тібіальний

22 вересня ЛОМИ ТІБІАЛЬНОГО ПІЛОНУ

Привіт всім. Хоча вони не часті, переломи гомілки великогомілкової кістки дуже важливі, оскільки їх важко лікувати та мають високий ризик ускладнень і, отже, наслідків.

ВСТУП

Фігура 1

Французький рентгенолог Десто описав переломи пілонів в 1911 р. Як переломи гомілковостопного суглоба, які вражають суглобову несучу поверхню дистального кінця гомілки. Термін "гомілковий пілон" використовується Десто, порівнюючи пілон з маточкою. Французьке слово "пілон" означає маточку, інструмент, що використовується для роздавлення або удару міномета (Рисунок 1).

Малюнок 2

Бонін у 1950 р. Описав той самий тип переломів, і я називаю їх переломом великогомілкової кістки, оскільки він зачіпає верхній кінець гомілковостопного суглоба (рис.2).

Це рідкісні переломи, 5% переломів гомілки та 1% переломів нижньої кінцівки.

Зазвичай вони спричинені падінням із стопи та з певної висоти або дорожньо-транспортною пригоди, коли на підошві стопи виникає осьова сила, що передає цю силу на таранну кістку, яка є більш стійкою, ніж гомілка ( дистальної кінцівки), утворюється лопнув перелом лопатки з втратою кісткової тканини, що ускладнює її зменшення.

Переломи, які утворюються за допомогою торсійного механізму, які класифікуються як низькоенергетичні, мають спіроїдальний малюнок із незначним посіканням, а пошкодження м'яких тканин менш серйозне, ніж при високоенергетичних переломах.

Малюнок 3

Осьові компресійні переломи - це високоенергетичні, складні травми з великим руйнуванням суглобів, подрібненням метафіза та великим пошкодженням м’яких тканин.

Вони є найсерйознішими травмами гомілковостопного суглоба через їх складність у лікуванні та важливі наслідки, які вони можуть спричинити. Можуть бути пов’язані й інші травми, найчастішими з яких є ураження таранної кістки (Рисунок 3).

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікації корисні, оскільки вони допомагають хірургу вибрати техніку лікування, дають нам прогноз конкретної методики лікування, а також дозволяють хірургу та пацієнту усвідомлювати можливий кінцевий результат.

Види переломів варіюються і залежать від сили удару та залежно від положення стопи (підошовна або спинна згинання, супінація або пронація); Це також впливає на масу тіла, якість кісток, швидкість транспортного засобу (якщо це пов’язано з дорожньо-транспортною пригодою) або висоту падіння.

1. - Класифікація Рюді

• Тип I: не зміщені сегментовані переломи
• Тип II: зміщені переломи з великими остеохондральними уламками без дроблення
• Тип III: подрібнені та пошкоджені переломи будь-якої величини

Малюнок 4

Наявність пов'язаного з цим перелому малогомілкової кістки необхідно враховувати при плануванні лікування (рис. 4).

2.- Класифікація OTA (Асоціація ортопедичних травм)/AO (Асоціація з вивчення остеосинтезу)

Малюнок 5

Малюнок 6

Малюнок 7

Малюнок 8

Ця класифікація базується на наданні кожній кістці та кістковому сегменту номера (рис. 5). Довгі кістки розділені на три сегменти і пронумеровані 1,2 та 3 від проксимального до дистального (рисунок 6). Після локалізації перелому, в кістці та сегменті, визначається «тип» перелому: A, B, C; якщо це простий тип - A, якщо простий багатофрагментарний (клиновидний) - B, а якщо складний багатофрагментарний - C (Рисунок 7). При метафізарних/епіфізарних "типах", таких як переломи гомілки великогомілкової кістки, якщо це позасуглобово, це відповідає типу А, якщо воно частково суглобове, В і якщо це повністю суглобове, С (Рисунок 8).

Малюнок 8

Нарешті, метафізарні/епіфізарні переломи (кістковий сегмент 1-3) поділяються на підгрупи: 1,2,3, залежно від їх складності (прості, клиноподібні або розчавлені, складні мультифрагментарні).

Розглядаючи спосіб класифікації переломів, ми бачимо нижче такі, що стосуються гомілкової кістки (переломи 43 класифікації).

а). - Переломи 43А: гомілки/малогомілкової кістки, дистальні та позасуглобові переломи (рис. 9)

Малюнок 9
• 43A-1➡ просте ураження метафіза (рисунок 10)
• 43A-2➡ метафізарний клин (Рисунок 10)
• 43A-3➡ складне ураження метафіза (Рисунок 10)

Малюнок 10

б). - Переломи 43B: гомілки/малогомілкової кістки, дистальні та часткові суглобові переломи (рисунок 11)

Малюнок 11

• 43B-1➡ прості переломи лінії (малюнок 12)
• Переломи лінії 43B-2➡ плюс розчавлювання (Рисунок 12)
• 43B-3➡ -переломи з багатофрагментарною депресією (рис. 12)

Малюнок 12

в). - переломи 43C: гомілки/малогомілкової кістки, дистальні та тотальні суглобові переломи (рис. 13)

Малюнок 13

• 43C-1➡ із суглобовим та простим ураженням метафіза (Рисунок 14)
• 43C-2➡ з простим суглобовим та мультифрагментарним ураженням метафіза (Рисунок 14)
• 43C-3➡ з багатофрагментарним залученням суглоба (рис. 14)

Малюнок 14

ЛІКУВАННЯ

Перше успішне хірургічне лікування переломів гомілковостопного суглоба було проведено у Швейцарії наприкінці 1950-х років.

