У наші дні ожиріння є серйозною проблемою охорони здоров’я, і його внутрішні стосунки з DM2 роблять його ще більш важливим з точки зору профілактики та своєчасного лікування. На жаль, Мексика є однією з країн із найвищим показником у світі як за ожирінням, так і за СД2, тому вважається життєво важливим, щоб клініцисти усвідомлювали роль, яку вони відіграють у правильному лікуванні цих розладів. Патофізіологія обох суб’єктів тісно пов’язана навіть із даними про метаболічний синдром, тому лікування ожиріння є життєво важливим. Для вивчення ожиріння необхідно провести детальний анамнез та обстеження пацієнта, щоб визначити найбільш підходяще лікування. На додаток до змін у способі життя, таких як здорове харчування та фізичні вправи, можуть призначатися такі препарати, як орлістат, що показало позитивний вплив не тільки на масу тіла, але й на рівень HbA1C та рівень глюкози в плазмі крові в декількох дослідженнях.

Ключові слова: ожиріння, DM2, метаболічний синдром, орлістат

Анотація

Ожиріння є однією з найсерйозніших проблем охорони здоров'я в наші дні. Його незаперечні стосунки з DM2 роблять своєчасне запобігання та управління пріоритетом. На жаль, Мексика є однією з країн з найвищими показниками ожиріння та СД2 у світі, що підкреслює життєво важливу роль лікаря у правильному лікуванні цих розладів. Патофізіологія обох суб’єктів тісно пов’язана, і це також може бути пов’язано з метаболічним синдромом, тому лікування ожиріння є життєво важливим на багатьох рівнях. Перш за все, необхідно отримати детальний анамнез, а потім фізичний огляд, щоб визначити найбільш підходяще лікування. Окрім змін способу життя, які включають здорову дієту та фізичні вправи, можуть бути призначені такі препарати, як орлістат, оскільки він показав позитивний вплив не тільки на масу тіла, але також на рівень HbA1C та GPA в ряді досліджень.

Ключові слова: ожиріння, DM2, метаболічний синдром, орлістат

Автор: доктор Хосе Луїс Моралес

Вища школа медицини

Національний політехнічний інститут, Мексика

Вступ

Ожиріння є зростаючою проблемою у більшості країн, включаючи нашу, навіть з епідемічними відтінками. За оцінками ВООЗ, у всьому світі перебуває понад 300 мільйонів людей із ожирінням та понад 1 мільярдом людей із зайвою вагою. Визначальними факторами стали зміни у способі життя населення світу, наслідок економічного зростання, еміграції до великих міст та глобалізації продовольчого ринку. Збільшення ваги у людей є наслідком енергетичного дисбалансу, при якому відбувається більше споживання калорій завдяки їжі з високим вмістом цукру та насичених жирів, а також меншою фізичною активністю. Ожиріння - це складний стан, який вражає всі вікові та соціальні верстви, що має важливі фізичні, соціальні та психологічні наслідки. 1

Загальні поняття

Ожиріння стало найсерйознішою проблемою охорони здоров’я 21 століття. Це розлад, який починається в дитинстві, переростає у зрілий вік і породжує безліч проблем зі здоров’ям. Генетичні та молекулярні фактори, а також обставини, що сприяють цьому, а також фактори навколишнього середовища та поведінки, втручаються в його патогенез та визначають вирішальне лікування. Зі свого боку, цукровий діабет 2 типу (ЦД2) є метаболічним захворюванням, яке зумовлене дефектами дії інсуліну в периферичних тканинах. Хронічна гіперглікемія, що виникла в результаті, пов’язана з пошкодженням та порушенням функції різних органів, особливо очей, нирок, нервів, серця та артерій. два

Збільшення накопичення жиру у вісцеральній жировій тканині (TAV) призводить до абдомінального ожиріння та змін метаболізму гліколіпідів та дисліпідемій в результаті прогресуючого безсимптомного початку резистентності до інсуліну. Ці стани провокують хронічну запальну реакцію вісцеральної жирової тканини, яка бере участь у зміні її ендокринно-імунолого-метаболічних функцій. Порушення функції вісцеральної жирової тканини пов’язане з резистентністю до інсуліну та етіопатогенезом атеросклерозу, що лежить в основі клінічного прояву судинних захворювань, складових метаболічного синдрому. 3

