Легеневий аспергільоз
Анотація:
Легеневий аспергільоз представляє широкий спектр різних клінічних форм ураження нижніх дихальних шляхів - від алергічних проявів до небезпечних для життя інфекцій у пацієнтів з високим ризиком. Існують різні класифікації легеневого аспергільозу, але найпоширенішими є чотири основні форми: інвазивний легеневий аспергільоз, хронічний некротизуючий легеневий аспергільоз, легеневий аспергільоз та алергічний бронхолегеневий аспергільоз. Причиною захворювання є всюдисущі ниткоподібні гриби роду Aspergillus. Автор представляє огляд клінічних форм легеневого аспергільозу та можливості їх лабораторної діагностики.
Кключові слова: легеневий аспергільоз, Aspergillus fumigatus, інвазивний легеневий аспергільоз, хронічний некротизуючий легеневий аспергільоз, аспергілома, алергічний бронхолегеневий аспергільоз, галактоманнан, бронхоальвеолярний лаваж
В останні роки спектр етіологічних агентів інфекцій розширився завдяки зростаючій кількості людей із ослабленим імунітетом, які отримували агресивні хіміотерапевтичні засоби, а також вдосконаленню діагностичних можливостей. На перший план виступають також мікроскопічні гриби - дріжджі та волокнисті гриби (1, 2). Представники роду Aspergillus зазвичай зустрічаються в навколишньому середовищі. Шлюзом для зараження є дихальні шляхи, і пацієнт заражається вдиханням спор (конідій) (3). Завдяки своїм невеликим розмірам, конідії можуть досягати легеневих альвеол, в яких за належних умов вони проростають і ростуть у вигляді міцелію (клубок гіф - грибкових волокон) через навколишні структури або в кров, а отже, в інші органи. Місцем схильності до аспергільозу є легені (4). Позалегенева локалізація зустрічається рідше (навколоносові пазухи, нирки, мозок, печінка, шкіра). Найбільш поширеною причиною аспергільозу людини є Aspergillus fumigatus (5), за яким слідують A. flavus, A. niger та A. terreus (6, 7).
Форми легеневого аспергільозу
Інвазивний легеневий аспергільоз (IPA)
Ця найважча форма легеневого аспергільозу (ПА) зустрічається переважно у людей із важким імунітетом. Летальність IPA коливається від 50% до 90% (5). Найбільш схильні до ризику пацієнти з тривалою нейтропенією, гострим лейкозом, трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин та органів (серце, легені, печінка, нирки), тривалим лікуванням кортикостероїдами або імунодепресантами (7, 8). У клінічній картині переважають лихоманка, непродуктивний подразнюючий кашель, задишка, плевральний біль, тертя плеври (8, 9). Результатом ангіоінвазивності є кровохаркання, при більш масивному залученні відбувається кавітація. Поширення може відбуватися - особливо в ЦНС (центральна нервова система), що пов'язано з дуже несприятливим прогнозом (3). У важких випадках спостерігаються ознаки консолідації легенів, тахіпное, поступово погіршується гіпоксемія та дихальна недостатність. Рання діагностика та, зокрема, ефективне протигрибкове лікування (АТМ) мають важливе значення для успішного лікування ІПА (7, 9). В даний час препаратом вибору є вориконазол, у другій лінії - ліпідний комплекс амфотерицину В, позаконазол або каспофунгін (8). Іноді також потрібна операція (6).
Хронічний некротизуючий легеневий аспергільоз (CNPA)
Ця рідкісна хронічна інфекція майже завжди спричинена A. fumigatus (5). Це місцева інвазія гіф у легеневу паренхіму без ангіоінвазивності та поширення в інші органи, при якій відбувається некроз та запалення. CNPA зустрічається переважно у пацієнтів літнього віку з хронічними захворюваннями легенів (хронічна обструктивна хвороба легень, туберкульоз легень, пневмоконіоз, муковісцидоз, саркоїдоз, інфаркт легені) і часто з легким імунодефіцитом або хронічним алкоголізмом (3).
