Лікування антибіями; При гострому панкреатиті Гастроентерологія та Гепатологія

Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах досліджень (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи від основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерологів (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, у розширено Індекс наукового цитування та в СКОПУС.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

Інфекція панкреонекрозу (ІНП) є однією з основних причин смертності пацієнтів з гострим панкреатитом (ГП). Вибір лікування антибіотиками при АП повинен ґрунтуватися на проникненні препарату в підшлункову залозу та ступені покриття, яке він пропонує проти типової бактеріальної флори, що виробляється ІНП. Такі препарати, як іміпенем, ципрофлоксацин та метронідазол, були широко вивчені і, як видається, ідеально підходять для лікування ІНП. Рекомендації клінічної практики рекомендують карбапенем як початкове емпіричне лікування, а у разі виділення грампозитивного мікроба в зразках пункції підшлункової залози вони рекомендують ванкоміцин, пов’язаний із карбапенемом чи ні. В даний час недостатньо наукових доказів, що підтверджують профілактичне лікування ІНП антибіотиками, оскільки як більш якісні дослідження (подвійний сліпий), так і останній опублікований мета-аналіз не показали жодної переваги у його застосуванні.

Інфікований панкреонекроз (ІПН) є однією з основних причин смертності у хворих на гострий панкреатит (АП). Вибір антибіотикотерапії при АП повинен ґрунтуватися на проникненні препарату в підшлункову залозу та ступені покриття типовою бактеріальною флорою, що виробляється в ІПН. Такі препарати, як іміпенем, ципрофлоксацин та метронідазол, були широко вивчені і представляються ідеальними при лікуванні ІНП. Клінічні рекомендації рекомендують препарат карбапенему як початкове емпіричне лікування. Коли грампозитивні збудники виділяють у зразках підшлункової залози, ванкоміцин можна використовувати окремо або асоціювати з карбапенемом. В даний час профілактична антибіотикотерапія IPN не підтверджується науковими доказами, оскільки як найкращі дослідження якості (подвійні сліпі), так і останні опубліковані мета-аналізи не виявили користі від використання цієї стратегії.

Гострий панкреатит (ГП) - поширене захворювання, яке вважається другою причиною госпіталізації з приводу захворювань органів травлення. У 85% пацієнтів перебіг захворювання є легким, із незначною захворюваністю та нульовою смертністю. Решта 15% мають серйозне захворювання зі значною захворюваністю та смертністю.

Смертність від АП розподіляється бімодально, з початковим піком у перші 2 тижні еволюції через відмову органу внаслідок системної запальної реакції, що походить безпосередньо від самої хвороби, а другий пік з другого тижня, вторинним до зараження некроз підшлункової залози (ІНП). Глобальна смертність від AP відбувається приблизно в 5% випадків; при некротизуючому АТ він підвищується до 17%; у випадку стерильного некрозу - 12%, а у випадку інфікованого - 30% 1. Пацієнт з ІНП не тільки має високу ймовірність смерті, але також має велику захворюваність, враховуючи бурхливий перебіг цього ускладнення, з дуже інтенсивним лікуванням (як правило, хірургічною некросектомією з дренажами) та тривалим госпіталізацією. Все це виправдовує те, що докладено великих зусиль для пошуку профілактичних методів лікування, що знижують частоту розвитку ІНП, методів точної та швидкої діагностики цього ускладнення та терапевтичних засобів для його лікування.

У цій статті буде розглянуто роль антибіотиків у профілактиці та лікуванні ІНП в межах ПА.

Корисні антибіотики при інфекціях підшлункової залози

Ідеальний антибіотик для профілактики та лікування ІНП повинен адекватно проникати в підшлункову залозу та охоплювати флору, яка найчастіше спричинює це ускладнення.

У 1980-х роках почали публікуватися дослідження, в яких було досліджено, які антибіотики мають достатнє проникнення в паренхіму підшлункової залози або виводяться з панкреатичною рідиною в адекватних концентраціях. Перші роботи були проведені на тваринних моделях PA 2, 3. У 1984 році Уоллес опублікував дослідження, в якому цефамандол, амікацин та левоміцетин вводили 10 пацієнтам перед проведенням ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії; згодом вимірювали їх концентрацію в соку підшлункової залози. Було зроблено висновок, що амікацин і цефамандол виводяться в субтерапевтичних концентраціях, а хлорамфенікол адекватно виводиться 4. Перші дослідження, які вказували хінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) та іміпенем як антибіотики з адекватною екскрецією в підшлунковому соку, були опубліковані групою шведських хірургів, які практикували трансплантацію підшлункової залози 5, 6 .

У 1992 році Бюхлер 7 із групи Х. Бегера дослідив концентрацію 10 антибіотиків у крові та тканинах підшлункової залози у 89 пацієнтів, які перенесли операцію на підшлунковій залозі. Три групи антибіотиків були описані на основі взаємозв'язку між концентрацією в тканині підшлункової залози та мінімальною інгібуючою концентрацією (MIC) препарату:

Низька концентрація в тканинах: нетилміцин, тобраміцин.

