Протягом 15 років боротьба Ереза Бенарі проти діабету 2 типу була втратою. Інженер-програміст корпорації Майкрософт у Сіетлі, штат Вашингтон, Бенарі, дотримувався обмежувальної дієти, яка не дозволяла йому отримувати більшість вуглеводів, а також звичайні інсулінові спреї. Але його високий рівень цукру в крові ніколи не падав, оскільки його здоров’я продовжувало погіршуватися. У 2013 році тодішній 39-річний Бенарі переніс серцевий напад. Однак у травні 2016 року Бенарі отримав процедуру, відому як шлунковий шунтування, лапароскопічна операція, в результаті якої кілька із 30 мільйонів безжиттєвих діабетиків отримували інсулінотерапію та інші препарати.
"Мій діабет майже відразу ж, майже того самого дня, зайшов у стадію ремісії, і я досяг восьми місяців інсуліну", - сказала Бенарі Гізмодо в лютому. "Це не тільки покращує моє здоров’я, але і покращує психічний стан, бо мені не потрібно постійно турбуватися про смерть".
На перший погляд, рішення Бенарі уникати обходу не є таким особливим. Американське товариство метаболічної та баріатричної хірургії підраховує, що майже 200 000 американців щороку отримують певну форму схуднення або баріатричну хірургію. Але Бенарі, якому зараз 44 роки, був явно дуже незвичним пацієнтом: він не страждав ожирінням.
Але Бенарі не хоче бути надмірною. І, можливо, на диво, багато лікарів та хірургів сходяться на думці, що хірургічне втручання слід розглядати не просто як крайній засіб для схуднення. Натомість це слід вважати ключовим аспектом догляду за діабетом і, мабуть, найкращим методом лікування хронічного, часто погіршується стану. "Люди не знають, що існує ліки від діабету", - сказав Гіммодо Вівек Кумбхарі, директор баріатричної ендоскопії в медицині Джонса Хопкінса. "Ми цього не робимо".
Перші баріатричні операції були проведені в 1960-х роках після відкриття того, що видалення частин хворого кишечника швидко призвело до втрати ваги у собак разом з такими жалюгідними наслідками, як недоїдання. Однак з того часу серед лікарів лікарі розробили більш безпечні та менш інвазивні, хоча часто і радикальні процедури. Хірурги запечатують велику частину шлунка пряжками і залишають невеликий верхній мішок, осушуючи частину тонкої кишки і обминаючи решту в нову кишеню. Кінцевим результатом є те, що в шлунок може потрапляти менше желатину, і їжі стає набагато менше часу, щоб вона перетворилася на калорії, перш ніж вона вийде з організму. Гастростомія, найпопулярніша операція останніх років, працює лише зі шлунком і використовує скоби, щоб стати маленьким бананоподібним органом. (Постійних методів менше, ніж у смуги, але вона зникає через їх неефективність.)
Ці операції і сьогодні мають значні побічні ефекти. Люди повинні бути обережними, щоб отримувати необхідні поживні речовини, оскільки багато з них не можуть легко засвоюватися їжею. Інші речовини надто легко засвоюються організмом, особливо такі ліки, як алкоголь. Потім ця вразливість може призвести до зловживання алкоголем і навіть допомогти пояснити дещо підвищену кількість випадків самогубств та заподіяння собі шкоди пацієнтам незабаром після операції. Також викликає занепокоєння те, що приблизно 10 пацієнтів не втратять і не погіршать вагу протягом тривалого періоду, тоді як іншим може знадобитися додаткова операція для виправлення таких ускладнень, як витікання шлунка.
З урахуванням усіх цих ризиків, баріатрична хірургія залишається єдиним надійним способом допомогти людям втратити та підтримувати велику вагу. Пацієнти втрачають в середньому 30% від початкової ваги, як правило, у перший рік, тоді як ризик та тяжкість проблем зі здоров’ям, пов’язаних із ожирінням, зменшується.
У 1991 році Національний інститут охорони здоров’я обережно виступив з консенсусом, рекомендуючи хірургічне втручання як лікування людей із патологічним ожирінням, що означає, що вони мають індекс маси тіла або ІМТ старше 40 років. Для людей, які мають ускладнення здоров’я, пов’язані з ожирінням, такі як діабет 2 типу, обмеження ІМТ становить 35. Відповідно до цих вказівок, страхові компанії та державні платники, такі як Medicaid та Medicare, зазвичай охоплюють хірургічне втручання для людей із діабетом, які потрапляють до цієї категорії.
ІМТ Бенарі до операції становив 28 років, що зробило його трохи зайвою, але не надмірною.
Люди, які страждають на діабет, не можуть контролювати рівень цукру в крові, як правило, через порушення в організмі використання гормонального інсуліну. Незрозуміло, як ожиріння може сприяти розвитку діабету, але, як відомо, ожиріння пов’язане з хронічним запаленням та порушенням обміну речовин. А ці фактори, у свою чергу, полегшують комусь так легко реагувати на присутність інсуліну, як раніше. Отже, з хірургічним втручанням, яке допомагає людям із цукровим діабетом, що страждають від надмірної ваги, схуднути, логіка полягає в тому, що ви можете побічно лікувати або запобігати цьому стану. Але такі лікарі, як Девід Каммінгс, старший науковий співробітник Центру вдосконалення діабету та ожиріння Вашингтонського університету, наполягають проти цього мислення.
Вже більше десяти років Каммінгс та інші намагаються переосмислити термін баріатрична хірургія (віддаючи перевагу "метаболічній хірургії"). Їхня робота показала, що ці процедури не змінюють, скільки їжі може поглинати шлунок; Вони викликають каскад метаболічних та фізичних змін, багато з яких допомагають людям, які страждають на діабет 2 типу, природним чином контролювати рівень цукру в крові. Деякі зміни відбуваються навіть до того, як пацієнт втрачає вагу, наприклад, вироблення вищих кишкових пептидів, що, здається, відновлює чутливість пацієнта до інсуліну.
"Це не те, що вага не має значення", - сказав Каммінгс. "Він лише один гравець серед багатьох".
У 2015 році Каммінгс організував конференцію експертів та досліджень з питань діабету, Другий саміт щодо діабету (DSS-II). Більше 40 спеціалістів, дві третини з яких не були лікарями, розглянули клінічні випробування баріатричної хірургії для лікування хворих на цукровий діабет, чотири з яких мали лише легке ожиріння, тобто ІМТ 30-35.
Огляд підтвердив, наскільки ефективна хірургічна операція для лікування діабету (навіть діабету 1 типу). Близько двох третин хворих на цукровий діабет мають повну ремісію незабаром після операції, тоді як решта часто краще контролюють рівень цукру в крові за допомогою дієти, фізичних вправ та ліків. Подальші дослідження показали, що діабетики, які перенесли операцію, переживають тих, хто цього не робить. Деякі довгострокові дослідження показують, що третина цих успіхів повернеться до активного діабету через п’ять років, але в меншій мірі, ніж без операції. На відміну від цього, дослідження 2014 року показало, що менше 2 відсотків діабетиків відповіли протягом семи років.
У 2016 році друга зустріч з питань діабету з хірургічним втручанням опублікувала власні рекомендації, стверджуючи, що хірургічне втручання слід широко рекомендувати людям з легкою надмірною вагою при цукровому діабеті, які погано реагували на інші методи лікування. Вони також погодились, що це слід враховувати для людей із невеликою вагою. І з огляду на той факт, що економічно вигідні операції, особливо в порівнянні зі стандартним лікуванням, страховики повинні бути готовими сплатити рахунок, сказав він.
Він зробив те саме підтвердження першого другого саміту з діабетичної хірургії, який також був організований Каммінгсом в 2007 році, але з тих пір країна змінилася. Окрім більш накопичених досліджень, позицію цього року підтримують понад 50 міжнародних професійних організацій, включаючи Американську асоціацію діабету. І хоча інші медичні товариства та організації вже давно підтримують хірургію як варіант діабету, керівні принципи DSS II є першими, хто керує клінічною практикою.
"Ми можемо підтвердити найвищий рівень дотримання всіх керівних принципів DSS-II", - сказав Каммінгс. Якщо загальновизнані рекомендації стосуватимуться приблизно чверті американців, які живуть із діабетом, ІМТ яких становить від 30 до 35 років. вплив буде ще більшим, оскільки більшість із 422 мільйонів людей, хворих на діабет, мають ІМТ до 35 років. Для людей азіатського походження, які погодились на DSS-II, можна розглянути можливість хірургічного втручання людям до 27,5 ІМТ, оскільки у багатьох пацієнтів з азіатським населенням діабетики знизили ІМТ.
Бенарі, категорія євреїв-ашкеназів. Але Каммінгс та інші експерти з баріатричних захворювань, з якими я спілкувався, сказали, що хірургічне втручання має бути можливим вибором для тих, хто не покращує свій діабет. Сам Каммінгс зараз працює над клінічним випробуванням на баріатричних пацієнтах з низькою вагою ІМТ в Індії. І він очікує, що подібні дослідження будуть на першому плані.
Незважаючи на те, що уявлення лікарів про хірургічне втручання змінилося на худіших людей, як з'ясував Бенарі, велика перешкода змушує когось платити за неї.
За оцінками дослідження 2017 року, середня вартість баріатричної хірургії становить близько 15 000 доларів США. Але навіть ці оцінки можна недооцінити. Бенарі пам’ятає, що його поточні витрати до і після року становили близько 35 000 доларів без страховки. Ціна ціни тримала його в процесі майже десятиліття.
"Звичайно, я не міг виграти 40 фунтів, щоб мене контролювали - це було б самогубством". Я просто тримався і намагався подумати над цим ", - сказав він. Багато і більше, гнівом і ниттям, я переконав відділ кадрів переглянути свою політику і дозволити людям провести операцію в моїй ситуації. "[19659004] Бенарі спочатку виконував операцію, але Microsoft повернула її повністю, і Microsoft відмовилася відповісти на запит Гізмоди щодо її поточної політики щодо баріатричної хірургії.
Каммінгс знає Людина в США, якій операція оплачується за рахунок страховки роботодавця свого партнера, хоча у них лише ІМТ 31. І зазначає, що багато країн з надійними системами охорони здоров'я вже знизили обмеження ІМТ на DSS-II. Med icare та Medicaid, щоб обговорити, чи слід їм приймати керівні принципи DSS II після проведених обговорень. "Я не знаю, скільки часу це займе, але ми стискаємо пальці і сподіваємось", - сказав він. Однак представник центрів Medicare та Medicaid Services заявив, що Gizmodo "не отримував запит на перевірку" для перегляду охоплення баріатричною хірургією. Gizmodo також попросив деякі провідні страхові компанії, такі як Anthem, Aetna та UnitedHealthcare, переглянути їх покриття. Тільки Етна відповіла на це, постійно оцінюючи "нові опубліковані, рецензовані дослідження та медичні дослідження в процесі розвитку нашої клінічної практики". Однак, схоже, компанія не планує вносити жодних змін.
"Важко отримати багато котів, які рухаються в одному напрямку", - сказав Каммінгс. "Порівняно з країнами, що мають національне страхування, в США практично важко вносити зміни в страхування".
В даний час багато людей виключаються від застуди. Наприклад, дослідження 2016 року показало, що в США лише 41 000 людей щороку отримують баріатричну хірургію - менше 5% від усіх вперше діагностованих випадків щороку. І чим довше хтось страждає на діабет, дослідження показують, що вони рідше вступають у прощення, коли нарешті проходять операцію. Для досягнення цих цифр необхідно змінити не лише думку страховиків, але й громадську думку.
"Поле зазнало нестабільної історії 20, 30 років, коли мали місце небезпечні операції, але сучасна метаболічна хірургія дуже безпечна", - сказав Каммінгс. "Ризик смерті від лапароскопічного шлункового шунтування дещо нижчий, ніж ризик смерті від жовчного міхура або сліпої кишки, але ми ніколи не розглядаємо ці ризиковані операції, це повністю хліб і масло".
Справжньої турботи щодо надмірної ваги також немає, оскільки ви можете підозрювати, що хірургічне втручання частіше застосовується молодими людьми. "Якщо ви зробите операцію на людині з нижчим ІМТ, вона не втратить багато ваги, чим нижче ви почнете, тим менше втратите", - сказав Каммінгс. "Але він все ще дуже протидіабетичний".
Той факт, що ці покращення можна зробити незалежно від схуднення, також повинен означати, що ми по-різному осмислюємо ожиріння та діабет, - сказав Пітер Біллінгс, баріатричний хірург у Сіетлі, який працює в Benari. Біллінгс, майже 20-річний ветеран у цьому районі, розпочав операцію на інших неповноцінних пацієнтах з ІМТ, схожим на Бенарі, хоча вони часто платять з кишені.
Ми традиційно вважаємо, що люди страждають на цукровий діабет через надмірну вагу, але насправді вони страждають на цукровий діабет через метаболічний процес, який не працює належним чином, і зазвичай вони страждають надмірною вагою через той самий процес ", - сказав Біллінгс.
Розуміння того, як краще усунути ці метаболічні помилки, може дозволити появу менш радикальних операцій, які дозволяють лікувати діабет, не викликаючи при цьому втрати ваги. Навпаки, ці знання можуть також допомогти у розробці методів зниження ваги або лікування діабету, що імітує наслідки баріатричної хірургії на самій таблетці.
У момент опору Бенарі знає, що деякі можуть змусити людей піти під ніж. Але для нього це рішення, що він хоче, щоб було створено більше людей.
"Я буду вести краще і довше життя", - сказав Бенарі. "І я хочу, щоб це було доступно і для інших".