Аспергілом (міцетома) - сферична структура, утворена масою гіф, слизу, фібрину та лейкоцитів. Він утворюється в вже існуючій порожнині легеневої паренхіми. Найпоширенішими причинами цих порожнин є туберкульоз, саркоїдоз, інші некротизуючі процеси легенів (абсцес, інші інфекції легенів), муковісцидоз або пухлина (3, 5). Аспергілом рідко змінює свій розмір і може спричинити кровотечу, якщо кровоносні судини в безпосередній близькості пошкоджені. Остаточним лікуванням є хірургічне рішення - резекція аспергіломи або цілеспрямована емболізація живильної бронхіальної артерії.
Алергічний бронхолегеневий аспергільоз (ABPA)
Ця форма аспергільозу зустрічається переважно у хворих на бронхіальну астму або муковісцидоз і суттєво погіршує перебіг цих захворювань (3). ABPA являє собою реакцію гіперчутливості на колонізацію дихальних шляхів Aspergillus spp. Дихальні шляхи закупорюються скупченнями слизу, гіф, запальних клітин, не пошкоджуючи легеневу тканину (5). Перебіг захворювання можна лікувати терапевтично загальними кортикоїдами, а в деяких випадках додаванням ATM (3).
виag№тikа легеневий аспергільоз
Діагностика легеневого аспергільозу є міждисциплінарним процесом. Він базується на клінічній картині, методах візуалізації та лабораторних дослідженнях. HRCT (комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю) має набагато більші переваги в діагностиці порівняно зі звичайним рентгенологічним дослідженням. В ІПА ми стикаємося з різними висновками - множинними відкладеннями, кавітацією, плевральним випотом, «помутнінням шліфованого скла», «знаком гало» або «знаком півмісяця повітря» (знак півмісяця повітря).
Наступним кроком повинні бути мікробіологічні аналізи: визначення галактоманнану (ГМ) у BAL (бронхоальвеолярний лаваж) та сироватки крові, мікроскопічний та культуральний аналіз BAL (9, 10, 11, 12, 13).
Мозаїка обстеження може бути доповнена свідченнями ДНК (дезоксирибонуклеїнової кислоти) Aspergillus spp. методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) у зразках БАЛ, крові та інших переважно стерильних біологічних матеріалів (8, 9, 10). Виявлення 1,3-β-D-глюкану (BDG) також є корисним методом, особливо у зразках сироватки крові (виключно також у BAL). Одним із варіантів є гістологічне дослідження зразків, отриманих шляхом біопсії легеневих інфільтратів, але через високий ризик ускладнень та частих протипоказань до процедури цей варіант не використовується широко.
МikрпроbiологickДіагностика ПА
При підозрі на аспергильоз легенів рекомендується цілеспрямовано відправляти біологічний матеріал до мікологічної лабораторії. Найбільш корисні для діагностики зразки включають BAL, біопсію легенів, сироватку крові, проколи в основному стерильних місць та ліквор, якщо є підозра на поширення ЦНС. Менш придатним матеріалом є аспіраційна секреція (ОС) з нижніх дихальних шляхів (ДДК) або мокротиння. Позитивна знахідка в цих біологічних матеріалах може бути пов’язана з колонізацією дихальних шляхів.
Мікроскопія економить час, але вимагає досвіду міколога (1, 9). Присутність гіф у біологічному матеріалі ДДК збільшує ймовірність можливого легеневого аспергільозу. Хоча чутливість мікроскопії значно варіюється (від 0% до 90%) (10), наявність мікроскопічних грибкових елементів у зразку може спрямувати клініцистів на грибкову етіологію інфекції. Недоліком цього аналізу, крім низької чутливості, є те, що він не дозволяє ідентифікувати збудника в роді та виді. Hyphae Aspergillus spp. неможливо достовірно відрізнити від гіф деяких інших родів мікроміцетів (9, 10, 13).
