ДО РЕЄСТРАЦІЯ ДОСЛІДЖЕНЬ

МАРГІНАЛЬНИЙ ЯЗЕР ПЕРФОРАТОВАНИЙ ПОСТ ОБ’ЄДНАННЯ ЛАПАРОСКОПІЧНИЙ ШЛУНК *

Перфорована крайова виразка після лапароскопічного шунтування шлунка

Доктори Андрес Марамбіо Г. 1, Маурісіо Габріеллі Н. 1, Міжнародний Хуан Франциско де ла Ллера К. 2, Доктори Фернандо Кроварі Е. 1, Густаво Перес Б. 1, Луїс Ібаньєс А. 1, Рікардо Функе Х. 1, Фернандо Піментель М. 1, Алекс Ескалона П. 1, Енріке Нореро М. 1, Каміло Боза В. 1

1 Відділення травної хірургії. Відділення хірургії. Папський католицький університет Чилі.
2 Стажер медицини. Школа медицини. Папський католицький університет Чилі. Сантьяго, Чилі.

Ключові слова: Перфорована виразка, крайова виразка, шунтування шлунка.

Ключові слова: Перфорована виразка, крайова виразка, байпас шлунковий.

Вступ

BPGLP є однією з баріатричних операцій, яку вибирають найчастіше у світі, 1 це з огляду на її добрі результати та низький рівень ускладнень 2,3. Коефіцієнт довгострокового успіху у підтримці втрати ваги та вирішенні супутніх захворювань дорівнює або перевищує інші часто виконувані процедури, такі як рукав або шлунковий бандаж 2,4. Як і будь-яка хірургічна процедура, вона представляє загальні та специфічні ускладнення операції. Серед останніх виділяється поява крайових виразок, які відповідають виразкам, які з'являються в слизовій оболонці товстої кишки поблизу шлунково-кишкового анастомозу, і які можуть поширюватися на це - сутність, описана Бергом більше століття тому 5 .

Маргінальні виразки після ГЛПБ мають випадки, які досі невідомі, враховуючи, що у багатьох випадках вони протікають безсимптомно, і звичайна ендоскопія не є звичайною практикою. Останній огляд повідомляє, що цифри становлять від 0,6% до 25%, при цьому більшість досліджень, проаналізованих у цьому огляді, містять проміжні цифри 6. Описано багато факторів, пов’язаних з їх розвитком, таких як тип шовного матеріалу, розмір і положення шлункового мішка, наявність хелікобактер пілорі, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання або використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) або тютюну, що представляє різну ступінь асоціації та суперечливі результати в різних серіях 6 .

Коли вони мають симптоми, найбільш частими є біль у животі, нудота та блювота, також описуючи кровотечу та дисфагію 7. Рідкісним ускладненням є перфорація - важкий стан, який зазвичай проявляється як раптовий біль у животі, пов’язаний із залученням пацієнта та симптомами гострого живота. Аналіз цієї невеликої групи пацієнтів припустив, що тютюн є одним із основних супутніх факторів, і профіль, представлений цими пацієнтами, або найбільш підходяще лікування ще не був чітко з'ясований.

Метою дослідження є опис пацієнтів, оперованих з приводу PLBB, які еволюціонували з перфорованою крайовою виразкою, їх клінічних характеристик, лікування та періопераційної захворюваності та смертності.

Матеріал і метод

Ретроспективне та описове дослідження всіх пацієнтів, прооперованих з приводу LPGLP, які еволюціонували з перфорованою крайовою виразкою за останні 10 років у нашому закладі (2003-2013). Використовувана хірургічна техніка була подібною у всіх випадках, як було описано раніше 2. Всім пацієнтам було проведено плановий передопераційний ендоскопічний тест на уреазу, і в разі позитивного результату проводилось лікування ерадикації. Були зібрані дані щодо статі, віку, супутніх захворювань, типу та дати BPGLP, зміни ваги, наявності факторів ризику крайової виразки або наявності таких у попередніх ендоскопіях. Що стосується невідкладної патології, розглядали презентацію, передопераційні тести, тип хірургічного втручання, оперативні висновки, ведення та наявність післяопераційних ускладнень та перебування в лікарні. Післяопераційні ускладнення визначали як такі, що виникли до 30 днів після операції.

