Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Діабет »Діабет 2019/4» Ліки від діабету 2 типу - II. розділ
Автор: Доктор Ракк Еріка Дата завантаження: 2019.11.08.
У попередній статті я детально представив діючу речовину метформін, яка є основою лікування. Зараз я беру перелік ліків, які можна давати в комбінації з метформіном.
Сульфонілсечовини
Історично це була перша група препаратів, яка продавалася для лікування діабету 2 типу. Ці препарати діють на клітини, що виробляють інсулін у підшлунковій залозі, і посилюють секрецію інсуліну. Початкові склади, які були занадто сильнодіючими і, таким чином, легко спричинили аномально низький рівень цукру в крові (гіпоглікемія), вже були вилучені з ринку. На сьогодні доступні лише гліклазид, глімепірид та гліквідон.
Гліклазид - це найбільш вивчена і корисна молекула. Клінічні дослідження показали сприятливий ефект насамперед у профілактиці ниркових ускладнень. Ризик гіпоглікемії також найнижчий у цього препарату.
Перевага гліквідону полягає в тому, що його можна вводити навіть при сильно порушених функціях нирок, оскільки він виводиться через печінку. Раніше ці агенти використовувались у комбінації з метформіном, але були відсунуті на другий план завдяки більш досконалим рецептурам, випущеним з тих пір, що давались лише як третій член лікарської комбінації. Однак було б помилкою повністю видалити їх із терапевтичної палітри, оскільки вони ефективні та недорогі.
Головне звинувачення на їх адресу - підвищення апетиту, тим самим збільшення маси тіла. Мій досвід полягає в тому, що якщо пацієнт звертає увагу на дієту та фізичні вправи, ці наслідки можна запобігти і при правильному дозуванні не призведе до гіпоглікемії. Наприклад, ми навчаємо пацієнта зменшувати дозу, якщо він планує більше рухів. Багато моїх пацієнтів використовують ці препарати більше 20 років, головним чином гліклазид.
Глініди
Як і сульфонілсечовини, вони збільшують вироблення інсуліну, але мають коротку тривалість дії і не викликають гіпоглікемії.
Їх потрібно приймати перед кожним прийомом їжі, саме тому група наркотиків мала гасло: "Я приймаю, коли я їжу!"
З точки зору співпраці пацієнтів, три рази на день не було корисно, товари також перець, тому вони не були широко поширені. Натеглінід все ще є на ринку в Угорщині, але репаглінід вже вилучено, оскільки його мало хто використовував.
Акарбозний
Акарбоза, яка інгібує фермент альфа-глюкозидазу, діє в тонкому кишечнику. Він пригнічує всмоктування глюкози, менше всмоктується глюкози і повільніше, тому рівень цукру в крові не піднімається високо. Побічний ефект також випливає з цього: цукри, які не всмоктуються в тонкому кишечнику, перетравлюються в товстій кишці, що призводить до збільшення вироблення кишкових газів. Симптоми посилюються, якщо пацієнт не дотримується правильної дієти, оскільки це призведе до того, що в товсту кишку потрапить більше неперетравленого цукру.
Народилося гасло сім'ї ліків: "Бережіть нас!" Поступове збільшення дози призведе до зменшення побічних ефектів. Цей лікарський засіб також слід приймати перед кожним основним прийомом їжі, тому завдяки наявності більш сучасних продуктів його витіснили з практики.
Глітазони
Відкрити їх у 2000 році було чудовою сенсацією, тому що нарешті у нас з’явився підсилювач інсуліну. Однак було великим розчаруванням, коли одного з їх представників, розиглітазону, вилучили з ринку в 2010 році, оскільки було встановлено, що він збільшує частоту серцевої недостатності.
Дослідження з піоглітазоном показали сприятливі серцево-судинні ефекти, але було показано, що вони схильні до раку сечового міхура. Через це лікарі писали пацієнтам все менше і менше. В даний час піоглітазон відсутній в Угорщині, проте багато пацієнтів все ще приймають його за кордоном, особливо в США.
Вивчаючи випадок з розиглітазоном, з 2010 року FDA вимагатиме, щоб усі нещодавно розроблені ліки проходили дослідження безпеки перед тим, як їх випускати на ринок, щоб визначити, чи збільшує ліки ризик серцево-судинних захворювань. Першим таким сімейством ліків, яке було доведено як безпечне, були інгібітори DPP4.
Інгібітори DPP4
Препарати цієї групи ефектів існують на ринку вже більше 10 років. Суть їх ефекту полягає в тому, що гормони, що впливають на секрецію інсуліну та глюкагону, які мають протилежний ефект, також виробляються в кишковому тракті під час їжі. З них менше виробляється у діабетиків.
Фермент під назвою DPP4 відповідає за його розщеплення, тому фармацевтична промисловість розробила молекули, які блокують дію цього ферменту, і тому ці «гормони кишечника», іншими словами інкретини, працюють довше і краще знижують рівень цукру в крові. Сульфонілсечовини лише збільшують вироблення інсуліну, тоді як інгібітори DPP4 також знижують рівень глюкози в крові.
