Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

лікування

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

«Первинна медична допомога» - це журнал, який публікує наукові праці, пов’язані з областю первинної медико-санітарної допомоги, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.

Індексується у:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

Визначення проблеми

Середній отит визначається як наявність ексудату в середньому вусі. Якщо воно супроводжується гострими симптомами (лихоманка, біль у вусі), це називається гострим середнім отитом (АОМ). Після застуди АОМ є найпоширенішим діагнозом у дитячій первинній клініці. 80% 3-річних пережили принаймні один епізод, а 30% мали три або більше нападів 1. Значний відсоток повторюваних інфекцій роками. Ця патологія породжує величезний обсяг спонтанних та термінових візитів, оглядів, фармацевтичних витрат, звернення до фахівців та хірургічних втручань.

На підставі численних досліджень, в яких проводили тимпаноцентез, а потім культуру ексудату середнього вуха, було встановлено етіологію АОМ. Ці дослідження, які масово надходять із Сполучених Штатів2, продемонстрували абсолютну згоду з незначними розбіжностями у відсотках: пневмокок є найпоширенішим мікробом, за яким на відстані слідує Haemophillus influenzae (як правило, не капсульований, тобто не В, не продукує інвазивна хвороба) та Moraxella catarrhalis. Streptococcus pyogenes та Staphylococcus aureus становлять менше 5% випадків. До 30% культур, негативних для бактерій, демонструють ріст аденовірусу, респіраторно-синцитіального вірусу, грипу та парагрипу. Перші два суттєво корелюють із більшою частотою бактеріальної суперинфекції. На жаль, у нашій обстановці ми маємо лише одне подібне дослідження 3, яке показує подібні результати, але з дивовижною відсутністю Moraxella catarrhalis .

Хоча AOM, як правило, лікується антибіотиками (ATB), існує достатня документація, яка показує високі показники лікування без прийому певних ліків 4 .

У цьому огляді ми представляємо рекомендацію щодо управління на основі фактичних даних, засновану на знаннях про природну історію захворювання та на найбільш репрезентативних епідеміологічних дослідженнях та клінічних випробуваннях.

Чого очікувати від природної історії AOM? AOM має загалом сприятливу природничу історію. Дані спостережних досліджень 5 та контрольованих клінічних випробувань 6 показують, що більшість (70-92%) проходять клінічне вирішення без лікування.

Чого очікувати від лікування АОМ? Понад 250 клінічних випробувань були розроблені для визначення впливу медичного лікування АОМ. Мета-аналіз тих же 7-9 пропонує такі висновки:

АТБ мають помірний, але статистично значущий вплив на лікування АОМ.

Лікування АТБ забезпечує швидшу клінічну відповідь (зникнення лихоманки та/або оталгії).

Нові ATB не показали більшої клінічної ефективності, ніж амоксицилін.

Антигістамінні засоби, муколітики або назальні протинабрякові засоби не виявили більшої клінічної ефективності, ніж плацебо.

Лікування АТБ суттєво зменшує наявність ускладнень, пов’язаних з АОМ (мастоидит).

Лікування АТБ суттєво зменшує частоту рецидивів та еволюцію до серозного отиту, який є найчастішою причиною затримки мови та частою, багато разів не діагностованою, глобальною затримкою навчання та затримкою або невдачею в школі.

Спочатку AOM слід лікувати ATB "першої лінії". Невдачі в лікуванні, які вважаються стійкою лихоманкою та/або болем у вусі через 72 години від початку початкового лікування, слід лікувати АТБ «другої лінії», оскільки відсутність клінічної відповіді в цей час суттєво корелює із збереженням позитивних культури 1. Вибір цього другого АТБ буде зроблений відповідно до попередньо встановлених та виходячи з підозри на зародки (таблиця 1).

Амоксицилін, 50 мг/кг/добу, розділений кожні 8 годин, залишається золотим стандартом лікування АТВ, з яким зазвичай порівнюються всі нові АТБ. Це лікування першим вибором у країнах, де відсутні високі показники продукування бета-лактамази Haemophillus influenzae (HI). Наше середовище, на жаль, відоме у світовій літературі тим, що воно має найбільш стійкі ІГ до АТБ у світі, хоча ми не маємо досліджень, які б показували нам його реальну захворюваність як виробників АОМ. Також ми не проводимо порівняльних клінічних досліджень ефективності в нашому середовищі між амоксициліном та його асоціацією з клавулановою кислотою. Незважаючи на те, що другий набагато більш прописаний, можливо, через враження, що перший призводить до більшої кількості невдалих методів лікування, не існує жодної документації, яка б підтвердила його перевагу.