Протягом досліджуваного періоду було оперовано 2095 пацієнтів з LPGLP, з яких 12 звернулись до відділення невідкладної допомоги щодо перфорованої крайової виразки. У групу входили 2 чоловіки та 10 жінок, середній вік становив 39 років (21-60). Середня вага до LPGLP становила 95 кг (70-122), а середній ІМТ 34,4 (30,1-38,6) (таблиця 1). У двох із цих пацієнтів був цукровий діабет 2 типу, у трьох - гіпертонія, у 9 - дисліпідемія, у 2 - шлунково-стравохідний рефлюкс (табл. 2).

Таблиця 1. Основні характеристики
пацієнтів

маргінальний

BPGLP: байпас лапароскопічний шлунковий,
ІМТ: індекс маси тіла, кг: кілограми.

Таблиця 2. Супутні захворювання пацієнтів.

GER: гастроезофагеальний рефлюкс.

Таблиця 3. Характеристика хворих на
момент свердління

% PEP: відсоток втрати надлишку
вага, 2-й: 2-й.

Таблиця 4. Наявність факторів ризику для
крайова виразка в момент перфорації

НПЗЗ: нестероїдні протизапальні засоби.

У всіх пацієнтів картина виглядала як гострий живіт, і хоча клінічна картина була сугестивною, діагноз підтверджували шляхом комп’ютерної томографії живота та тазу з внутрішньовенним контрастуванням. Екстрена хірургічна операція проведена у 11 пацієнтів, у 9 з них - лапароскопічний підхід, у 2 - лапаротомія. Вибір підходу обрав черговий хірург, залежно від його досвіду в передовій лапароскопічній хірургії. У всіх 11 пацієнтів було виявлено перфоративну виразку в порожнині кишечника анастомозу шлунково-кишкової кишки, а первинна рафія проводилася окремими шовковими швами у 10 пацієнтів (рис. 1). В одного з пацієнтів, прооперованих відкритим підходом, через перфорацію встановили Т-зонд з хорошою подальшою еволюцією. Варто згадати, що цей випадок був першим пацієнтом у серії.

Фігура 1. Лапароскопічне відновлення перфорованої крайової виразки. Лапароскопічний шов
постмаргінальна виразка байпас Лапароскопічна шлункова перфорація. В ДО спостерігається виразка
оточений фібрином, що прилягає до шлунково-кишкового анастомозу, над петлею тонкої кишки.
В B кінцевий результат після зав'язування першого шовкового стібка.

У пацієнтки, яка проходила консервативне лікування, стан хворого був меншим, її комп’ютерна томографія припускала наявність перфорації, що міститься на рівні анастомозу шлунково-тонкої кишки. Медичне лікування було вирішено в цілому, що забезпечило добру подальшу еволюцію і було виписане на восьмий день госпіталізації. Післяопераційний дренаж застосовували у 10 хворих, а рентген з водорозчинним контрастним середовищем зробили у 3 перед повторним годуванням. У цій серії захворюваності та смертності не спостерігалося, оскільки лікарняний перебував у стаціонарі 6,4 дня (3-11) (Таблиця 5).

Таблиця 5. Хірургічне ведення пацієнтів
та післяопераційна еволюція

Постоп: післяопераційний, госпіталь: лікарняний.