Рюді вперше здійснив негайну фіксацію переломів пілонів, досягнувши хороших результатів. Застосованим алгоритмом лікування було: скорочення суглоба, підтримка довжини малогомілкової кістки, реконструкція метафізи та внесок трансплантата. Алгоритм, який досі діє в певних випадках.

Наприкінці 90-х років спостерігалося помітне зменшення ускладнень за допомогою протоколу лікування ORIF (відкрите зменшення та внутрішня фіксація) у дві фази, що враховує розвиток м'яких тканин.

Протокол, про який йде мова, складається з початкової зовнішньої фіксації навколо щиколотки, з фіксацією малогомілкової кістки або без неї, і остаточного відкритого скорочення та внутрішньої фіксації (ORIF), коли це дозволяють м’які тканини (Рисунок 15).

Малюнок 15

Це лікування у два етапи сприяє первинній стабілізації з остеотаксисом (https://es.wikipedia.org/wiki/Fijación_externa) і дозволяє поліпшити стан м’яких тканин. Суперечка полягає у визначенні, який ідеальний момент для проведення остеосинтезу малогомілкової кістки, якщо в перший чи другий раз; є дослідження, які показують кращі клінічні та функціональні результати при виконанні синтезу малогомілкової кістки на першій стадії (рис. 16).

Малюнок 16

Інші автори посилаються на суперечки щодо синтезу малогомілкової кістки на першій стадії позасуглобових переломів гомілки, оскільки вони можуть збільшити випадки незрощення.
Таким чином, метод лікування залишається суперечливим, причому найкращим методом є найбільш бажаний та досвідчений хірург. Але що робити, якщо є єдиний погляд на догляд за шкірним покривом і що використання тимчасової зовнішньої фіксації мінімізує ускладнення (Рисунок 17).

Малюнок 17

Малюнок 18

Рішення щодо того, який хірургічний підхід застосовувати, є складним, оскільки потрібно уникати ангіосом (анатомічних областей, що живляться різними артеріями ноги) зі зниженим кровотоком (рис. 18).

Класичні підходи - це передньобоковий, передній та передньомедіальний, але через складність переломів ми можемо використовувати й інші підходи, тому знання про характер перелому методом КТ необхідне для прийняття рішення про підхід, що сприяє його зменшенню.

Вибір методу лікування залежить від виду перелому, тяжкості травми, стану м’яких тканин, профілю пацієнта та хірургічного досвіду. Загалом є кращі результати для суглобової конгруентності з внутрішньою фіксацією; але при закритих переломах із зміною м’яких тканин та при відкритих переломах ORIF протипоказаний.

З огляду на все сказане, ми могли б підсумувати схему лікування, «Золотий стандарт» для лікування цих переломів, у: План-сканувальний план (план очікування-сканування, який потрібно виконати).

Є прихильники ортопедичного лікування, але воно повинно обмежитися злегка зміщеними переломами або тими зміщеними, при яких уламки були вирівняні попереднім безперервним витягуванням.

Після будь-якого лікування ми повинні враховувати деякі рентгенологічні критерії:

• Досягнуто хороше➡ анатомічне зменшення

• Regular➡ зберігає зміщення після лікування менше 4 мм без підвивиху таранної кістки

• Погано➡, якщо зміщення уламків більше 4 мм при задньому підвивисі таранної кістки,

УСКЛАДНЕННЯ

Ми повинні підтримувати критерії анатомічного скорочення суглобів та ретельно доглядати за м’якими тканинами, щоб уникнути ускладнень.

Складні переломи гомілки великогомілкової кістки, особливо у хворих з численними травмами або у тих, що спричинені високоенергетичними механізмами, пов'язані з високим рівнем ускладнень. Хорошого результату можна очікувати від хорошого лікування при переломах типу А та В; а для типу С клінічні, функціональні та рентгенологічні результати в багатьох випадках будуть недостатніми.

20% цих переломів є відкритими, з високим ризиком зараження, потенційно найбільш руйнівним ускладненням.

1.- Ранні ускладнення

Вони можуть бути:

• розшарування хірургічної рани
• Післяопераційна інфекція
• Погане скорочення
• Втрата фіксації кістки

2.- Пізні ускладнення

Вони можуть бути:

• Хронічна інфекція
• Затримка консолідації
• Псевдоартроз
• Посттравматичний артроз

Щоб уникнути цих ускладнень, необхідний ретельний догляд за ранами, і таким чином ми можемо уникнути зараження, затримки та порушення з’єднання. Артродез гомілковостопного суглоба залишається золотим стандартом після невдалого лікування перелому гомілкової кістки (Рисунок 19).

Малюнок 19

Збільшення поїзда Рафаеля
Спеціаліст з травматології та ортопедичної хірургії
Президент Кордованського інституту медичних та гуманітарних наук