Журнал фізіотерапії: Новини, коментарі, думки, скарги та занепокоєння щодо фізіотерапії, здоров’я та науки.

До нашого кабінету приходить пацієнт. Регулярний з інших причин, він довіряє нашим порадам і вважає, що "його фізіо" буде знати, що з ним не так. Ви відчуваєте слабкість, вам важко брати предмети, підніматися сходами, ви навіть відчуваєте, що можете впасти. Симптоми наростають, і вона чекає аналізу, який призначив її сімейний лікар. Це наша вихідна точка для розмови про тему, яка дає заголовок запису.

Можливо, цікаво спочатку з’ясувати, чи справді є м’язова слабкість. Разом із анамнезом (слабкість у конкретних жестах чи ні, біль у м’язах, втома, парестезія тощо), простий тест м’язової сили, який ми, фізіотерапевти, так добре знаємо, допоможе нам у цьому аспекті. Базова неврологічна оцінка (розподіл слабкості, сухожильних рефлексів, розгинально-підошовний рефлекс, чутливість) також допоможе нам визначити походження слабкості. Якщо слабкість є узагальнено ми можемо думати про міастенію, періодичний параліч, зникнення атрофії, рак, хворобу рухових нейронів. Так асиметричний зазвичай це відображає зміну центральної або периферичної нервової системи (мозок, спинний мозок, корінь, нерв). Так симетричний і дистальний це може бути хвороба рухових нейронів або периферична нейропатія. Так симетричний і проксимальний це може бути м’язова дистрофія або міастенія. Нарешті, слабкість може бути локалізованою, як при лопатково-цифровій дистрофії.

У цьому випадку нас цікавлять медикаментозні, фармакогенні або медикаментозні міопатії (не забуваємо, що існують міопатії, спричинені такими наркотиками, як алкоголь чи кокаїн). Вони є одними з найпоширеніших причин розвитку м’язової патології. Вони викликають від легкого болю зі слабкістю або без неї до хронічної міопатії з вираженою слабкістю. Способи впливу ліків на м’язи можуть бути прямою токсичністю, запальною міопатією внаслідок імунної реакції або непрямими пошкодженнями (компресія від медикаментозної коми, гіпокаліємія через діуретики тощо).

Лікарські засоби, які можуть бути токсичними для м’язів:

1. Кортикостероїди (при системному введенні, рідко при вдиханні): поступовий початок слабкості проксимальних м’язів після початку лікування або при збільшенні доз. Настає відновлення після припинення/зменшення прийому ліків через 3-4 тижні.

2. Ліпідознижуючі препарати (статини). Механізми, що беруть участь, невідомі, хоча існувало припущення, що статини перешкоджають виробленню енергії в м’язовій клітині. Вплив на м’язи не рідкість. Вони включають міалгію, міозит, міонекроз, рабдоміоліз. Вони залежать, серед інших факторів, від типу статину, одночасного прийому препаратів (інгібітори кальцієвих каналів, інгібітори протеази ВГС та ВІЛ, антиаритмічний аміодарон, циклоспорин, фібрати, колхіцин, фузидова кислота, ніацин), супутня патологія (бічний аміотрофічний склероз та інші м’язи такі захворювання, як міастенія, гіпотиреоз), особисті характеристики (генетичні, етнічні, вікові, захворювання нирок або печінки) або деякі компоненти раціону (грейпфрутовий сік).

міопатія

Статинова міопатія характеризується проксимальним та симетричним болем та/або слабкістю. Пацієнт може не піднімати руки над головою, може не мати можливості піднятися або піднятися сходами. Не у всіх пацієнтів підвищений рівень креатинкінази (CK або CPK). Навіть можуть бути пошкодження м’язів без клінічних проявів. Відновлення після зупинки статинів може зайняти один-кілька місяців.

Статини також пов'язані з аутоімунним розладом м'язів.

3. Антималярії. Застосовувані при ревматоїдному артриті та червоному вовчаку, вони можуть викликати нейропатію, міопатію та кардіоміопатію.

4. Колхіцин. Тривале застосування може призвести до нейроміопатії.

5. Антиретровірусні препарати. Це випадок із зидовудином.

6. Хіміотерапія. Вони можуть викликати міопатію у випадку попереднього опромінення або без нього. Це стосується гемцитабіну.

Ми навмисно зупинили трохи більше на статинах у складі препаратів, що викликають міопатію. Ми представляємо випадок, заснований на нашій практиці, який може допомогти нам проілюструвати цю проблему. Пацієнту було 60 років, і як звичайні ліки метформін, репаглінід, інсулін гларгін (все через стан діабету), симвастатин та ацетилсаліцилова кислота Близько 10 місяців тому він представив КК 4000 ОД/л, враховуючи нормальні значення 20-171. Після елімінації симвастатину він зменшився, і було розпочато лікування розувастатином. Знову цифри CK зросли до 9000. Статини були зупинені приблизно три місяці тому, коли він пішов до лікарні швидкої допомоги. До цього моменту він відзначав прогресуючу слабкість, з труднощами на сходах та амбулаторії. Він повідомив про втрату сили в переважно проксимальних кінцівках. Під час огляду було відзначено, що він не міг встати зі стільця сам. Був поставлений діагноз імунно-опосередкованої некротизуючої міопатії (IMMN). Пацієнт прийшов на фізіотерапію в умовах м’язової слабкості, що перешкоджає автономним переносам і потребує ходунка для амбулації. Респіраторних ускладнень не спостерігалося.

Дійсно, Європейський комітет з оцінки ризиків у фармаконагляді робить висновок, що "ризик розвитку МНІМ повинен бути включений до технічного паспорта та інструкції з лікарських засобів, що містять: аторвастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, пітавастатин або ловастатин".

Як фізіотерапевти ми повинні наполягати на визнанні незвичних та/або викликаючих ознак та симптомів системних змін, що вимагають оцінки лікаря. Також у необхідності допитати пацієнта про його поточне та минуле фармакологічне лікування (у цьому випадку, як і в інших випадках, симптоми можуть бути відкладені щодо ліків), а також, як рекомендується, знати побічні ефекти ліків, коли менше ніж найпоширеніші.