиграфія DMSA, але ця методика, як правило, не життєздатна у гострій фазі інфекції.

Однак у клінічній практиці ці проблеми відносно втратили своє значення після того, як було помічено, що дітям старше місяця в доброму загальному стані та без історії уропатії пероральні антибіотики можна застосовувати вдома, не збільшуючи ризик розвитку пошкодження нирок порівняно з внутрішньовенним лікуванням. Хоча ці результати потребують підтвердження в подальших дослідженнях перед узагальненням їх використання, вплив на клінічну практику був значним. У цьому сенсі найновіші рекомендації збігаються в рекомендаціях щодо прийому на внутрішньовенне лікування дітей з ІМП до трьох місяців або у поганому загальному стані, критерії більше пов'язані з ризиком загальних ускладнень (уросепсис, блювота, дегідратація), ніж з можливими місце зараження.

Запитання до групи експертів

1. Які критерії госпіталізації у дитини з ІМП? Чи повинні ці критерії базуватися на підозрі на пієлонефрит? Які клінічні критерії радять госпіталізацію?

2. Чи можна встановити вікові обмеження для надання рекомендацій щодо госпіталізації дітей з ІМП? Якщо ці межі враховують наявність лихоманки або ознак пієлонефриту?

3. Чи слід враховувати плазмову концентрацію прокальцитоніну або інші параметри при виборі шляху введення антибіотиків і, як наслідок, при прийнятті рішення про госпіталізацію?

4. Чи можна дітей з хорошим загальним станом та підозрою на гострий пієлонефрит лікувати вдома антибіотиками всередину? Чи слід змінювати цей критерій залежно від віку?

Учасники дослідницької групи проекту "Вивчення варіативності та придатності діагностичного та терапевтичного лікування інфекцій сечовивідних шляхів у дитячому віці"

C. Очоа Санградор (лікарня Вірген де ла Конча, Замора); К. Перес Мендес та Г. Соліс Санчес (Лікарня Кабуньєс, Хіхон, Астурія); J.C. Моліна Кабаньєро та Ж. Лара Ерґедас (лікарня дель Ніньо Хесус, Мадрид); Ф. Конде Редондо, Р. Бахіллер Луке, Ж. М. Ейрос Буза, В. Матіас дель Позо та Б. Ногейра Гонсалес (лікарня Клініко Університет, Вальядолід); M.ªC. Уруеня Леал, Дж. Андрес де Ллано, П. Ростамі та Ж.Ф. Саенц Мартін (Оздоровчий комплекс "Паленсія"); Е. Форміго Родрігес, М. Куето Баело та М.К. Гонсалес Новоа (лікарня Xeral-Cies, Віго, Понтеведра); Н. Сільва Ігуеро та Х. Гонсалес Гарсія (лікарня Медіна дель Кампо, Вальядолід); Й. Гонсалес де Діос (лікарня Торрев'єха, Аліканте); М. Брезмес Рапозо (лікарня Ла Фе, Валенсія); М.ªМ. Уран Морено та Дж. Gea Ros (Університетська лікарня Сан-Хуана, Аліканте); M.ªV. Барахас Санчес, М.Ф. Брезмес Вальдівієсо та М.А. Фернандес Теста (лікарня Вірген-де-ла-Конча, Замора).

Частково фінансується за рахунок гранту Регіонального управління охорони здоров'я Хунти де Кастилія-і-Леон (2006).

Листування: д-р К. Очоа Санградор.
Підрозділ дослідження. Лікарня Вірген-де-ла-Конча.
Авда.Рекехо, 35. 49029 Замора. Іспанія.
Електронна адреса: [email protected]

Отримано у травні 2007 року.
Прийнято до друку в червні 2007 року.