Вступ та цілі

Збільшення дитячого ожиріння (OIJ) призвело до збільшення кількості дітей з ліпідними аномаліями, особливо із комбінованою дисліпідемічною картиною, що характеризується гіпертригліцеридемією, легким або відсутнім підвищенням ліпопротеїдів, пов'язаних з холестерином низької щільності (LDLc), та зниженням ліпопротеїдів. асоційований з холестерином високої щільності (ЛПВЩ). В США, за підрахунками, за останні 3 десятиліття поширеність ІОЗ зросла з 4% до 20%, і що у віці від 2 до 19 років є 23,5 мільйона дітей (32%) із зайвою вагою та 12 років. мільйони дітей (17%) із ожирінням.

лабораторії

Збільшення ОІЖ було пов’язане з розвитком атеросклеротичної хвороби у дошкільних підлітків. Відкладення жиру, найбільш ранній субклінічний прояв атеросклерозу, було виявлено в коронарних артеріях 2-річних дітей, і його поширеність у віковій групі від 2 до 15 років, за оцінками, становить близько 50%. Інші фактори ризику, пов'язані з OIJ, включають резистентність до інсуліну, дисліпідемію та високий кров'яний тиск, поєднання, яке називається метаболічним синдромом дорослих.

Дієта та зміна способу життя - це лікування першої лінії, на додаток до медикаментозного лікування. Труднощі збереження здорових звичок з часом (особливо у підлітків) зробили переважну медикаментозну терапію. Однак, незважаючи на останні рекомендації, досі не існує єдиного консенсусу щодо фармакологічного лікування дисліпідемій при OIJ. З доступних на сьогодні препаратів фібрати мають знижуючий холестерин ефект і продемонстрували свою ефективність у пацієнтів з ОІЗ, з гіпертригліцеридемією та низьким рівнем ЛПВЩ. Нещодавні дослідження з гемфіброзилом у дітей з метаболічним синдромом показали багатообіцяючі результати, але для того, щоб його можна було широко рекомендувати, потрібно отримати більше інформації про довгострокову ефективність та безпеку.

З огляду на стійке збільшення OIJ, дисліпідемій та атеросклеротичних захворювань у дітей та підлітків, прогноз свідчить про збільшення потреби у фармакологічному втручанні у дітей для контролю дисліпідемій та зменшення серцево-судинного ризику.

Метою авторів було провести огляд фармакологічних альтернатив для лікування дисліпідемій, сучасних рекомендацій для дітей та підлітків, хворих на ОІП, та проблем, які слід вирішити в майбутньому.

Варіанти лікування вторинних дисліпідемій у дітей

Інгібітори HMG-CoA-редуктази (статини)

Інгібітори всмоктування холестерину

Інгібітори всмоктування холестерину (ХІ) модифікують всмоктування холестерину в кишечнику через блокуючий медіатор білок-1, подібний до Німана-Піка С1. Зменшуючи надходження холестерину до печінки, рецептори ЛПНЩ регулюються, що збільшує кліренс холестерину ЛПНЩ. На всмоктування тригліцеридів та жиророзчинних вітамінів це не впливає. ВМК діють на рівні просвіту кишечника, тому вони спричиняють мало побічних ефектів; головний - дискомфорт у шлунково-кишковому тракті.

Єдиним препаратом цього класу, який зараз представлений на ринку, є езетиміб, який можна вводити окремо або в комбінації з симвастатином. Доведено знижуючий холестерин ефект езетимібу, проте захисного антиатеросклеротичного ефекту немає. Безпека та ефективність препарату у дітей та підлітків були оцінені в обмеженій кількості короткочасних досліджень, в яких було визнано, що він ефективний та має широкий запас безпеки.

