Actas Dermo-Sifiliográfica - офіційне видання Іспанської академії дерматології та венерології (AEDV). Actas Dermo-Sifiliográfica, заснована в 1909 році, є найстарішим із щомісячних медичних журналів, що видаються в Іспанії. У 2006 році він був проіндексований у базі даних Medline, і він став одним із найсучасніших та найсучасніших засобів вираження іспанської медицини. Усі статті проходять суворий процес рецензування та ретельне редагування, як літературне, так і наукове. Поряд із класичними розділами «Оригіналів» та «Клінічних справ» виділяються «Огляди», «Справи для діагностики» та «Огляд книг». Таким чином, Actas Dermo-Sifiliográfica є важливою публікацією для тих, хто повинен бути в курсі всіх аспектів іспанської та світової дерматології.
Індексується у:
Medline, IME, Embase/Excerpta Medica, Embase, Toxline, Тези до кабіни, Здоров'я кабіни, NIm з раковинами, Serline: Biomed, Bibliomed, Pascal, Scopus, IBECS
Слідкуй за нами на:
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Виразки відповідають втратам шкірної речовини, які досягають, принаймні, дерми. Найбільш поверхневі ураження називаються ерозіями або ексульцераціями. З огляду на визначення, не викликає сумнівів, що це дерматологічний процес, хоча іноді він є наслідком інших видів розладів (судинних, неврологічних, ендокринних тощо). Незважаючи на те, що процес є частим, у нас складається враження, що до кабінету дерматолога звертається все менше, насправді, рідко наша спеціальність входить до складу мультидисциплінарних команд, які лікують це захворювання. Відсутність інтересу, занедбаність або вторгнення до захворювання, яке класично заповнило консультації дерматологічних диспансерів?
Лікування виразок не так просто, воно вимагає правильної діагностики та постійного оновлення в лікуванні; насправді ринок насичений різними видами пов’язок, цілющих кремів або методів, які обіцяють швидке відновлення втрачених тканин. Скільки разів ви бачите відвідувачів цих комерційних будинків на консультації? Ми переконані, що це місцевість, яка нам уникає, і що, що ще гірше, ми багато разів готові дозволити їй уникнути, тому ми вважаємо, що комісія Редакційної колегії ACTAS розгляне поточну терапевтичну ситуацію, і огляд змусив нас підтвердити нашу підозру, оскільки декілька згаданих робіт виконуються дерматологами або публікуються в дерматологічних журналах; вони майже завжди роблять це у спеціалізованих виданнях, загальній хірургії та особливо медсестрах.
Як ми вже коментували, виразка - це втрата речовини, яка впливає на всю структуру шкіри, терміни ерозія та ексульцерація відповідають більш поверхневим агресіям. Класично термін "рана" використовується для позначення виразки екзогенної причини, загалом травматичної, і термін "виразка" для ендогенної причини, але правда полягає в тому, що вони використовуються як взаємозамінні. Отже, термін виразка є суто описовим і, отже, завжди повинен супроводжуватися його етіологічною причиною: судинна, постфлебітова, діабетична, тиск тощо.
Ми не будемо вдаватися до цієї роботи з діагностики виразок, а безпосередньо звернемося до їх лікування, але безсумнівно, що встановлення етіології та/або правильний діагноз є абсолютним пріоритетом. Багато років тому ми розглянули діагноз "виразка на ногах" у монографії, яка все ще може бути корисною для непосвячених 1 .
Виразки на шкірі можуть бути гострими та хронічними. Перші, як правило, травматичні і зазвичай відновлюються або хірургічними методами, або шляхом грануляції другого наміру. Однак хронічні страждають явищем застою в своїх механізмах загоєння, що робить їх не в змозі його завершити; у них зовнішні маніпуляції з використанням різних технік мають важливе значення для успішного завершення ремонту. Саме про цей тип технік ми і згадаємо.
ТРАНСЕНДЕНЦІЯ ПРОБЛЕМИ
Немає сумнівів, що хронічні виразки становлять значну проблему, якщо враховувати їх частоту, погіршення якості життя пацієнтів та їх економічний вплив. Поширеність виразок судинного походження в США становить від 600 000 до 1 500 000 2; щорічно у 3% хворих на цукровий діабет розвиваються виразки стопи, і від 15 до 20% роблять це протягом усього життя; з них 90% вимагають ампутації кінцівок 3,4 .
Різні дослідження якості життя у пацієнтів з хронічними виразками показали значне погіршення стану, в основному на основі болю при травмах, втрати часу, необхідного для догляду за ними, впливу на їх фізичну, трудову та соціальну активність 5 .
Економічний вплив хронічної виразки воістину важливий не лише через витрати на охорону здоров’я, а й через втрату робочого часу. Нещодавно Айзенбуд та ін. Підрахували, що в США це становить 5 мільярдів доларів на рік.