Сьогодні визнано, що крайові виразки після BPGLP вже не є незначною проблемою. Хоча більшість досліджень показують показники поширеності менше 10% 8-14, є повідомлення, що говорять про до 34% у пацієнтів із симптомами, 15 цифра, яка також буде змінюватися залежно від того, коли проводиться ендоскопія, оскільки ризик буде вище в ранньому післяопераційному періоді, ніж у довгостроковому спостереженні 11,16. Завдяки цьому були вивчені різні фактори, що впливають на розвиток цієї патології, називаючи безліч станів, які пов’язані з цим ускладненням.

Куріння та використання НПЗЗ були описані як фактори ризику в декількох серіях 9,15,17, а також існування хелікобактер пілорі, і наявність більшої кількості парієтальних клітин; або через більший шлунковий мішок, або існування шлунково-шлункової фістули 9,13,15. Виконання шлунково-кишкового анастомозу нерассасывающимся шовним матеріалом; підтримання певної міри стійкого місцевого запалення 9, ішемія анастомозу, вторинна через більшу напругу при виконанні антеколічного анастомозу або вторинна через надмірне використання механічних швів при виготовленні сумки 18 або тому, що пацієнт є носієм факторів ризику для судин недостатність (цукровий діабет, захворювання артерій тощо) - це фактори, які також можуть впливати на появу та перфорацію крайової виразки після BPGLP 6 .

Як і у багатьох патологій, етіологія, ймовірно, багатофакторна, і пацієнти мають кілька найпоширеніших факторів ризику, хоча було описано, що до 20% не мали б жодного ідентифікованого фактора ризику 19 .

Лікування неперфорованої крайової виразки полягає у контролі факторів ризику та викоріненні хелікобактер пілорі а використання інгібіторів протонної помпи, при якому переважна більшість представляє повний регрес уражень 11,13 та хірургічне втручання, розглядається лише в дуже конкретних випадках, наприклад, при дослідженні фактора ризику, який можна скорегувати за допомогою цього засобу (наприклад, шлунково-шлунковий свищ) або у випадку рефрактерних крайових виразок, при яких інші варіанти, такі як резекція та повторне виготовлення анастомозу, можуть розглядатися 7,15,20. Слід враховувати, що невеликий відсоток може мати рецидив крайової виразки після її лікування, що представляє більшу ймовірність кровотечі або перфорації і, отже, необхідність хірургічного лікування 9 .

Десять наших пацієнтів не використовували омепразол під час перфорації. У нашому закладі після хірургічного втручання всім пацієнтам призначають омепразол протягом 2-3 місяців, підтримуючи його згодом відповідно до аналізу кожного конкретного випадку та уподобань лікуючого. Як правило, доза або час, коли ці пацієнти повинні застосовувати інгібітори протонної помпи, не регулюються, враховуючи, що постійне застосування для запобігання такого роду ускладнень не буде хорошим варіантом, враховуючи низьку поширеність, вартість та наслідки несприятливих наслідків хронічного застосування. Отже, рекомендоване застосування є вибірковим, розглядаючи пацієнтів, оперованих BPGLP, як особливу популяцію, яка потребує постійного уникнення таких факторів ризику, таких як тютюн та вживання НПЗЗ, вдаючись до інгібіторів протонної помпи кожного разу, коли виникає потреба, чи то перед тривіальний стан, такий як інфекція верхніх дихальних шляхів або хірургічний стрес.

Наш досвід показав, що лапароскопічне хірургічне лікування цих пацієнтів є дуже корисною та безпечною альтернативою, без захворюваності та смертності в нашій серії; однак подібний досвід повідомляє про захворюваність та смертність 30% та 10% відповідно 23. Застосовувана техніка, що полягає в очищенні очеревини та подальшій рафії ураження в одній площині нерассасывающимся шовним матеріалом. Нам це здається адекватним і достатнім, не вимагаючи накладки на сальники 7,17,21,22,25-28 або зв’язок 23 або необхідність включати використання фібринових герметиків над швом 23,26 .