Похідні волокнистої кислоти (фібрати)

Фібрати (гемфіброзил, фенофібрат) представляють клас препаратів, які традиційно використовуються для лікування гіпертригліцеридемії у дорослих. Механізм дії фібратів складний. Вважається, що ці препарати зменшують синтез тригліцеридів за рахунок посилення окислення жирних кислот у м’язах та зменшення ліпогенезу печінки. Вони також підвищують рівень холестерину ЛПВЩ за допомогою ще не з’ясованих механізмів.

Найпоширенішими побічними ефектами є розлад шлунково-кишкового тракту. Рідше повідомлялося про порушення функції печінки, міопатію та рабдоміоліз. Досвід застосування педіатричних пацієнтів обмежений, хоча застосування у дітей виявляється ефективним та безпечним. Недавні дослідження показали, що гемфіброзил знижує рівень тригліцеридів та підвищує рівень холестерину ЛПВЩ у дітей з метаболічним синдромом, застосовуючи його разом із дієтою та фізичними вправами. В даний час його застосування обмежене дітям із підвищеним рівнем ТГ (> 500 мг/дл).

Смоли, що зв’язують жовчну кислоту

Смоли, що поглинають жовчну кислоту (холестирамін, колестипол, колесевелам), діють, зв'язуючись із солями жовчі в просвіті кишечника, запобігаючи їх повторному захопленню в кінцевій клубовій кишці. Виснаження жовчної солі збільшує перетворення холестерину в жовч і підвищує регуляцію рецепторів ЛПНЩ; чистий ефект - зниження рівня холестерину. З іншого боку, захоплюючі смоли можуть збільшувати тригліцериди та перешкоджати засвоєнню жиророзчинних вітамінів та препаратів, що вводяться всередину. Смоли сміття не всмоктуються системно, але пов’язані зі значними шлунково-кишковими ефектами (запорами, метеоризмом і здуттям живота), які часто призводять до припинення лікування.

Смоли для захоплення ніколи не були схвалені для педіатричного використання, але на практиці їх застосовували як препарат, що знижує рівень холестерину у дітей, до появи статинів. Шлунково-кишкові побічні ефекти є загальними. Смоли для очищення другого покоління (колесевелам) використовувались у дітей із сімейною гіперхолестеринемією у поєднанні зі статином. Доведено, що вони ефективні та мають низький рівень несприятливих наслідків.

Ніацин

Ніацин - це водорозчинний комплекс вітаміну В, який знижує рівень холестерину ЛПНЩ та тригліцеридів та підвищує рівень холестерину ЛПВЩ. Механізмом є зменшення синтезу ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ) та їх вивільнення. Ніацин має дуже сприятливий профіль зниження ліпідів, особливо для пацієнтів з високим фенотипом тригліцеридів та низьким рівнем ЛПВЩ. Його застосування обмежується значними побічними ефектами, включаючи промивання обличчя, печінкову недостатність, міопатію, непереносимість глюкози та гіперурикемію.

Спостережне дослідження у дітей повідомило, що лікування ніацином значно знижує загальний холестерин та холестерин ЛПНЩ, не змінюючи тригліцеридів або холестерину ЛПВЩ. Виявлена ​​переносимість була низькою, з високим відсотком несприятливих наслідків. В даний час застосування ніацину не рекомендується при дисліпідеміях у дитячому та підлітковому віці, за винятком випадків гомозиготної сімейної гіперхолестеринемії з високим рівнем ліпорпотеїну (а) чи ні.

Омега-3 жирні кислоти

Омега-3 жирні кислоти (ейкозапентаенова кислота [EPA] та докозагексаєнова кислота [DHA]) широко досліджувались у дорослих за їх знижувальної ліпідну дію. Механізм його дії залишається незрозумілим. Вважається, що вони зменшують синтез жирних кислот і тригліцеридів печінки, одночасно зменшуючи вивільнення холестерину ЛПНЩ.

Омега-3 жирні кислоти в організмі не синтезуються. Найважливішим харчовим джерелом є риба. Звичайні дитячі дієти мають низький вміст жирних кислот омега-3, хоча єдиної рекомендації щодо щоденного споживання ще не встановлено. Доступна лише одна затверджена презентація, яка забезпечує високі концентрації EPA та DHA. Не існує педіатричних досліджень з цією харчовою добавкою.