МЕХАНІЗМ РЕМОНТУ РАН
Як тільки відбувається втрата речовини, запускається низка складних механізмів, відомих лише частково, які можуть бути синтезовані в три фази 7,8: запальну, проліферативну та дозрівання. Перша фаза, яка триває приблизно 72 години, спрямована на тампонаду рани (утворення згустку) та її очищення; в ньому беруть участь тромбоцити та різні запальні клітини, переважно гранулоцити та макрофаги. Також на цій стадії виділяється ряд розчинних медіаторів, які ініціюють процес загоєння. Основною місією проліферативної стадії є збільшення колагену та ангіогенезу для формування грануляційної тканини; на цій стадії участь ендотеліальних клітин має велике значення. Етап дозрівання може тривати роками і в основному заснований на виробленні та подальшому руйнуванні колагену. На всіх цих стадіях беруть участь кератиноцити, які мають тенденцію мігрувати як з країв, так і з епітеліальних залишків рани через системи розмноження та дозрівання.
При хронічних виразках відбуваються зміни в механізмах загоєння; таким чином, у дослідженнях, проведених з ексудатом цих уражень, було показано підвищення рівня металопротеїнази, що визначає збільшення протеолітичної активності та інактивацію факторів росту, необхідних для загоєння 4 .
Колаген є основним компонентом дерми та деяких позашкірних структур, таких як сухожилля, кістки або зв’язки. Вироблення колагену має важливе значення для створення нового шраму. На жаль, у цьому процесі шкіра не відновлює свою еластичність, яка в найкращих випадках досягає 70 або 80% від початкового стану. Баланс між синтезом і деградацією цього шкірного білка є важливим для характеристик рубця. У хворих на цукровий діабет синтез колагену змінений, що впливає на механізми загоєння.
У запальній фазі спостерігається висока клітинна активність резидентних клітин (епітеліальних клітин, фібробластів, дендритних клітин), а також вироблення різних медіаторів, які залучають тромбоцити, нейтрофіли, лімфоцити та макрофаги до зони рани та сприяють явищам ангіогенезу та виробництва, зрештою, грануляційної тканини.
У виразці виділяється багато факторів, але ми прокоментуємо лише ті, які можуть представляти інтерес з точки зору їх терапевтичного застосування:
ВИДИ ЗЦІЛЕННЯ
Класично встановлено два типи загоєння, які корелюють із розміром дефекту та відповідають часу загоєння та якості отриманого ремонту.
Перше намірювання проводиться при ранах, у яких є наближення країв, або тому, що вони невеликі, або тому, що така близькість досягається хірургічним шляхом. Оздоровлення досягається за короткий проміжок часу, а естетичний та функціональний результат хороший. Цей вид загоєння зазвичай відбувається при невеликих ранах, з чистими краями і без некротичних залишків.
На відміну від цього, загоєння другого наміру проводиться у великих ранах, із заломленою межею та загалом забруднених. Загоєння відбувається повільно, оскільки це вимагає тривалого і складного процесу, а естетичні та функціональні результати погані, оскільки епітеліальна оболонка, як правило, крихка і сильно відрізняється від свого первісного вигляду. Виразки під тиском та судинні - це ті, які зазвичай проводять цей вид загоєння.
Зцілення першого наміру вимагає незначного медичного втручання. Однак торпідним або хронічним виразкам сприяє правильне поводження, і насправді саме вони будуть розглянуті в цій роботі.
ФАКТОРИ, ПОВ'ЯЗАНІ З ПРОЦЕСОМ ЗЦІЛЕННЯ РАН
Загоєння рани - це тривалий, складний і динамічний процес, на який може впливати безліч факторів, деякі відомі, а інші ні. Навіть ті, що позначені як відомі, не є повністю домовленими або підтверджені дослідженнями наукових доказів. Важливо знати їх, оскільки в більшості випадків ми в наших руках, щоб їх виправити. Ми розглянемо найбільш помітні 12 .
Загальне становище пацієнта
Зазвичай добре харчується, здоровий і молодий пацієнт має більше можливостей для досягнення адекватного зцілення.
Усі харчові дефіцити затримують загоєння виразки, але гіпопротеїнемія та гіповітаміноз, особливо А, С та К. Алкоголізм також є фактором ризику хронічної виразки.
Люди похилого віку мають меншу здатність до проліферації, неоваскуляризації та колагеногенезу, тому їх здатність до відновлення тканин явно знижується.
Дефіцит білка С і S та порушення згортання крові, безумовно, є перешкодою на шляху загоєння.
Ожиріння, діабет, розлади гіпофіза та надниркових залоз змінюють інтимні механізми загоєння ран.
Наявність виразок у неврологічних хворих, як центральних, так і периферичних, добре відомо.
Деякі препарати, такі як стероїди, циклоспорин, колхіцин та деякі антисептики, що парадоксально широко використовуються при лікуванні ран, можуть бути токсичними для макрофагів та інгібувати неоваскуляризацію та синтез колагену, тим самим затримуючи загоєння.
Вологе середовище є найбільш підходящим, як ми зауважимо далі, для загоєння ран 13, оскільки воно сприяє збереженню та міграції клітин, чого не можна досягти в сухому середовищі.