діабеті

Хоча розвиток системних запальних захворювань (атеросклероз [АТЕ]) починається в дитячому віці, як і резистентність до інсуліну, він протягом років проходить безшумний прогресивний курс, що обмежує застосування профілактичних заходів. Факторами ризику розвитку АТЕ є метаболічний синдром, DM2, високий кров'яний тиск (HTN), резистентність до інсуліну, гіперхолестеринемія, хронічна хвороба нирок, а також куріння та малорухливий спосіб життя. Найпоширенішими клінічними проявами ТЕА є атеросклеротична ішемічна хвороба серця, атеротромботична цереброваскулярна хвороба та хронічна обструктивна периферична хвороба з високим рівнем випадків збільшення інвалідності, смертності та сімейних та соціальних витрат. 3

епідеміологія

Серед найбільш релевантних епідеміологічних даних щодо незаразних захворювань є збільшення показників надмірної ваги та ожиріння у дітей у віці від 0 до 5 років: з 32 × 10 6 у 1990 р. До 42 × 10 6 у 2013 р., Що прогнозує збільшення ожиріння показники та супутні супутні захворювання у майбутньому дитячому та молодіжному населення. З іншого боку, щороку приблизно 2,8 × 10 6 людей помирають від надмірної ваги або ожиріння і близько 1,5% від DM2; із цих смертей 80% припадає на країни з низьким та середнім рівнем доходу. Доказова медицина вказує на тенденцію зростання надмірної ваги та ожиріння серед дитячого населення. З іншого боку, етіопатогенез ожиріння та DM2 мають однакові загальні метаболічні зміни, що пояснює, чому DM2 та HT є найбільш частими супутніми захворюваннями ожиріння. З цієї причини враховується пандемія ожиріння, надмірна вага та СД2, а також збільшення кількості ХТ та інших судинних захворювань з високим рівнем захворюваності та смертності та витрат на охорону здоров'я. 3

Поширеність ожиріння та надмірної ваги постійно зростає. За останні 30 років було оцінено середнє збільшення індексу маси тіла (ІМТ) на 0,4 кг/м 2 на десятиліття. У світовому масштабі, згідно з дослідженням глобального тягаря хвороб, частка дорослих з ІМТ 25 кг/м 2 і більше зросла між 1980 і 2013 роками з 29 до 37% у чоловіків та з 30 до 38% у жінок. 4

Рівень ожиріння в Латинській Америці також представляє величезну соціальну проблему та велике навантаження як для постраждалих людей, так і для світової економіки та систем охорони здоров'я. 5

У цьому ж сенсі та у взаємозв'язку між ожирінням та СД2 в Мексиці, за підрахунками, до 2020 року буде 20 мільйонів людей із діабетом. Масштаб цієї проблеми є особливо серйозним, оскільки також було задокументовано, що 75% людей, які страждають на діабет, не мають належного метаболічного контролю своєї хвороби, тому вони мають високий ризик розвитку ускладнень. Люди, які страждають на діабет, втрачають в середньому 10 років життя. У розвинених країнах більшість хворих на цукровий діабет перевищують пенсійний вік, але в таких країнах, що розвиваються, таких як Мексика, найбільш постраждала група все ще є продуктивним віком від 35 до 64 років (ВООЗ), що негативно впливає на конкурентоспроможність. Сьогодні в нашій країні діабет є основною причиною смертності у продуктивному віці згідно з Третім звітом про роботу за 2014-2015 роки Міністерства охорони здоров’я, Мексика. 5

Патофізіологічні аспекти

Ожиріння є фактором ризику розвитку атеросклерозу через безліч механізмів. Резистентність до інсуліну, його спільна зв'язок із метаболічним синдромом (МС), викликає дисглікоз, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію, дисфункцію ендотелію та запалення через дисбаланс цитокінів: шкідливі (інтерлейкіни 6 та 18, надмірно секретуються, фактор некрозу пухлини альфа та лептин. найважливіші) і в обмеженій кількості захисні (адипонектин). два