Великою перевагою є те, що збільшення вироблення інсуліну відбувається лише при нормальному рівні цукру в крові, якщо він низький, він не має ефекту, тобто не викликає гіпоглікемії. Також було доведено, що вони безпечні для серцево-судинних захворювань. (За винятком саксагліптину, де було виявлено збільшення серцевої недостатності.)
Аналоги GLP1
GLP1 - це один з гормонів кишечника, який виробляється під час їжі і розщеплюється ферментом DPP4. Фармацевтичні компанії намагалися виробляти сам ефективний гормон у формі, яка не розщеплюється ферментом DPP4. Випробування було увінчано успіхом, що призвело до більш ефективної рецептури, ніж інгібітори DPP4.
З іншого боку, аналоги GLP1, або інсулін, або глюкагон, можна вводити лише в організм. Зовсім недавно проводились дослідження з пероральним GLP1, але, безперечно, слід почекати ще кілька років, поки вони стануть доступними. GLP1 уповільнює спорожнення шлунка, викликає відчуття насичення, збільшує вироблення інсуліну бета-клітинами підшлункової залози та пригнічує секрецію глюкагону, який підвищує рівень цукру в крові. Деякі продукти навіть впливають на центр апетиту мозку, тому вони допомагають схуднути, зменшуючи споживання їжі.
Їх першому представнику, екзенатиду, довелося вводити двічі на день. З тих пір доступні один раз на день ліраглутид та ліксисенатид та один раз на тиждень дулаглутид та семаглутид. Спочатку пацієнти неохоче отримують ін’єкційну терапію, але дозування раз на тиждень легко приймається. Однак ціна препаратів на перець є стримуючим фактором. Коштують вони в середньому 10 000 форинтів на місяць. Соціальне страхування підтримує це на 70 відсотків, тобто на додаток до 10000 форинтів пацієнта, туберкульоз також додає 20 000 форинтів на місяць. Важливо, щоб пацієнт про це знав!
Для аналогів GLP1 дослідження безпеки показали, що вони особливо корисні для зменшення частоти серцево-судинних захворювань. Згідно з останніми рекомендаціями, ці та інгібітори SGLT2, показані нижче, є першими продуктами вибору після метформіну, якщо у пацієнта вже є серцево-судинні захворювання.
Аналоги GLP1 один раз на добу вже поєднуються з інсуліном. Це означає, що ін’єкція містить певну кількість інсуліну тривалої дії та аналог GLP1. Пацієнт може вводити два препарати в одній ін’єкції.
Інгібітори SGLT2
Ці препарати діють на нирки. У дрібних кровоносних судинах нирок з крові відфільтровуються токсини, за допомогою яких відфільтровується цукор. Однак організм наполягає на енергії, яку він забирає, тому що давно, на початку людської історії, не було такої кількості їжі, як зараз. У звивистих протоках, що йдуть по кровоносній судині, нирки всмоктують з організму корисні речовини, такі як глюкоза. Це робиться за допомогою невеликого насоса, який називається SGLT2 (транспортер глюкози натрію-2).
Конструктори ліків розробили інгібуючі молекули, які гальмують роботу цього насоса. Як результат, фільтрований по кровоносній судині цукор не повертається в організм, а виводиться з організму. Крім того, він навіть несе натрій, який викликає високий кров'яний тиск. Таким чином, він діє в трьох місцях: знижує рівень цукру в крові, знижує масу тіла, знижує кров’яний тиск!
Недоліком є те, що вам доводиться частіше мочитися, тому це не вигідно для певних професій. Це може спричинити інфекції піхви або сечовивідних шляхів через сечу з високим вмістом цукру, що проходить через уретру. Цього можна запобігти за допомогою великої кількості рідини та належної інтимної гігієни. Товари складають близько 3500 форинтів, тут туберкульоз додає 70 відсотків.
Резюме
Зараз існує низка препаратів для лікування діабету 2 типу, які дозволяють діабетологу пристосувати терапію до конкретного пацієнта. Основною терапією є метформін. Згодом або інгібітор SGLT2, або аналог GLP1 є другим препаратом, який вводять. Інгібітори DPP4 часто знаходяться на другому ряду через їх товарність і хорошу переносимість. Загалом, крім сучасної терапії, пацієнту може знадобитися інсулінотерапія набагато пізніше, що не має значення з точки зору якості життя та зайнятості.
Доктор Ракк Еріка
Внутрішня медицина-діабетолог. З 1995 року працює в клініці внутрішньої медицини та діабету повітової лікарні Веспрему. Сфера його інтересів - діабет та супутні захворювання: лікування ожиріння, гіпертонії та порушень ліпідного обміну, а також навчання пацієнтів та профілактика діабету. З 1998 року він є медичним консультантом у Клубі діабету Веспрем і представляє Угорське діабетичне товариство у навчальній робочій групі Європейського діабетичного товариства (EASD).