Нарешті, перфорація крайової виразки після LPGLP є рідкісною подією, однак, ми повинні бути уважними до її виникнення, оскільки у більшості пацієнтів є легко ідентифіковані та модифікуються фактори ризику, які можуть запобігти цьому серйозному ускладненню, яке включає хірургічне втручання та, зрештою, захворюваність та смертність.

Список літератури

1. Бухвальд Х, Ойен Д.М. Метаболічна/баріатрична хірургія у всьому світі 2011. Obes Surg. 2013; 23: 427-36. [Посилання]

2. Гусман С, Манрікес М, Раддатц А, Нореро Е, Салінас Дж, Ахура П та ін. 18 років досвіду хірургії ожиріння в Університеті Понтифіції Католіки де Чилі. Rev Med Chile 2013; 141: 553-61. [Посилання]

3. Ескалона А. Хірургічні ускладнення в Росії байпас лапароскопічний шлунковий. Rev Chil Cir. 2006; 58: 97-105. [Посилання]

4. Franco JVA, Ruiz PA, Palermo M, Gagner M. Огляд досліджень, що порівнюють три лапароскопічні процедури в баріатричній хірургії: гастректомія рукава, шунтування шлунка Roux-en-Y та регульована шлункова смуга. Обес Сург. 2011; 21: 1458-68. [Посилання]

5. Берг А.А. Етіологія виразки шлунка та схеми її терапевтичних засобів. Med Record 1898; 54: 150-4. [Посилання]

6. Coblijn UK, Goucham AB, Lagarde SM, Kuiken SD, van Wagensveld BA. Розвиток виразкової хвороби після шлункового шунтування Roux-en-Y, захворюваність, фактори ризику та уявлення пацієнта: систематичний огляд. Обес Сург. 2014; 24: 299-309. [Посилання]

7. Moon RC, Teixeira AF, Goldbach M, Jawad MA. Лікування та результати лікування маргінальних виразок після шлункового шунтування Roux-en-Y в одному великому обсязі баріатричного центру. Surg Obes Relat Dis. (в пресі). [Посилання]

8. Higa KD, Boone KB, Ho T. Ускладнення лапароскопічного шлункового шунтування Roux-en-Y: 1040 пацієнтів - про що ми дізналися? Обес Сург. 2000; 10: 509-13. [Посилання]

9. Azagury DE, Abu Dayyeh BK, Greenwalt IT, Thompson CC. Крайова виразка після шунтування шлунка Roux-en-Y: характеристики, фактори ризику, лікування та результати. Ендоскопія 2011; 43: 950-4. [Посилання]

10. Bhayani NH, Oyetunji TA, Chang DC, Cornwell EE 3erd, Ortega G, Fullum TM. Провісники крайових виразок після лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y. J Surg Res.2012, 177: 224-7. [Посилання]

11. Csendes A, Burgos AM, Altuve J, Bonacic S. Захворюваність на крайову виразку через 1 місяць та через 1 - 2 роки після шунтування шлунка: проспективна послідовна ендоскопічна оцінка 442 пацієнтів із патологічним ожирінням. Обес Сург. 2009; 19: 135-8. [Посилання]

12. Гаррідо-молодший А.Б., Россі М, Ліма-молодший SE, Бреннер А.С., Гомес-молодший ЦАР. Рання крайова виразка після шлункового шунтування Roux-en-Y за результатами лікування інгібіторами протонної помпи в перспективному багатоцентровому дослідженні. Arq Gastroenterol. 2010; 47: 130-4. [Посилання]

13. Расмуссен Дж., Фуллер Ш, Алі МР. Крайова виразка після лапароскопічного шунтування шлунка: аналіз схильних факторів у 260 пацієнтів. Surg Endosc. 2007; 21: 1090-4. [Посилання]

14. Сапала Ж.А., Вуд М.Х., Сапала М.А., Флейк-молодший. Крайова виразка після шунтування шлунка: проспективне 3-річне дослідження на 173 пацієнтах. Обес Сург. 1998; 8: 505-16. [Посилання]