Антибіотики в таких концентраціях, що вбивають деякі, але не всі бактерії: мезлоцилін, піперацилін, цефтизоксим та цефотаксим.

Висока концентрація в тканинах: ципрофлоксацин, офлоксацин та іміпенем.

У дослідженні Бассі 8, екскреція антибіотиків у зразках, отриманих шляхом тонкої голкової аспірації (FNA), хірургічного втручання та дренажу, була досліджена при некротизованому АТ. Вони помітили, що пефлоксацин та метронідазол виводяться дуже добре (досягаючи МІК найбільш чутливих бактерій).

У таблиці 1 узагальнено дослідження біодоступності множинних антибіотиків у тканинах підшлункової залози, при некрозі підшлункової залози після ГП або підшлункової рідини (дослідження на моделях на тваринах не включені).

Таблиця 1. Дослідження проникнення антибіотиків в тканини підшлункової залози, при панкреонекрозі після гострого панкреатиту або панкреатичної рідини

Це дослідження, які не оцінюють їх клінічну корисність, а лише їх біодоступність.
* У випадку піперациліну в різних дослідженнях були виявлені неадекватні, неоптимальні та адекватні концентрації цього антибіотика.
АП: гострий панкреатит.

Профілактика антибіотиками при важкому гострому панкреатиті

Використання антибіотикопрофілактики при АП виникає внаслідок спроби зменшити значну захворюваність та смертність від ІНП. Важливо знати справжню ефективність цього підходу, оскільки вплив пацієнта на лікування антибіотиками, яке не є корисним, піддає його відбору стійких штамів мікроорганізмів, розвитку грибкових інфекцій та можливих побічних ефектів препарату, деякі потенційно серйозні, такі як коліт Clostridium difficile або анафілактичний шок.

Перші дослідження, опубліковані в 1970-х 9, 10 років, не спостерігали переваг у групі, яка отримувала антибіотики. У цих архаїчних дослідженнях використовували ампіцилін, антибіотик, який погано проникає в підшлункову залозу 11 і не вибрав групу з високим ризиком розвитку ІНП (вони включали легкий АП). Незважаючи на це, стаття Фінча з 1976 р. 10 була першим подвійним сліпим дослідженням антибіотикопрофілактики АП, чого не повторилося майже через 30 років.

У 1990-х роках розслідування антибіотикопрофілактики при АП було відновлено з публікацією рандомізованого італійського багатоцентрового дослідження, в якому іміпенем (антибіотик із доведеним проникненням у підшлункову залозу, див. Таблицю 1) вводили за відсутності лікування при некротизуючій АР 12 . У лікуваній групі спостерігали значно нижчу частоту розвитку ІНП та позапанкреатичних інфекцій, не впливаючи на смертність або необхідність хірургічного втручання.

Незабаром після цього було опубліковане фінське одноцентрове дослідження, в якому порівнювали цефуроксим та відсутність лікування при некротизуючій АП. Їх результати були парадоксальними, оскільки, хоча не було відмінностей щодо частоти розвитку панкреатичної інфекції, у лікуваній групі спостерігалася менша смертність та необхідність хірургічного втручання. Дослідження зазнало високої критики, оскільки частина відмінностей у смертності була обумовлена ​​більшим рівнем захворюваності у контрольній групі ранньої недостатності органів, яка не пов'язана з інфекцією підшлункової залози, та сепсисом Staphylococcus epidermidis, ймовірно пов'язаним з катетером.

За цими 2 дослідженнями послідувала серія подібних досліджень з точки зору не подвійного сліпого 14, 15, 16, 17 (їх результати зведені в таблицю 2. Ці дослідження описували певну користь для групи, яка отримувала профілактичні антибіотики, за винятком одного Таким чином, перші опубліковані мета-аналізи та систематичні огляди виявили явну перевагу у використанні антибіотикопрофілактики, і було описано нижчу смертність 19, 20, 21 .

Таблиця 2. Рандомізовані та контрольовані клінічні випробування антибіотикопрофілактики при гострому панкреатиті

* Рандомізовані контрольовані дослідження проти плацебо (подвійний сліпий).
ABT: антибіотик; IEP/глобальний: позапанкреатичні інфекції або глобальні інфекції (підшлункова залоза плюс екстрапанкреатична); ІП: інфекція підшлункової залози; i.v.: внутрішньовенно; АП: гострий панкреатит; ПАН: гострий некротизуючий панкреатит (діагностується за допомогою комп’ютерної томографії); п.о.: усно; п.р.: ректальний шлях.