Напруга кисню
Гіпоксія сприяє загоєнню ран 14,15, що визначає, що закрите лікування є більш корисним, ніж відкрите. Цей аспект суперечливий, оскільки деякі автори використовують гіпербаричні камери при лікуванні ран, особливо артеріальних.
Ситуація з кислотністю сприятлива для лікування 15, оскільки вона є чудовим бар'єром проти бактеріальної інвазії. Отже, один із найпоширеніших маневрів на ранах, промивання домашнім милом і, отже, лужне, згубно впливає на процес загоєння.
Наявність мікробів у ранах є суперечливим питанням. Немає сумнівів, що рани, особливо хронічні, колонізуються мікробами, і не завжди легко вирішити, чи є ця присутність наслідком колонізації чи інфекції. Багато авторів вважають наявність класичних клінічних ознак, таких як еритема, набряк, спека, гнійний ексудат та біль, як ознака інфекції, до якої додається затримка загоєння, зміна кольору або пухкість грануляційної тканини, утворення мішків біля основи виразка і неприємний запах 16 .
З усіх цих ознак посилення болю та затримка загоєння є найбільш надійними 17. Для оцінки культуру слід брати, як це зазвичай роблять, чищенням щіткою, а аспірацією голки або біопсією, враховуючи наявність інфекції, коли більше 10 5 бактерій/г виділено 18,19. Іншою важливою проблемою є використання антибіотиків при лікуванні хронічних виразок, оскільки це, як правило, призводить до вироблення бактеріальної стійкості. З іншого боку, використання місцевих антисептиків не тільки не корисно, але й контрпродуктивно. Застосування місцевих антибіотиків профілактично не має корисності, як це можна легко зрозуміти, корисності та є фактором ризику для розвитку резистентності. Отже, при підозрі на бактеріальну інфекцію ми повинні діяти відповідно до того, що вказано в таблиці 1.
Складність самої рани, неадекватне лікування та ін.
ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ ПРО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ЯЗЕР
Класично було встановлено дві системи загоєння хронічних виразок: традиційне лікування або сухе лікування, засноване на застосуванні антисептиків та «залишенні рани на відкритому повітрі», та лікування у вологому середовищі або мокрому лікуванні, що пропонує використання продуктів, що створюють вологе середовище в раневому руслі, контролюють ексудат і стимулюють більше фізіологічного загоєння. На думку більшості експертів, останній метод є найбільш доцільним і повинен замінити перший 20,21 .
Лікування хронічної виразки має два аспекти: основне захворювання та місцеве лікування. Необхідно етіологічне лікування, але воно не завжди дозволяє вирішити наявність хронічних виразок, оскільки вони часто виникають як наслідок незворотних уражень судин, таких як діабетична виразка.
Дебридація необхідна у випадку залишків, забруднень або некротичних залишків, які є середовищем для розвитку бактерій і вимагають фагоцитарної реакції, яка шкодить загоєнню ран. Це можна зробити механічними, ферментативними, хімічними, хірургічними або навіть біохірургічними методами за допомогою використання личинок. Незважаючи на те, що цей крок є загальновизнаним і практикується, досі немає досліджень, які демонстрували б його реальну ефективність 23 .
Контроль ексудату важливий, оскільки, хоча існування вологого середовища в рані є доцільним, він не повинен бути надмірним, оскільки це може спричинити мацерацію країв і навіть самої грануляційної тканини. Цей надмірний ексудат також може бути ознакою інфекції. Сьогодні на ринку представлені різні типи пов’язок, які допомагають контролювати ексудацію виразки. Про боротьбу з інфекцією вже говорили.
На етапах загоєння та реепітелізації доцільно підтримувати вологе та асептичне середовище, що сприяє швидшому відновленню. Також доцільно використовувати пов’язки, що дозволяють зцілити лікування, оскільки це дозволить уникнути пошкодження новоутворених тканин.
Як ми вже коментували, мабуть, є дані, що підтримання вологого середовища всередині виразки сприяє ангіогенезу, міграції клітин, грануляції та епітелізації (табл. 3). Тому представляється доцільним замінити класичне сухе лікування, залишаючи вогнища в повітрі та покриваючи їх абсорбуючими пов’язками, яких на ринку існує безліч, не встановивши великих відмінностей між ними 12 .
Пов’язки необхідні для проведення мокрого лікування. На ринку їх існує велика кількість, і головний їх недолік полягає у їх високій ціні, хоча вони мають ще ряд достоїнств, які роблять їх використання доцільним і не обов’язково роблять лікування хронічних виразок дорожчим. Ідеальної заправки не існує (таблиця 4), але будуть обговорені різні доступні типи. Пов’язки можна класифікувати на три групи: пасивні, активні та інтерактивні. Пасивна пов’язка виконує лише захисну функцію, тоді як інші створюють відповідне середовище, мікроклімат, який сприяє загоєнню ран, сприяючи обробці, уникненню інфекцій та полегшенню загоєння. Ми спробуємо синтезувати різні типи пов’язок, підкреслюючи їх вказівку (табл. 5) 4,12,24:
ТАБЛИЦЯ 1. УПРАВЛІННЯ ХРОНІЧНИМ ЯДРОМ З ПІДЗІМНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