15. El-Hayek K, Timratana P, Shimizu H, Chand B. Крайова виразка після шлункового шунтування Roux-en-Y: що ми насправді дізналися? Surg Endosc. 2012; 26: 2789-96. [Посилання]

16. Csendes A, Torres J, Burgos AM. Пізні крайові виразки після шунтування шлунка при патологічному ожирінні. Клінічні та ендоскопічні дані та відповідь на лікування. Обес Сург. 2011; 21: 1319-22. [Посилання]

17. Калайсельван Р, Екзархос Г, Хамза Н Амморі Б.Дж. Захворюваність на перфоровані шлунково-кишкові анастомотичні виразки після лапароскопічного шунтування шлунка на патологічне ожиріння та роль лапароскопії в їх лікуванні. Surg Obes Relat Dis. 2012; 8: 423-8. [Посилання]

18. Capella JF, Capella RF. Основні порушення та крайові виразки при шунтуванні шлунка для зменшення ваги. Обес Сург. 1999; 6: 44-9. [Посилання]

19. Felix EL, Kettelle J, Mobley E, Swartz D. Перфоровані крайові виразки після лапароскопічного шунтування шлунка. Surg Endosc. 2008; 22: 2128-32. [Посилання]

20. Пател Р.А., Бролін Р.Є., Ганді А.Ревізіональні операції при крайовій виразці після шунтування шлунка Roux-en-Y. Surg Obes Relat Dis. 2009; 5: 317-22. [Посилання]

21. Sasse KC, Ganser J, Kozar M, Watson RW, McGinley L, Lim D, et al. Сім випадків перфорації шлунка у хворих на шунтування шлунка Roux-en-Y: які уроки ми можемо навчитися? Обес Сург. 2008; 18: 530-4. [Посилання]

22. Wendling MR, Linn JG, Keplinger KM, Mikami DJ, Perry KA, Melvin WS та ін. Відновлювальний пластир ефективно лікує перфоровану крайову виразку після шлункового шунтування Roux-en-Y. Surg Endosc. 2013; 27: 384- 9. [Посилання]

23. Lublin M, McCoy M, Waldrep DJ. Перфоративні крайові виразки після лапароскопічного шунтування шлунка. Surg Endosc. 2006; 20: 51-4. [Посилання]

24. Томас Г.А., Родос Дж., Інграм Дж.Р. Механізм захворювання: нікотин - огляд його дії в контексті шлунково-кишкових захворювань. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005; 2: 536-44. [Посилання]

25. Вілер А.А., де ла Торре Р.А., Страх Н.М. Лапароскопічне відновлення перфорованої крайової виразки після шлункового шунтування Roux-en-Y: серія випадків. J Laparoendosc Adv Surg Tech.2011; 21: 57-60. [Посилання]

26. Біненбаум С.Й., Дреснер Р.М., Борао Ф.Ж. Лапароскопічне відновлення вільної перфорації крайової виразки після шлункового шунтування Roux-en-Y: безпечна альтернатива відкритому дослідженню. JSLS 2007; 11: 383-8. [Посилання]

27. Bramkamp M, Muller MK, Wildi S, Clavien PA, Weber M. Перфорована виразка при гастроеюностомії: лапароскопічне відновлення після шлункового шунтування Roux-en-Y. Обес Сург. 2006; 16: 1545-7. [Посилання]

28. Чін Е.Х., Хаззан Д, Сарпель У, Геррон Д.М. Лапароскопічне відновлення перфорованої крайової виразки через 2 роки після шунтування шлунка. Surg Endosc. 2007; 21: 2110. [Посилання]

* Отримано 18 березня 2014 року та прийнято до друку 5 травня 2014 року.

Автори не згадують про конфлікт інтересів.

Листування: д-р Маурісіо Габріеллі н.
[email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl