Хуан Гільєрмо Веласкес Лопес
Уролог-резидент КЕС - IV курс
Федеріко Ескобар Харамільо
Уролог CES - клініка Медельїн
Сантьяго Арбелаес
Уролог CES - клініка Медельїн
Медельїн Колумбія
Вступ
Простата - це багатофункціональна залоза у людини. З усіх можливих станів найбільш частою є доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ), яка гістологічно характеризується збільшенням кількості епітеліальних та стромальних клітин у периуретральній ділянці передміхурової залози.
Вважається найважливішою причиною, поряд з нестабільністю детрузора, симптомів нижніх сечовивідних шляхів (LUTS) і, отже, захворюваності у літніх людей.
При оцінці поширеності ДГПЗ основним фактором, що пов’язаний з її проявом, є вік, багаторазові описові дослідження, що оцінюють його епідеміологію, повідомляють, що це рідкісне захворювання до 30 років, але воно присутнє у 70-90% пацієнтів між сьомим і дев'яте десятиліття життя відповідно1 .
Ситуації при доброякісній гіперплазії передміхурової залози
Такі ситуації, як рефрактерна затримка сечі, груба гематурія, літіаз сечового міхура та ниркова недостатність після нирок є чіткими показаннями до хірургічного лікування ДГПЗ, але література визначає, що наявність помірних та важких симптомів, об'єктивно виміряних, є певним показником втручання.
Серед різних варіантів лікування ДГПЗ є «очікуване спостереження», лікування, хірургічне втручання та так звані малоінвазивні методи лікування, серед останніх описані внутрішньопростатичні стенти, трансуретральна абляція голки (TUNA), мікрохвильова терапія (TUMT, Приклад: Prostatron® - Urologix, Minneapolis, Minnesota), трансуретральна електровапоризація, трансуретральна резекція (TUR) та лазерна терапія2 .
Так званий тест на золото згідно з поточною літературою - це TUR, з яким порівнюються всі існуючі варіанти3 .
Лазер як варіант лікування не є новим, зараз із сучасними модифікаціями в його роботі, підвищеною ефективністю та подоланням технічних труднощів деякі автори роблять лазерну терапію новим золотим стандартом. Нижче ми представляємо поточний огляд лазерної терапії як лікування ДГПЗ, беручи до уваги, що цей тип терапевтичної альтернативи незабаром з’явиться в нашому середовищі.
Бути
Що таке лазер?
Слово LASER - це представлення абревіатури в англійському посиленні світла за рахунок стимульованого випромінювання.
Є два елементи, які можна назвати лазером.
Перший - це тип випромінювання, який є дуже енергійним і складається з хвиль, які рухаються з однаковою швидкістю, частотою, напрямком і мають однакову довжину хвилі; властивість, яка призводить до того, що є одноколірною (монохроматичне випромінювання).
По-друге, пристрої, які перетворюють різні форми енергії (електричну, світлову тощо) в електромагнітне випромінювання, можна назвати лазерними, друкуючи характеристики лазерного променя.
Як виробляється лазерний промінь?
Лазерний промінь вимагає резонансної порожнини для його виробництва. Коли яке-небудь випромінювання досягає резонансної порожнини, воно відповідає за гомогенізацію всього випромінювання, яке досягає його, і дозволяє йому піти лише тоді, коли всі хвилі мають однакову швидкість, частоту, енергію та напрямок.
Різниця між випромінюванням, випромінюваним лазером, і випромінюванням звичайного джерела світла (лампочки) полягає в тому, що випромінювані лазером випромінювання є більш енергійними, ніж випромінювані лампочкою, це тому, що енергія, що випромінює лампочку направляється у всіх напрямках, тоді як лазер фокусує його в одній точці
Деякі із застосувань лазерів:
Виміряйте відстані, слід зазначити, що при першому вимірюванні відстані Земля-Місяць це було зроблено за допомогою лазера. Інші програми - у форматах зчитування та відтворення (CD, DVD тощо), друку даних, зчитувачів кодів. обробка матеріалів (зварювання та різання).
Ми більше знайомі з потужністю лазера, ніж з його енергією. Потужність вимірюється у ватах. Потужність визначається як енергія, що передається за одиницю часу.
Щоб дізнатись загальну енергію, яку випромінює лазер, помножте потужність лазера на час впливу на нього. Частота лазера пов’язана з довжиною хвилі (відстань, необхідна для того, щоб хвиля закінчила один цикл), чим довша довжина хвилі, тим менша частота і навпаки. Саме довжина хвилі визначає тип лазера (КТР, Гольмій тощо) 4 .
Коли ми маємо на увазі його застосування в живих істотах, саме за взаємодією між тканиною та світлом визначається терапевтичний ефект: Тепловий (залежно від досягнутої температури) 100o C, карбонізація та випаровування.
Механічний Механічний - Низька енергія з короткою тривалістю імпульсу, руйнування каменю
Фотохімія Фотохімія - загибель клітин шляхом концентрації фотосенсибілізаторів у тканині-мішені, що активується лазером.
Лазерні типи
Лазерна енергія використовується для руйнування новоутвореної тканини в декількох органах протягом декількох десятиліть.
У простаті клінічні ефекти лазера будуть залежати від довжини хвилі, потужності, тривалості впливу та техніки; тоді енергію лазера можна використовувати для отримання некрозу шляхом коагуляції, випаровування тканин або резекції тканин5 .
Існує чотири типи лазерів, описаних для лікування простати.
Неодимій: лазер Ітрій-Алюміній-Гранат (Nd: YAG),
З довжиною хвилі 1064 нм він був одним із перших, затверджених FDA (Федеральним управлінням з лікарських засобів) для абляції тканин у сечовивідних шляхах.
Через погане всмоктування у воді та пігментах тіла, він може проникати в тканини відносно глибоко, на 10 мм всередину тканини, що призводить до термічної коагуляції поверхневих тканин і, отже, до повного гемостазу, з дуже обмеженим ріжучим ефектом, тобто немає негайного видалення обробленого тканина.
Час повного загоєння зазвичай настає протягом трьох місяців. Щодо цього існує мета-аналіз Хоффмана та співавт., Який повідомляє про більше зниження оцінки симптомів, 78% проти 66%, та кращу реакцію в сечовому потоці, 127 проти 77% порівняно з TUR7 .
Існує також дослідження, що порівнює ефективність лазерного Nd: YAG, доданого до негайної резекції залишкової некротичної тканини, порівняно з TUR, можна було продемонструвати значне зменшення кровотечі, але важливих клінічних відмінностей не було8 .
Гольмій: ітрій-алюмінієво-гранатовий (Ho: YAG) лазер:
Він випромінює світло з довжиною хвилі 2100 нм. Енергія випромінюється серіями імпульсів з короткою тривалістю.
Існує чистий ефект різання шляхом випаровування води, яка присутня в тканинах, тому вона має менші кровоспинні властивості, ніж інші, тобто є більше різання, але з меншою швидкістю згортання та гемостазу. Проникнення в тканини становить 0,5-1 мм.
За допомогою цього типу лазера можна проводити абляцію тканин, резекцію та/або енуклеацію, отже існують дослідження лише з випаровуванням тканин (HoLAP), резекцією залози (HoLRP) або зовсім недавно енуклеацією простати (HoLEP).
Щодо останнього, потрібні довга крива навчання, значні навички ендоскопічних технік та точні знання анатомії, оскільки процедура виконується від верхівки до основи та обробляється середня енергія 142,2 +/-. 52,2 кДж.
Нарешті, катетер сечового міхура залишають в середньому на одну добу, а час операції, згідно літератури, мінливий, крім того, витяг фрагментів тканин вважається трудомістким, деякі навіть описали використання морцеляторів з певним скороченням хірургічного часу.
Серед найпоширеніших ускладнень - ретроградна еякуляція (74-96%), знеболення більше 3 тижнів (46%) та сексуальна дисфункція (
Діодний лазер:
З довжиною хвилі 830 нм це твердотільний лазер, і його властивості подібні до властивостей Nd: YAG (коагуляційний некроз), з глибиною тканини приблизно 3-4 мм, недавно було проведено дослідження цього типу лазера.
