В Угорщині кількість нових хворих на інсульт становить 45-50 тисяч на рік, поширеність - 180 тисяч, а кожен восьмий пацієнт - до 60 років. Середній вік інсультів становить 68 років для чоловіків та 73–75 років для жінок. Тягарі років догляду, катетеризації, прийому ліків, підгузників, реабілітації величезні! Нові рекомендації щодо лікування гострого інсульту та профілактики другого інсульту нещодавно з’явилися за кордоном (1 - 5). Вони мають значний вплив на вітчизняну практику. Ми розглядаємо деякі суперечності в керівних принципах, нові питання в діагностиці та лікуванні та невирішені проблеми в галузі інсульту в Угорщині.

артеріального тиску

Проблеми невідкладної допомоги при інсульті

Перша проблема: Сьогодні більшість людей не знають, що хворого на інсульт слід негайно доставити до лікарні. Двічі - приблизно Різниця між 10 роками - було проведено опитування кількості госпіталізацій протягом тижня та наприкінці тижня через інсульт. Істотного поліпшення не спостерігається; значно менше пацієнтів з інсультом приймаються в суботу та неділю, оскільки більш легкі випадки очікують наказу лікаря загальної практики в понеділок.

Коли симптоми зникають (ТІА, транзиторна ішемічна атака), пацієнти навіть частіше відмовляються від госпіталізації, хоча через два роки після ТІА. тиждень може досягти 40% від теперішнього фіналу частота симптоматичного інсульту. Нещодавно було розроблено кілька шкал TIA (6, 7). Спільним є те, що їх оцінюють на основі анамнестичних, клінічних та візуалізаційних даних (тривалість клінічних симптомів, супутня афазія, гіпертонія, дифузійний МР) і чим вищий бал, тим серйозніший ризик інсульту.

Оскільки найважливішим фактором ризику рецидиву інсульту є профілактичний інсульт або сам ТІА, немає сумніву, що пацієнт повинен негайно пройти обстеження на ТІА, як стеноз сонної артерії, вивілений каротидний наліт як джерело емболії, серцева аритмія.

Друга проблема: За винятком кількох приватних установ, в Угорщині лише університетські клініки, графство та деякі лікарні в Будапешті мають особисті та матеріальні умови для розслідування ТІА.

Необхідні інструменти, як правило, діють просторово, віднесені до різних класів (КТ, лабораторія гемостазу, УЗД серця, моніторинг аритмії тощо). Ультразвукове та холтерівське дослідження серця, як правило, можливе лише після застереження, що неприпустимо у випадку ТІА. Ретельний та швидкий скринінг пацієнтів з ТІА забезпечується лише у добре обладнаному спеціальному відділенні. Рішенням буде створення амбулаторних судинних центрів у поліклініках та великих лікарнях, в яких ми розмістимо поруч вже діючі кардіологію, ангіологію, інсульт із загальним алгоритмом, базою даних, консультацією та, звичайно, відповідні контрольно-вимірювальні прилади. Три професійні коледжі підтримують цю ідею.

Однак TIA фінансується настільки погано (0,624 HBCS), що госпіталізувати такого пацієнта є майже покаранням.

Важливо терміново Встановлення фінансування для якомога швидшого покриття витрат на обстеження (КТ/МРТ + КТ/МРТ-ангіографія, УЗД шийки матки, транскраніальний допплер, при необхідності з моніторингом емболії, ЕКГ Холтера, УЗД серця).

Третя проблема: вікно часу. У багатьох лікарнях зазвичай гострим та хронічним хворим напоюють «полив» препаратом, який вважається нейропротекторним ефектом.

За останні 20 років було протестовано понад 1000 хімічних речовин, багато з яких досягли клінічних випробувань, але всі зазнали невдачі, оскільки нейропротекторний ефект не продемонстрований. Єдиним ефективним методом є згортання крові, часовий проміжок якого, якщо препарат вводити внутрішньовенно, може бути продовжений до 3 годин у переважної більшості пацієнтів та до 4,5 годин у меншої групи (залежно від віку та тяжкості захворювання). хвороба). У разі закупорки середовища церебральної артерії часовий інтервал внутрішньоартеріального втручання становить 6 годин, тоді як механічна тромбектомія може бути довшою, 8 годин. А у випадку розладів вертебробазилярного кровообігу процедуру можна спробувати навіть протягом 12 годин. Настій для поливу не має доведеного ефекту! (Щонайбільше, це дозволяє щодня перевіряти артеріальний тиск, пульс та компенсувати пропущені лабораторні дослідження.) Ще однією проблемою, яку потрібно вирішити, є те, що через часовий проміжок у кілька годин усі пацієнти старше 80 років у віці повинні вимагати внутрішньовенного факсу/електронної пошти. винятковий дозвіл на згортання крові від GYEMSZI.

Четверта проблема: Рекомендації 2013 року рекомендують, але не вимагають візуалізації поза- та внутрішньочерепних судин (КТ або МР-ангіографія та поза- та внутрішньочерепне УЗД) при гострому інсульті або ТІА. В Угорщині, за відсутності належного фінансування, ми також можемо бути раді, якщо принаймні КТ, що показує паренхіму, буде завершено. (Відділення неврології в Дебрецені є винятком, всі гострі пацієнти проходять КТ-ангіографію, яку ніхто не фінансує.)

Проте візуалізація екстра- та внутрішньочерепних судин має важливе значення для того, щоб визначити, чи викликані клінічні симптоми оклюзією тонкої гілки мозкової артерії носія або судини більшого розміру. У першому випадку можливе лише венозне втручання з часовим інтервалом 3–4,5 години, в іншому випадку механічне видалення згустку можна розглянути за допомогою штопороподібного одномісного пристрою одноразового використання, наприклад, 6–8 годин у разі оклюзії магістрального середовища.

Рідна КТ не підходить для вибору методу!

Якщо ми бачимо не тільки паренхіму (КТ, МРТ), але також шийні та внутрішньочерепні судини, користь є багато, але відсутність візуалізації має інші проблеми.

· Рекомендація згадує аневризму як критерій виключення лізису, але для діагностики підходить лише ангіографія.

· Згідно з новою рекомендацією, гостру допомогу слід розпочинати з венозного лізису, коли це можливо, але якщо проведена ангіографія, а розташування та розмір оклюзії спричиняють механічне видалення згустку (за допомогою штопора, що вводиться в мозок через стегнову артерію ), інтервенційний рентгенолог, який готовий (у разі очікуваної венозної недостатності) до внутрішньосудинного відновлення.

· Ще одним результатом візуалізації судин є те, що ми можемо бачити стан контралатеральних сонних, хребцевих, базилярних судин (звуження? Аневризма? АВ аномалія?)

· Після прибуття виявляється, чи є важкий стеноз сонної артерії, який потрібно зняти через кілька днів (не гостро!).

Поточне фінансування не покриває витрат на КТ/МР-ангіографію , віддача від діагнозу повинна бути вирішена.

П’ята проблема: Я відчуваю сміливість, що нова директива США робить КТ та тестування на цукор крові обов’язковими лише перед початком лізису вен. Це не можна прийняти, оскільки у багатьох пацієнтів літнього віку може спостерігатися анемія, тромбоцитопенія та лізис можуть спричинити сильну кровотечу.

В наш час дослідження рівня крові/ІНР/іонів можна зробити дуже швидко, результату - на думку автора - нам слід почекати. Неврологічний статус може постійно змінюватися під час лізису, тому фахівець для оцінки симптомів повинен постійно бути присутнім. Якщо пацієнт не покращиться протягом перших 30-40 хвилин лізису, він може цього не зробити, він може бути готовий продовжувати внутрішньосудинно (після чергової КТ).

Відкриті питання ранньої вторинної профілактики

Профілактика другого ішемічного інсульту стоїть на п’яти «ногах».

  • · Пригнічення тромбоцитів (якщо інсульт не є кардіогенним)
  • · Зниження артеріального тиску
  • · Лікування дисліпідемії
  • · Антикоагуляція (якщо інсульт є кардіогенним)
  • · Деоблітерація стенозу сонної артерії за допомогою стента або ендартеректомії

Раніше комбінація аспірин + клопідогрель не рекомендувалась лише для профілактики ішемічного інсульту. Одним із нових пунктів рекомендації є те, що після ТІА та незначних інсультів можна давати клопідогрель + аспірин, але лише протягом 3 місяців! Згодом монотерапія. Основне заперечення проти нової рекомендації полягає в тому, що це спостереження базується виключно на дослідженні китайських пацієнтів і не може бути автоматично екстрапольовано на населення європідів. Оскільки судинна система багатьох органів пошкоджена одночасно, кардіологи із задоволенням поєднують два інгібітори тромбоцитів. Неврологи більш обережні, тому у разі супутніх захворювань на ішемічну хворобу або периферичні судини зверніться до фахівця в іншій галузі та прийміть рішення про моно- або комбіновану терапію після ретельної оцінки ризику.

Кількість обстежень після інсульту невелика (МОЙС, ПРОГРЕС, ПРОФЕС, частково НАДІЯ). Американські настанови ставлять досить туманно в перший день гострого інсульту: зниження артеріального тиску на 15% у разі надзвичайно високого кров'яного тиску, але що вважається видатним? Ще не 220 мм рт.ст., але давайте зменшимо 221 мм рт.ст. до 188 мм рт.ст., зменшимо 240 мм рт.ст. до 204 мм рт.ст.?

Немає чіткої рекомендації щодо артеріального тиску при гострому інсульті, яка включає всі підгрупи, але я думаю, що доцільно орієнтуватися на систолічний артеріальний тиск між 160 і 170 мм рт. Ст. У перший день ішемічного інсульту. Рекомендація рекомендує повернути попередні антигіпертензивні препарати з другого дня. Автор цього повідомлення вважає, що слід переглянути, якщо ми пропонуємо попередній або новий антигіпертензивний препарат (комбінація).

Проаналізувавши коливання артеріального тиску вдень і вночі, визначтесь із супутніми захворюваннями (нирками, ішемічною хворобою серця тощо). Поєднання інгібітора АРБ або АПФ з блокатором кальцієвих каналів або сечогінним сечогінним агентом, ймовірно, буде корисним з кількох причин. Колебань артеріального тиску менше змінюється; сечовивідні шляхи корисні через застійну хворобу серця, яка також часто зустрічається.

На сьогоднішній день дані не підтримують ані когнітивних, ані провокуючих інсульт ефектів статинів. Тим не менше, автор з обережністю попереджає пацієнтів, які раніше перенесли інсульт. Їх слід лікувати статином лише при дуже важкій гіперліпідемії, якщо ми не можемо наблизитися до цільових значень. Але яке оптимальне значення LDL-C для пацієнтів з інсультом? Можливо, доведеться знизити показник нижче 1,8 ммоль/л, але на питання, що стосуються форми та інтенсивності лікування та, можливо, використання комбінованої терапії, відповість поточне дослідження Stroke to Target. Зверніться до свого внутрішнього лікаря щодо інших показників ліпідів.

Відповідно до професійної рекомендації, всі хворі на ішемічний інсульт із фібриляцією передсердь повинні отримувати антикоагулянтну терапію. Якщо під час інсульту пацієнт вже отримував антикоагулянт (антагоніст вітаміну К), доцільно пристосуватись до одного з нових пероральних антикоагулянтів (NOAC). NOAC також може бути першим вибором для пацієнтів, які ще не приймали антагоніст вітаміну К, оскільки лабораторний моніторинг (INR) паретичних хворих утруднений, а ризик кровотечі високий через часті падіння. Науковий факт полягає в тому, що всі нові NOAC мають нижчий ризик кровотечі, ніж антагоністи вітаміну К.

Отже, слід внести поправки до Регламенту, щоб усі пацієнти, які перенесли ішемічний інсульт і раніше приймали антагоніст вітаміну К, могли автоматично перейти на один із нових пероральних антикоагулянтів із посиленою підтримкою медичного обслуговування. Зверніть увагу, що в даний час антагоністи вітаміну К не вилучаються з ринку (не лише з фінансових причин, але й тому, що попередні дослідження - ROCKET-AF, Aristotle, Rely - проводились у пацієнтів з фібриляцією передсердь).

Антагоністи вітаміну К все ще мають місце в інших серцевих інсультах (мітральний стеноз, аневризма міжпередсердної перегородки, аневризма серця, тромб). Для всіх (але особливо молодих) пацієнтів з гострим інсультом останнє слово щодо антикоагуляції дається лише після ЕКГ, УЗД серця та, при необхідності, УЗД стравоходу.

Чим ширше використовується монітори серцевого ритму, тим більше інсультів невідомого походження виявляються кардіогенними, і післяінсультна антикоагулянтна терапія є виправданою.

Рання (протягом двох днів) деоблітерація сонної артерії погіршує результат інсульту. Якщо це зробити через два тижні, знову ж таки, ми просто не будемо вважати це достатньо ефективним. Тому рекомендована дата - після дня 2, але протягом двох тижнів. Ця пропозиція різко виступає проти обмежених можливостей судинної хірургії та імплантації стентів, системи TVK. Ситуація пацієнта погіршується тим, що збільшення психічної напруги прямо пропорційно тривалості очікування збільшує ризик інсульту.

Відповідно до рекомендацій 2014 року, ендартеректомія у віці старше 70 років є кращою після ТІА або незначного інсульту зі стенозом 70–99%, коли ризик періопераційних ускладнень та смерті менше 6%. Однак через 70 років ризик каротидної ендартеректомії та стента однаковий, що означає, що більшість пацієнтів вибирають стент.

З одного боку, автор вважає, що 70-річна межа є жорсткою, а з іншого боку, механічного вимірювання стенозу недостатньо для оцінки ризику. Потрібно проаналізувати поверхню нальоту, його однорідність та природу емболічного джерела. Всі три фактори, незалежно від тяжкості стенозу, можуть представляти підвищений ризик емболії у випадку операції на стенті, і після ультразвукової діагностики замість операції на стенті слід вибирати ендартеректомію.

Існує нагальна потреба в покращенні ситуації з інсультом.

· Для надання невідкладної допомоги слід передбачити фінансування для покриття всіх витрат на екстрену діагностику.

· Оскільки діагностика виключає багатьох пацієнтів із більш-менш добре фінансованого лізису вен, слід також звернути увагу на фінансування невідповідної допомоги та допомоги ТІА.

· Оскільки все ще існує надія на внутрішньоартеріальний або механічний внутрішньосудинний розчин у пацієнтів, непридатних для лікування вен, фінансування цих - декількох сотень - пацієнтів не повинно залежати від дефіцитного ТВК відділення.

· У випадку інсульту з фібриляцією передсердь, особливо якщо ви вже приймали антагоніст вітаміну К, ваш невролог може негайно перевести вас на новий пероральний антикоагулянт із відповідною знижкою.

· При стенозі сонної артерії, що вимагає деоблітерації, також слід фінансувати деякі додаткові тести (аналіз каротидного нальоту, виявлення емболії, КТ або МР, якщо це необхідно для виключення тихого інфаркту), а потужність збільшити через 2 дні, але деоблітерацію слід проводити протягом двох тижнів.

Пам’ятайте, що за допомогою ефективної гострої допомоги та вторинної профілактики можна запобігти 60-80% другого інсульту! Сума запропонованих змін у фінансуванні зменшується на вартість років догляду, катетеризації, ліків, підгузників та реабілітації. І якщо ми можемо реалізувати лише деякі пропозиції, ми вже можемо сказати слова Vörösmarty: «Дякую за життя! Ваша мрія, це було добре, це була чоловіча робота ”

  1. Jauch EC. Керівництво для раннього ведення пацієнтів з гострим ішемічним інсультом: керівництво для медичних працівників від Американської асоціації серця/Американської асоціації інсульту. 2013 р.; 44 (3): 870-947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a. Epub 2013 31 січня.
  2. Hankey GJ, Norrving B, Hacke W, Steiner T. Управління гострим інсультом у пацієнтів, які приймають нові пероральні антикоагулянти. In J J Stroke. 2014 липень; 9 (5): 627-32. doi: 10.1111/ijs.12295. Epub 2014 2 червня.
  3. Wijdicks EF та співавт. Рекомендації щодо лікування інфаркту головного мозку та мозочка з набряком: заява для медичних працівників від Американської асоціації серця/Американської асоціації інсультів. 2014 квітня; 45 (4): 1222-38. doi: 10.1161/01.str.0000441965.15164.d6. Epub 2014 30 січня
  4. KernanWN. Керівні принципи профілактики інсульту у пацієнтів з інсультом та транзиторною ішемічною атакою: керівництво для медичних працівників від Американської асоціації серця/Американської асоціації інсульту. 2014 липень; 45 (7): 2160-236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024. Epub 2014 1 травня.
  5. Хенкі Дж. Дж. Вторинна профілактика інсульту. Ланцетний нейрол. 2014 лютого; 13 (2): 178-94. doi: 10.1016/S1474-4422 (13) 70255.
  6. Wolf ME, Held VE, Hennerici MG. Оцінки ризику транзиторної ішемічної атаки. Нейроскоп переднього нейролу. 2014; 33: 41-68. doi: 10.1159/000351891. Epub 2013 11 жовтня.
  7. Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai Y et al. ABCD3 та ABCD3-I бали перевершують оцінку ABCD2 у прогнозуванні коротко- та довгострокових ризиків інсульту після транзиторної ішемічної атаки. 2014 лютого; 45 (2): 418-25. doi 10.1161/STROKEAHA.113.003077. Epub 2013 12 грудня.

Ласло Чиба, Дебреценський університет, кафедра неврології
статті автора