Проблема ускладнилася появою стійких до пеніциліну пневмококів у всьому світі, особливо в Іспанії, де повідомляється про показники зниження чутливості або відвертої стійкості до пеніциліну до 40%. Ці штами частіше трапляються у дітей, особливо у віці до 2 років, які відвідують дитячі садки і точно походять з ексудату середнього вуха. Слід пам’ятати, що ця стійкість залежить не від продукування бета-лактамаз, а від зміни пеніцилінзв’язуючих білків. На щастя, як амоксицилін, так і його асоціація з клавулановою кислотою мають найбільше проникнення в середнє вухо та найнижчі показники MIC серед усіх пероральних АТВ у педіатрії, 11 що робить його ефективним при 90% пневмококових інфекцій з проміжним опором. Цей факт різко контрастує з неадекватними значеннями, досягнутими багатьма ATB другого ряду 12. У групі пероральних цефалоспоринів цефуроксим-аксетил та цефподоксим-проксетил проявляють найвищу активність щодо пеніцилінорезистентного пневмокока, хоча їх показники MIC в 5 разів вищі, ніж у амоксициліну. Серед парентеральних цефалоспоринів найбільшу активність проявляють цефтріаксон і цефотаксим 14 .

Менший, але значний і поступово вищий відсоток пневмококів, стійких до пеніциліну, також стійкі до макролідів 15. Цей феномен перехресної стійкості виявляється меншим у 16-атомних макролідах (йозаміцин, мідекаміцин), ніж у тих, що містять 14 (еритроміцин, кларитроміцин) та 15 (азитроміцин).

Для лікування пневмококів, стійких до пеніциліну, єдиним пероральним АТБ, який досягає адекватних значень у середньому вусі, є кліндаміцин. Хоча це було пов'язано з наявністю псевдомембранозного коліту через Clostridium difficile, частота цього ускладнення не є вищою, ніж у інших АТВ широкого спектру. Однак, педіатричний досвід його використання невеликий.

Тривалість лікування АТБ суперечлива. Незважаючи на те, що повідомлялося про подібні зміни при лікуванні амоксициліном 3, 5 та 7 днів, ніж при класичному 10, це клінічні дослідження ефективності, а не бактеріологічні, і є серйозні сумніви щодо частоти рецидивів у коротких схемах лікування 16, тому стандартний тривалість все ще рекомендується.

Оцінка інших варіантів. Хоча було помічено, що АТБ другого ряду не дають кращих результатів, ніж амоксицилін, їх можливі показання повинні бути відомими за певних обставин та у випадках терапевтичної невдачі.

Цефаклор має подібний спектр та клінічну ефективність, подібну до амоксициліну + клавуланової кислоти. В даний час виявляється зростання захворюваності на стійку до баталактамаз Haemophillus influenzae. Він не має хорошої активності проти Moraxella catarrhalis, хоча цей зародок має сумнівне значення у нашому середовищі. Це невдалий вибір для стійкого до пеніциліну пневмокока. Добре приймається і переноситься, рідко асоціюється із сироваткоподібною хворобою.

Цефуроксим аксетил 18 має найкращу активність проти стійкого до пеніциліну пневмокока з усіх пероральних цефалоспоринів, але має високу ціну і погано переноситься.

Цефіксим 19 може бути розглянутий у випадках, коли комфорт його дозування є обов’язковим фактором. Він добре переноситься і порівняно недорогий, хоча не є відповідним варіантом для стійкого до пеніциліну пневмокока. Цефтибутен 20 дуже схожий і має вищу вартість.

Азитроміцин та кларитроміцин 20,21 - це перша лінія лікування АОМ у дітей, які страждають алергією на пеніцилін. Азитроміцин є дещо дорожчим, але він має перевагу у своєму зручному дозуванні та короткому графіку. .