Лазер KTP (калій-титанілфосфат = калій-титаніл-фосфат):
Це лазер Nd: YAG, який видає себе як кристал KTP, ситуація, яка призводить до: по-перше, вихідна довжина хвилі ділиться, і в результаті виникає довжина хвилі 532 нм, що означає подвоєння частоти; і по-друге, щодо виникнення в цьому процесі проходу світла від його розташування в інфрачервоній зоні до видимої зеленої частини в електромагнітному спектрі, аспект, який змушує деяких називати його лазером зеленого світла (Greenlaser) 9; Зрештою ці події перетворюються на поєднання коагуляції та випаровування тканин, без глибокого проникнення, як у самого лазера Nd: YAG.
Цей тип результуючого лазера є вірним прикладом того, як зміна частоти призводить до змін довжини хвилі і, нарешті, до впливу лазера на тканини.
KTP лазер
Цей тип лазера має більше поглинання пігментованими тканинами (з наявністю гемоглобіну та меланіну), поводячись у цих випадках як справжній гольмієвий лазер (у глибині), тоді як у непігментованих тканинах глибина становить лише кілька міліметрів. Він діє шляхом швидкого випаровування води, яка знаходиться в клітинах-мішенях.
Взаємодія тканин
Оскільки він має інший спектр, світло, випромінюване KTP-лазером, сильно поглинається оксигемоглобіном, запобігаючи більшій глибині, крім того, що не відбувається поглинання або дифузії у воді, вся його сила вивільняється безпосередньо до тканини-мішені.
Наслідками всього цього є більша швидкість досягнення точки кипіння кожної з клітинних цитоплазм з подальшим порушенням клітинних мембран - процес, який називається випаровуванням. Останнє виявляється під час процедури безперервним виділенням бульбашок з поверхні тканини.
Оперативна техніка
Спочатку впровадження лазерного волоконного оптичного апарату проводиться за допомогою 19fr безперервного цистоскопа для лазера з окремим каналом для зрошення, який повинен бути безперервною і, як правило, стерильною водою, для забезпечення правильної видимості та належного охолодження волокна.
Існує інфрачервоне світло, яке розмежовує місце, куди спрямований лазер. Потім випаровування проводять під прямим зором, і для досягнення максимального ефекту необхідно працювати на відстані не більше 1 - 2 мм від поверхні тканини.
Решта процедур схожа на ТУР простати; Звичайна техніка складається з початку шиї та середньої частки, потім бічних часток і закінчення в верхівковій ділянці. Профілактика антибіотиками застосовується до всіх пацієнтів і повинна продовжуватися ще 10 днів через стромальний залишок оголеної капсули простати, який сприяє бактеріальній колонізації.
Клінічні дослідження
Сьогодні існує безліч статей, які ставлять під сумнів ТУР як золотий стандарт у лікуванні ДГПЗ у порівнянні з різними малоінвазивними методами лікування.
ТУР залишається технічно складною процедурою, яка пов'язана з ризиком можливих ускладнень.
Інтраопераційна кровотеча є однією з них і вважається найбільш клінічно важливою, вона також призводить до втрати топографії простати під час резекції, збільшуючи тим самим ризик отримання травми (сфінктера, капсули тощо). Для кривої навчання потрібно мінімум від 50 до 100 процедур.
Фотопароутворення або лазерна терапія KTP:
У кількох дослідженнях йому вдалося визначити його високу ефективність як безпечну та ефективну процедуру з негайним усуненням симптомів перешкоди до вивідного тракту внаслідок ДГПЗ як клінічно, так і шляхом уродинамічних оцінок10.
Деякі автори повідомляють, що це процедура без кровотечі, майже не має післяопераційних ускладнень (СОЗ), із середнім хірургічним часом 50 хвилин та потребою в сечовому катетері в середньому лише на 16 годин у СОЗ 9 .
Він не потребує зрошення POP сечового міхура, і оскільки він дозволяє ізоосмолярні розчини як зрошувальний засіб, синдром TURP або дилюційна гіпонатріємія не описані.
Його ефективність навіть була продемонстрована у пацієнтів з великими розмірами простати (120гр) або пацієнтами, що страждають антикоагуляцією11,12, без необхідності переливання крові, з подальшим спостереженням до одного року, і 92% пацієнтів виписали без зонда. зробіть такий тип практики набагато привабливішим, особливо коли у вас пацієнт із високим ризиком або пацієнт зі значним супутнім захворюванням.
Серед можливих ускладнень описана тимчасова дизурія (9-19%), яка покращується при консервативному лікуванні та без будь-якого втручання, повторній катетеризації через затримку сечі (5%), ретроградної еякуляції (36%) нетримання сечі, інфекція сечі або повторна операція 13,14.
Завершення
Ідеальною процедурою для лікування ДГПЗ із вказівкою на втручання є швидка, ефективна, легка у засвоєнні та з дуже низьким рівнем ускладнень.
Враховуючи ці міркування, лазерна терапія КТП сьогодні виглядає як процедура, яка має ці характеристики.
Він унікальний та безпечний, без можливості значної кровотечі, негайного полегшення обструктивних симптомів та високої ймовірності амбулаторного лікування без сечового катетера.
Бібліографія
- 1. Roehrborn CG, McConnell JD. Етіологія, патофізіологія, епідеміологія та природний анамнез доброякісної гіперплазії передміхурової залози. У: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, Partin AW, Novick AC et al. Урологія Кемпбелла, 8-е вид. 2002; СБ Сандерс, Філадельфія. Розділ 38, стор.1297-1336.
- 2. Фіцпатрік Дж. М., Мебуст ВК. Малоінвазивне та ендоскопічне лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози. У: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, Partin AW, Novick AC et al. Урологія Кемпбелла, 8-е вид. 2002; СБ Сондерс, Філадельфія. Глава 40, Стор. 1379-1422.
- 3. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC, Writing Committee. Трансуретральна простатектомія: негайні та післяопераційні ускладнення. спільне дослідження 13 установ, що беруть участь, що оцінює 3885 пацієнтів J Urol 2002; 167: 5–9.
- 4. Quel EJ, Rosito CA. Вступ до лазера, фізики-технології. 1994; Редакція Lugar Científico, Буенос-Айрес.
- 5. Комітет з практичних вправ АУА. Керівництво AUA щодо лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози (2003). Глава 1: Діагностика та рекомендації щодо лікування. J Urol 2003; 170: 530-47.
- 6. McVary KT, Bruskewitz RC, Donnell RF. ДГПЗ: мінімально-інвазивне лікування на основі офісу. Щорічна зустріч Американської урологічної асоціації, Атланта, Джорджія. 20-25 травня. Курс 97Е.
- 7. Хоффман Р.М., Макдональд Р., Слатон Дж .... Лазерна простатектомія проти трансуретральної резекції для лікування доброякісної обструкції передміхурової залози: систематичний огляд. J Urol 2002; 169: 210-15.
- 8. Planz B, Kalem T, Sprenger C,… Проспективне рандомізоване дослідження комбінованої зорової лазерної абляції та трансуретральної резекції передміхурової залози проти самої трансуретральної простатектомії. Urol Int 2003; 71: 26-30.
- 9. Sulser T, Reich O, Wyler S, Ruszat S, Casella R, Hofstetter A, et al. Фотоселективне KTP-лазерне випаровування передміхурової залози: перший досвід 65 процедур. J Endourol 2004; 18 (10): 976-81.
Список літератури
- 10. Bachmanna A, Ruszata R, Wylera S, Reichb O, Seiferta HH, Mu¨llera A, Sulsera T. Фотоселективне випаровування простати: Базельський досвід після 108 процедур. Eur Urol 2005; 47: 798-804.
- 11. Sandhu JS, NG CK, Gonzalez RR, Kaplan SA, Te AE. Фотоселективна лазерна вапоризаційна простатектомія у чоловіків, які отримують антикоагулянти. J Endourol 2005; 19 (10): 1196-8.
- 12. Саріка К, Алкан Е, Люлечі Х, Tas¸Ci AI. Фотоселективне випаровування збільшеної передміхурової залози лазером KTP: довгострокові результати у 240 пацієнтів. J Endourol 2005; 19 (10): 1199-1202.
- 13. Te AE, Malloy TR, Stein BS, Ulchaker JC, Nseyo UO, Hai MA, Malek RS. Фотоселективне випаровування передміхурової залози для лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози: результати 12-місячного першого багатоцентрового проспективного дослідження в США. J Urol 2004; 172: 1404–8.
- 14. Кунц Р.М. Сучасна роль лазерів у лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ). Eur Urol 2006; (49): 961–969.
Представлено до публікації: Листопад 2006 р
Прийнято до публікації: Листопад 2006 р