Використання профілактичних протигрибкових препаратів при некротизації ПА дуже обговорюється. Лише в одному проспективному дослідженні було оцінено використання флуконазолу та гарциліну у пацієнтів з АП та факторами, що схильні до грибкової інфекції 25, і показано меншу частоту колонізації або зараження. У цьому дослідженні пацієнтів з грибковим ІНП та клінічно значущою інфекцією не диференціювали від простої колонізації центрального катетера через дихальний, сечовий або травний шляхи, тому його клінічна корисність незрозуміла. Незважаючи на те, що деякі автори захищали його використання, 26 наявні дані не дозволяють порадити протигрибкову профілактику, особливо тоді, коли сама антибактеріальна профілактика, ймовірно, основний фактор, що схильний до грибкової інфекції, не здається корисною.

Хоча в даний час не існує якісних наукових доказів, що підтверджують використання профілактичних антибіотиків при важкій формі АТ, згідно з дослідженням Isenmann та співавт. 22, застосування емпіричного лікування антибіотиками слід розглядати у пацієнтів з АП та синдромом. відповідь (лихоманка, тахікардія, тахіпное, лейкоцитоз) або відмова органу, особливо з другого тижня розвитку хвороби, не як профілактика у пацієнта з некрозом підшлункової залози, а як раннє лікування підозри, що підтверджується важким сепсисом, при якому найбільше ймовірний фокус - панкреонекроз 27 .

Застосування емпіричних антибіотиків при підозрі на інфекцію панкреонекрозу

Підозра на ІНП, як правило, дається розвитком синдрому системної запальної відповіді або відмовою органів з другого тижня еволюції некротизуючої АР. Клінічної картини недостатньо для діагностики цього ускладнення з подібною частотою лихоманки та лейкоцитозу у пацієнтів зі стерильним некрозом або інфікованим некрозом. отже, у разі клінічної підозри на ІНП це має бути підтверджено. В даний час найкращим методом діагностики ІНП є FNA, керований комп’ютерною томографією (КТ) або ультразвуком з грамовими показниками та культурою зразка: це безпечна та надійна техніка для диференціації стерильного некрозу від інфікованого некрозу 29 .

Найбільш спорідненими до ІНП мікроорганізмами є ентеробактерії, за якими йдуть стафілококи (табл. 3). Найбільш вивченими препаратами з точки зору проникнення у здорову підшлункову залозу та після АП є іміпенем, хінолони та метронідазол (див. Таблицю 2). У INP описана висока частота стійкості мікроорганізмів до ципрофлоксацину. З цієї причини в декількох рекомендаціях щодо клінічної практики лікування АП рекомендується, щоб у разі підозри на ІНП першим антибіотиком, що застосовується, був іміпенем, а у випадку алергії або непереносимості на нього ципрофлоксацин, пов'язаний з метронідазолом. Іншою можливістю був би цефтріаксон, пов'язаний з метронідазолом. У разі виділення грампозитивних мікробів у FNAB при панкреонекрозі рекомендується використовувати ванкоміцин, пристосований до функції нирок, як єдине лікування або в комбінації з іміпенемом, 1, 29, хоча спеціально не вивчалось, чи проникає цей препарат в тканину підшлункової залози.

Таблиця 3. Мікроорганізми, виділені в хірургії з приводу зараження панкреонекрозу (135 хворих)

Витяг з Rau BM, Beger HG 46. Бактеріальні та грибкові інфекції при некротичному панкреатиті. У: Beger HG, Warshaw A, Buchler M, Kozarek R, Lerch MM, Neoptolemos J, et al., Editors. Підшлункова залоза. 2-е вид. Массачусетс: видавництво Blackwell; 2008. с. 288–97.

Єдиним протигрибковим засобом, спеціально вивченим у підшлунковій залозі людини, є флуконазол, який демонструє адекватний ступінь проникнення (табл. 2).

Слід вибрати антибіотикотерапію при інфекції панкреонекрозу, яка має належне проникнення в залозу і охоплює мікроби, пов’язані з цим ускладненням. Такі препарати, як іміпенем, ципрофлоксацин та метронідазол, відповідають цим умовам. Іміпенем - емпіричний антибіотик вибору для зараження панкреонекрозом. У разі виділення грампозитивних мікробів у пункції підшлункової залози рекомендується застосовувати ванкоміцин (пов’язаний із іміпенемом чи ні), хоча досліджень щодо проникнення цього препарату в підшлункову залозу немає. В даний час недостатньо наукових доказів, що підтверджують антибіотикопрофілактику проти бактерій або грибів при некротизації ПА. У разі синдрому системної запальної реакції або відмови органу, особливо з другого тижня розвитку хвороби, слід розглянути емпіричне лікування антибіотиками через можливість PNI, і це слід виключити за допомогою пункції підшлункової залози з показниками Граму та культивуванням.

Який з перелічених антибіотиків найгірше проникає в підшлункову залозу?

• Лікування антибіями; Дитяча медицина отиту Первинна допомога
• Попереджувальні ознаки гострого та хронічного панкреатиту CuidatePlus
• Симптоми та лікування панкреатиту - TodoPapás
• Протоколи гастроентерології, гепатології та харчування (на розгляді) Іспанська асоціація
• Лікування панкреатиту, профілактика та прогноз