Оновлені рекомендації експертного консенсусу

Наявні дані свідчать про те, що дітей з сімейною гіперхолестеринемією слід виявляти та лікувати на ранніх термінах, щоб зменшити ризик раннього атеросклерозу (оцінюється за товщиною шару сонного інтиму) та майбутніх серцево-судинних захворювань. Досі існують суперечки щодо віку дослідження та типу дослідження (універсального чи спрямованого). Нормальна картина розвитку свідчить про 10% -20% -не зниження рівня холестерину (загального та ЛПНЩ) під час статевого дозрівання. Консенсус фахівців рекомендує проводити універсальний скринінг для всіх дітей у віці від 9 до 11 років. Цілеспрямований скринінг рекомендується проводити з 2-річного віку дітям з такими факторами ризику, як діабет, гіпертонія, ожиріння, супутні захворювання та сімейна історія куріння або серцево-судинних захворювань. Визнано, що, хоча ця стратегія і визначає більшість дітей з ОІЗ та дисліпідеміями, досі не існує єдиного критерію лікування для дітей віком до 10 років.

Нефармакологічні стратегії є основою для лікування відхилень ліпідів у педіатричних пацієнтів. Перше рекомендоване втручання для дитини з гіперхолестеринемією (холестерин ЛПНЩ від 130 мг/дл до 250 мг/дл) або з гіпертригліцеридемією (від 100 мг/дл до 500 мг/дл) - це специфічна дієта та заходи щодо модифікації стилю життя, принаймні 6 місяців. Для пацієнтів з гіпертригліцеридемією зазвичай достатньо зменшення простого споживання вуглеводів та втрати ваги. Зниження споживання калорій та фізичних навантажень є важливим для пацієнтів з ІОЗ. Ефективність цих заходів неоднакова і реагує на безліч індивідуальних, сімейних та соціальних факторів.

У пацієнтів у віці від 10 до 21 років основною метою є контроль холестерину ЛПНЩ. На додаток до зазначених заходів, рекомендується збільшити споживання риби. Спочатку гіпертригліцеридемію можна лікувати жирними кислотами омега-3. У разі підвищеного рівня холестерину, який не є ЛПВЩ, рекомендується розпочати медикаментозне лікування статинами, фібратами або ніацином.

Проблеми, пов'язані з лікуванням дисліпідемій у дітей, зростали із збільшенням фенотипу OIJ/дисліпідемії, який в даний час становить педіатричну групу, яка найчастіше зустрічається при дисліпідеміях, хоча найбільший клінічний досвід отримують педіатричні пацієнти з сімейною гіперхолестеринемією. Екстраполяція з фармакологічних досліджень у дорослих не завжди доцільна для прийняття рішень у педіатричних пацієнтів. Фармакодинамічні відмінності, фармакокінетичні відмінності та різні профілі безпеки ускладнюють рекомендації гіполіпідемічних препаратів дітям. Подальші дослідження ще не мають достатньо тривалого терміну для аналізу впливу медикаментозної терапії на атеросклероз та серцево-судинні захворювання дорослих. Товщина каротидної інтими представляється чутливим і специфічним маркером для оцінки реакції на лікування.

Коротше кажучи, потрібні дослідження щодо терапевтичного підходу при дисліпідемії, вторинній за ожирінням у дітей.

Висновки

Збільшення OIJ призвело до збільшення кількості дітей з дисліпідемією. В даний час поширеним фенотипом є OIJ/дисліпідемія. Існує консенсус щодо переваг раннього скринінгу, заходів щодо харчування та способу життя для дітей з дисліпідемією, проте досі немає єдиних рекомендацій щодо лікування наркотиків.

Спеціальність: Бібліографія - Медична клініка - Фармакологія - Педіатрія