Визначення ГМ у БАЛ та сироватці крові методом ІФА (імуноферментний аналіз) стало одним із ключових лабораторних досліджень при підозрі на ІПП (7, 15). Цей антиген виділяється із клітинної стінки деяких мікроскопічних грибів (включаючи види Aspergillus) під час їх росту. Кількість ГМ у зразку виражається індексом позитивності y (IP), який має різні граничні значення (cut-of f) у біологічних матеріалах BAL та сироватці крові. У зразках BAL відсікання становить IP = 1,0 (11, 15). У сироватці крові ГМ є негативним щодо IP ape.com/article/296052-overview>. Доступ 28 грудня 2015 року
4. De Hoog GS, Guarro J, Gené J, et al. Атлас клінічних грибів. 2-е вид. Утрехт, Нідерланди/Реус, Іспанія: Centraalbureau voor Schimmelcultures/Universitat Rovira i Virgili; 2000: 1126
5. Коуша М, Таді Р, Субані А.О. Легеневий аспергільоз: клінічний огляд. Eur Respir Rev. 2011; 20 (121): 156–174.
6. Drgoňa Ľ. Інвазивна грибкова інфекція У: Drgoňa Ľ. Інфекційні ускладнення онкологічних хворих. Братислава, Словацька Республіка: Університет Коменського; 2013: 24–42.
7. Gašpar M, Drgoňa Ľ, Pőczová M, et al. Ранньоінвазивний легеневий аспергільоз із летальним наслідком у пацієнта з гострим лімфобластним лейкозом. Онкологія (Братислава). 2015; 10 (2): 116–120.
8. Шериф Р, Сегал Б.Х. Легеневий аспергільоз: клінічна картина, діагностичні тести, лікування та ускладнення. Curr Opin Pulm Med. 2010 травня; 16 (3): 242–250.
9. Чеська дослідницька група з питань лейкемії - Ráčil Z, Mayer J, eds. Інвазивний аспергільоз: сучасні параметри діагностики. Всередині. Препарат. 2007; 53 (доповнення): S1 - S34.
10. Barton RC. Лабораторна діагностика інвазивного аспергільозу: від діагностики до прогнозування Outcom Scientifica. 2013; Ідентифікатор статті 459405: 29.
11. Хабер Оцінка сироваткового галактоманнану та бронхоальвеолярного промивання у нейтропенічних та ненейтропенних пацієнтів. Повідомлення про випадки в алергології, пневмології та ЛОР. 2011; 8 (2): 10–13.
12. Шарма С.К., Кумар С., Сінгх А.К. та ін. Доцільність та результати КТ-керованої біопсії легенів у пацієнтів з гематологічними захворюваннями та підозрою на грибкову пневмонію. J Infect Dev Ctries. 2013; 7 (10): 748–752.
13. Crumley S, Hull A, Cernoch P, et al. Порівняння між цитологічним дослідженням грибів при промиваннях бронхів та зразками бронхоальвеолярного промивання та культурою: огляд 100 випадків із акцентом на діагностичних підводних каменях. Журнал Американського товариства цитопатології. 2014; 3 (4): 211–217.
14. Професійне керівництво Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки щодо діагностики та лікування інвазивних мікозів. В: Вестник міністерства здорової культури Словенської республіки. Братислава, Словацька Республіка: V OBZOR, с. р. близько .; 2010: 146–159.
15. Hoenigl M, Prattes J, Spiess B, et al. Виконання тестів на галактоманнан, бета-D-глюкан, пристрій бічного потоку Aspergillus, звичайну культуру та ПЛР-тести з бронхоальвеолярною рідиною для промивання для діагностики інвазивного легеневого аспергільозу. J Clin Microbiol. 2014; 52 (6): 2039–2045.
16. Пшениця LJ, Walsh TJ. Діагностика інвазивного аспергільозу шляхом виявлення антигенемії галактоманнану за допомогою імуноферментного аналізу. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27 (4): 245–251.
17. Racil Z, Kocmanova I, Lengerova M, et al. Труднощі із використанням 1,3-β-D-глюкану як скринінгового тесту для ранньої діагностики інвазивних грибкових інфекцій у хворих на гематологічні злоякісні пухлини - висока частота помилково позитивних результатів та їх аналіз. J Med Microbiol. 2010; 59 (9): 1016–1022.