Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

етичний

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Раннє виявлення гінекологічних захворювань (за допомогою цитологічних досліджень та аспіратів ендометрію), оптимізація методів планування сім’ї та лікування стерильності та безпліддя є сферами інтересів для передової гінекології. В акушерстві доступність все більш досконалих методів дослідження дозволила перевизначити спостереження за вагітністю як комплексний догляд за двома членами матері та дитини, надаючи акушерству вимір справжньої наукової дисципліни. Клініка та дослідження в галузі гінекології та акушерства у різних її розділах (Оригінали, Загальний огляд, Клінічні випадки/Іконографії та ін.) Пунктуально збирає досягнення цієї спеціальності, представляючи найкращі засоби оновленої інформації про фахівця та лікаря, який є є навчання за фахом.

Індексується у:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Евакуація меконію, по всій вірогідності, є дозріванням, поява якого прямо пропорційна гестаційному віку: це рідкість у недоношених дітей, але це може відбуватися у 35% і більше плодів після терміну 1-3. Відносна відсутність перистальтики кишечника у плода, хороший тонус анального сфінктера та особливо в’язка меконієва «пробка», яка закупорює пряму кишку, допомагають запобігти меконіорексису; навіть при цьому наявність амніотичної рідини меконію (LAM) виявляється між 9 і 20% пологів 4-7 .

Значення та лікування пологів з ЛАМ є суперечливим питанням з акушерської точки зору, як і лікування пофарбованого меконієм новонародженого (НБ) є спірним питанням з педіатричної точки зору. Існують суперечки щодо належного лікування матері (наприклад, типу акушерських втручань), допомоги під час реанімації новонароджених (наприклад, необхідність селективної інтубації або загальної інтубації) та подальшого лікування пофарбованих НБ меконію щодо захворювання, пов'язаного з LAM (наприклад, його взаємозв'язок як маркер дистресу плода-перинатальної асфіксії, синдрому аспірації меконію тощо) 7-9 .

Було висловлено припущення, що присутність LAM пов'язано з вищою перинатальною захворюваністю та смертністю, як правило, безпосередньо пов'язаною з товщиною меконію 2,8,11. Метою нашого дослідження є аналіз різниці перинатальної та неонатальної захворюваності між НБ з помірною товщиною ЛАМ та НБ з інтенсивною товщиною ЛАМ (або в «пюре з гороху»), а також оцінити, чи дозволяють ці відмінності підходити до найбільш ефективного терапевтичного.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

Вивчати дизайн

Були проаналізовані всі пологи з ЛАМ у нашому пологовому періоді, що відбулися протягом 4-річного періоду (між 1992 і 1995 роками), дані яких були отримані ретроспективно через книгу реєстрації народжень.

Товщину LAM напівкількісно класифікували за трьома класами: легкий (+), помірний (++) та інтенсивний (+++). Злегка пофарбований меконієм ЛАМ вважається м’яким, а той, що має вигляд «горошини», інтенсивним, помірний характер є проміжним між обома формами. Ми виключаємо ситуації з меконієм у нижчих течіях вод.

Протягом цього ж періоду ми провели проспективне дослідження всіх новонароджених, які потрапили до відділення новонароджених, які представили ОМЛ при пологах. Необхідність прийому враховується у НБ, пофарбованих меконієм середньо-інтенсивної товщини, при якому не проведена правильна ендотрахеальна аспірація, та/або у всіх ЛАМ, що асоціює інший традиційний показник перинатальної асфіксії.

Визначення змінних

Тип розродження: еутоковая або дистокова (кесарів розтин, щипці, присоска, шпателі тощо).

Аномалії кардіотокографічного запису. Наступні зміни частоти серцевих скорочень плода (FHR) 12 розглядалися як основні маркери дистрессу плода: брадикардія плода (помірна, якщо FHR була між 100-200 ударами/хв і важкою, якщо 160 ударів/хв), пізні децелерації (DIPS II ) та глибокі та повторювані змінні уповільнення, втрата мінливості, стислий або тихий ритм. Обладнанням, що використовувалося для кардіотокографічного запису, був двоканальний монітор Hewlett-Packard (8020-A, Sonicaid FM-2, US-15180-A та Roche 540), з ультразвуковою кардіотокографією та зовнішнім токодинаміком або внутрішнім електродом.

Дані реанімації новонароджених: оцінка за шкалою Апгара, рН пупкової артерії та клас реанімації (глобальна оцінка необхідності певного типу реанімації, а також наявність меконію в трахеї та необхідність ендотрахеальної інтубації).

Загальні дані: стать, термін вагітності та вага при народженні. Дні прийому.

Змінні захворюваності новонароджених

Були спеціально проаналізовані такі об'єкти:

Перинатальна асфіксія. Вважалося, що у немовляти є перинатальна асфіксія (ПА), якщо він відповідав принаймні одному критерію асфіксії під час пологів (тест Апгара в першу хвилину ¾ 6 та/або рН пупочной артерії 13-15 .

Захворювання органів дихання Синдром аспірації меконію (MAS) - це стан дихальних шляхів, типово пов’язаний із наявністю LAM, і діагноз був встановлений щодо наявності дихальних розладів у новонародженого, пофарбованого меконієм при народженні, із сумісними рентгенографічними результатами та симптоми яких не можуть пояснити іншим захворюванням.

Також було враховано наявність інших респіраторних захворювань: транзиторне тахіпное НБ або легенева дезадаптація, синдром екстравазації позаальвеолярного повітря, «асфіктична» легеня, згідно з класичним визначенням цих станів 16 .

Захворювання органів травлення Були проаналізовані різні типи шлунково-кишкових відхилень, як основних (некротизуючий ентероколіт та середньо-важкі шлунково-кишкові кровотечі), так і незначних (переважно минуща непереносимість травлення) 17 .

Інфекційне захворювання Проаналізовано частоту новонароджених інфекцій, пов’язаних із ЛАМ (переважно сепсис), та тривалість антибіотикотерапії 18 .

Смерті. Були підраховані ті NB, у яких основною причиною смерті була наявність хвороби, асоційованої з LAM.

База даних була підготовлена ​​в системі D-BASE III. Статистичне дослідження проводилось за допомогою комп'ютерної системи EPI-INFO. Для порівняння середніх значень неперервних змінних використовували критерій t Стьюдента для параметричних даних та тест Крускалла-Уолліса для непараметричних даних, використовуючи альфа-рівень значущості 5%. Для порівняння розподілу категоріальних змінних серед цікавих змінних були використані тести * 2 із застосуванням корекції Йейтса та/або точного тесту Фішера, коли це необхідно.

В аналітичному дослідженні наявність помірної або інтенсивної ЛАМ розглядалася як залежна змінна, а решта перинатальних змінних (акушерських та неонатальних), зібраних для кожного НБ, як незалежні змінні. Відносні ризики (RR) оцінювали з їх 95% довірчим інтервалом (95% ДІ).

Протягом досліджуваного періоду було відвідано 4079 пологів, з яких 18% мали ЛАМ; він був легким у 440 випадках (10,8%), середнім у 184 (4,4%) та інтенсивним у 114 випадках (2,8%).

Із загальносвітових 738 пологів з меконієм до відділення новонароджених було прийнято 221 НБ із ЛАМ (30%). Основними причинами прийому були у 124 випадках асоціація з ПА, а в 85 випадках - спостереження за ризиком аспірації меконію.

Із 221 новонароджених, які поступили з ЛАМ, інтенсивність меконію була м’якою у 25 випадках (5,6% від усіх пологів з легким ЛАМ), середньою - у 89 (48% усіх пологів із середньою ЯМР) та інтенсивною у 107 (93,8% від всі поставки з інтенсивним LAM).

Ми проаналізували різницю між НБ, які приймаються з помірним LAM (n = 89), і тими, хто приймається з інтенсивним LAM (n = 107), враховуючи, що група з легким LAM складалася з декількох випадків і була принципово пов'язана із ситуаціями ПАД, отже, ця підгрупа була менш репрезентативною та упередженою.

Протягом того ж періоду дослідження було зафіксовано 1106 госпіталізацій у відділенні новонароджених, що означає, що 20% з них представляли ОМЛ як пов'язаний перинатальний фактор ризику.

Відмінності перинатальних змінних щодо ступеня товщини LAM (таблиця I).

Новонароджені з інтенсивним LAM мали суттєві відмінності порівняно з тими, у кого помірний LAM, у таких перинатальних змінних: більша частота патологічних внутрішньопологових кардіотокографічних записів (RR = 1,49; 95% ДІ, 1,03-2,14; p Відмінності захворюваності новонароджених по відношенню до ступінь товщини LAM (таблиця II)

Захворюваність новонароджених у новонароджених, які поступили з ЛАМ, була пов’язана з 3 основними структурами: ПА у 56% випадків (32 новонароджених з важкою ПА та 92 з неважкою ПА), захворювання органів дихання у 34% (39 випадків легеневої дезадаптації, 32 SAMe та 4 випадки "асфіктичної" легені) та захворювання органів травлення у 30% (усі як транзиторна непереносимість травлення). Однак інфекційне захворювання було асоційоване лише у 1,4% випадків (3 пізні неонатальні сепсиси), з невизначеним взаємозв’язком між меконієм та інфекцією NB.

Четверо пацієнтів померли (1,8% НБ, які поступили з ЛАМ, і 0,54% від загальної кількості НБ з ЛАМ) через дихальну недостатність (3 через SAMe та одну "асфіктичну" легеню), асоційовану у 3 з них із серйозною АП. Згідно з цими даними, ЛАМ стає другою причиною смертності новонароджених у нашій лікарні, після вроджених вад розвитку (що спричинило 5 смертей за той самий період дослідження).

Новонароджені з важким перебігом ЛАМ продемонстрували суттєві відмінності по відношенню до помірних ЛАМ у таких змінних неонатальної захворюваності: більш важкі ситуації з ПА (RR = 4,16; 95% ДІ, 1,66-10,42; с 19, так що можливість того, що Низький бал за шкалою Апгара зростає в 3,5 рази.12 У деяких дослідженнях 20 спостерігається, що наявність меконію є маркером фетального стресу, коли одночасно виявляється значне підвищення рівня катехоламіну. ​​Ізольовано ЛАМ не є патогномічним для дистрес плоду, але це повинно попередити нас про цю можливість і про необхідність оцінювати її разом з іншими тестами добробуту плода, головним чином з кардіотокографічним записом.21 Таким чином, у нашому дослідженні традиційні маркери гострого дистрессу плода (LAM та патологічні кардіотокографічний запис) частіше асоціюються між собою у новонароджених з важким перебігом ЛАМ (таблиця I). Ми не виявили відмінностей щодо Загальна захворюваність на ПА в обох групах, але спостерігалася більша присутність тяжких ПА у новонароджених із важким перебігом ЛАМ, в 4 рази вищою, ніж у новонароджених з помірним ЛАМ (таблиця II).

Можливість того, що наявність меконію в навколоплідних водах є фактором ризику неврологічних наслідків, також є суперечливою. Деякі епідеміологічні дослідження, проведені у дітей з церебральним паралічем, підтверджують такий взаємозв'язок між LAM та неврологічними наслідками 22-24, хоча інші дослідження не виявляють зв'язку між внутрішньоматковою меконіререксією та неврологічною захворюваністю 25,26. У попередньому дослідженні, проведеному в нашій лікарні 27, ми спостерігали, що у асфіктичних НБ наявність ЛАМ не асоціюється з більшою частотою неврологічних проявів протягом неонатального періоду, а також з вищим ризиком розвитку неврологічних наслідків під час мінімального спостереження від 2 років.

4,3% нашої популяції НБ з ЛАМ представили ЗРК, частота яких у літературі становить від 2-5% 4-6. Аспірація меконію зазвичай відбувається після пологів з початковими вдихами НБ, але також вказується можливість аспірацій меконію через внутрішньоутробне задихання плоду, 1 що робить неможливим визначення частки випадків SAMe, що виникають за допомогою кожного з цих механізмів. Тяжкість MAS більша за наявності показників PA 28 .

Щоб уникнути респіраторних ускладнень, пов’язаних з ЛАМ, у НБ із середньо-важкою ЛАМ рекомендується ендотрахеальна інтубація та аспірація меконію в дихальні шляхи, якщо це можливо до того, як новонароджений зробить перші вдихи. Однак ми вважаємо, як і інші автори 29,30, що ця інтубація не повинна бути універсальною, а скоріше вибірковою. Таким чином, було підтверджено, що, уникаючи інтубації НБ з помірною інтенсивністю ЛАМ, які відповідають певним критеріям (вагінальні пологи, клінічний вік> 37 тижнів, вага> 2500 г та прогнозований бал за шкалою Апгара на першій хвилині> = 8), не збільшити частоту захворювань легенів. У нашій популяції НБ з інтенсивним ЛАМ продемонстрували суттєві відмінності щодо більшої присутності меконію в трахеї, потреби в інтубації та частоти MAS (таблиці I та II).

Варто також згадати інші респіраторні захворювання, пов’язані з наявністю ЛАМ: часті ситуації дезадаптації легень (через існування забарвленої меконієм легеневої рідини, хоча і без розвитку меконієвого комплексу бронхопневмонії) та сильну присутність «асфіктичного» легені (розглядається як такий - важкий дихальний дистрес у новонароджених без ураження легень або з мінімальним ураженням, причина якого криється в механізмі стійкої легеневої гіпертензії та неврологічних пошкоджень, пов’язаних з ПА). Слід пам’ятати, що наявність меконію в альвеолі пригнічує поверхнево-активну речовину, яка може відігравати певну роль у патогенезі SAMe, а також у решті респіраторних захворювань, пов’язаних із LAM.

Усі порушення травлення, виявлені в нашій серії, відповідають тимчасовій непереносимості травлення, як правило, через гастрит меконію. Ми не виявили жодної ситуації серйозного ураження травлення (некротизуючий ентероколіт або травна кровотеча).

Інфекційні захворювання, пов’язані з LAM, були рідкісними і не мали доведених взаємозв’язків. Лише у 3 новонароджених з ЛАМ спостерігався асоційований сепсис, не вдавшись до висновку, що наявність меконію є визначальним фактором інфекції, оскільки вони були пізнім сепсисом. Існує гіпотеза, що наявність внутрішньоматкового меконію є відповіддю на бактеріальну інфекцію плода 31, і, враховуючи радіологічну схожість MAS з бактеріальною пневмонією, прийнято призначати антибіотикотерапію у випадках респіраторного дистрессу, пов'язаного з LAM, хоча меконій у так це стерильна речовина 32. У нашій популяції ми не знайшли доказів того, що ризик бактеріємії зростає серед новонароджених, забарвлених на меконій, як ми вже публікували 18, хоча інші дослідження виявляють взаємозв'язок між внутрішньоутробним меконієм та інтраамніотичною інфекцією. 33,34 .

Якщо неонатальна захворюваність, пов’язана з наявністю ЛАМ (головним чином при важкій формі ЛАМ), важлива, слід також враховувати її взаємозв’язок із смертністю: тяжка ЛАМ є другою причиною, пов’язаною зі смертю наших НБ (через дихальну недостатність та/або АП ), лише за вродженими вадами розвитку.

Виходячи з наших результатів, ми повинні розглядати меконій у «гороховому пюре» як ознаку ризику для плода та НБ, ​​пов’язаного зі збільшенням захворюваності та смертності, перед яким для поліпшення перинатальних результатів необхідно прийняти наступні терапевтичні установки:

Під час вагітності важкий перебіг ЛАМ слід тлумачити як прийнятний маркер гострого дистрессу плода, особливо якщо це пов'язано з відхиленнями в кардіотокографічному записі. Роль амніоінфузії в цих ситуаціях відіграє суперечливу роль, оскільки корисні перинатальні ефекти виявляються в одних дослідженнях 35,36, але не в інших 37,38 .

Під час пологів доцільно аспірувати ротоглотку катетером DeLee у всіх новонароджених з важким перебігом ЛАМ, але ступінь реанімації новонароджених залежатиме від пов’язаних обставин. Ми підтримуємо селективну ендотрахеальну інтубацію, головним чином у пофарбованих меконієм НБ, асоційованих з ознаками ПА.

Протягом періоду новонародженості проводитиметься клінічне спостереження за новонародженими з інтенсивним ЛАМ, в основному звертаючи увагу на 3 умови: ПА, дихальні та травні умови.