Центральне ожиріння, одна з основних характеристик РС, лежить в основі портальної/вісцеральної теорії, яка формулює, що збільшення ожиріння, особливо у вісцеральних відкладеннях, призводить до збільшення потоку вільних жирних кислот та інгібування дію інсуліну. Велика кількість неестерифікованих жирних кислот зменшує використання глюкози скелетних м’язів, стимулює вироблення в печінці ліпопротеїдів та глюкози дуже низької щільності та посилює гостру секрецію інсуліну, стимульовану глюкозою. Тривалий ліпотоксичний ефект на бета-клітини підшлункової залози вільними жирними кислотами може бути частиною зв'язку між ожирінням, резистентністю до інсуліну та розвитком DM2. Однак портальна теорія продовжує вивчатися, і є дані, що така модель не здатна пояснити сама по собі всі метаболічні зміни, наявні у осіб з абдомінальним ожирінням. два

Дослідження ожиріння

Для оцінки ожиріння необхідно систематично та суворо підходити до пацієнта за допомогою анамнезу, обстеження та отримання додаткових даних. 1

Анамнез

Він повинен бути повним і включати особисту та сімейну історію, дані про еволюцію ваги з часом, харчові звички та розподіл споживання, споживання тютюну та алкоголю, режим сну, наслідки попередньої вагітності, вплив менопаузи, попередні дієти з рівнем досягнутий успіх і ступінь фізичної активності. З іншого боку, необхідно знати використання ліків, оскільки багато з них пов’язані із збільшенням ваги; Серед них найчастіше його виробляють антипсихотичні засоби (галоперидол, оланзапін, клозапін та рисперидон), літій, трициклічні (амітриптилін, іміпрамін та інші), інгібітори зворотного захоплення серотоніну (особливо пароксетин), міртазапін, протисудомні препарати (вальпроат, карпабама, вальпроат, карбама і габапентин), антидіабетики (сульфонілсечовини, глітазони, глініди та інсулін), антигістамінні препарати, бета-адреноблокатори та стероїдні гормони. Крім того, слід дослідити всі пов'язані з цим розлади, такі як високий кров'яний тиск, порушення глюкози, жирова печінка, синдром полікістозних яєчників, розлади сну або захворювання опорно-рухового апарату. 1

Дослідження та дані доповнюючий

У пацієнта з ожирінням шукайте ознаки, що вказують на конкретну етіологію (розтяжки, гірсутизм, гіпогонадизм і низький зріст), фіксуйте вагу легким одягом, визначайте зріст і вимірюйте артеріальний тиск; Це слід вимірювати за допомогою відповідної манжети, яка при помірному ожирінні становитиме 14-15 см, а при ожирінні вищої категорії - 16-18 см. Вимірювання периметра живота слід проводити за допомогою міліметрової стрічки в положенні стоячи, проводячи горизонтальне вимірювання на висоті обох клубових гребенів на видиху. Вимірювання співвідношення талії та стегон не дає додаткової переваги, окрім ізольованого обхвату живота. Основне додаткове дослідження при ожирінні включає визначення базальної глюкози, функції нирок, ліпідів (включаючи ЛПВЩ), іонів, трансаміназ та тиреотропного гормону (ТТГ). 1

Лікування ожиріння

У всіх пацієнтів із зайвою вагою/ожирінням, які страждають або ризикують страждати від DM2, Американська діабетична асоціація (ADA) рекомендує в першу чергу здорову дієту зі зменшеним споживанням енергії для зменшення ваги. Переваги втрати ваги у пацієнтів із СД2, особливо у тих, у кого нещодавно був поставлений діагноз, різноманітні. Навіть незначна втрата ваги знижує резистентність до інсуліну та полегшує контроль глікемії. Значна втрата ваги може призвести навіть до ремісії DM2. Крім того, втрата ваги може запропонувати інші клінічні переваги, такі як покращення серцево-судинних факторів ризику (наприклад, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія) та затримка потреби в лікуванні гіпоглікемічними препаратами. 4

Першим кроком до лікування є постановка цілей. Спочатку вам доведеться спробувати зменшити вагу на 10% від початкової ваги. Якщо це вдало та вказано, ви можете спробувати піти далі, після належної оцінки. Для цього рекомендуються низькокалорійні дієти; індивідуальна дієта з дефіцитом від 500 до 1000 ккал/день повинна бути невід’ємною частиною будь-якої програми для досягнення втрати ваги на 0,5-1 кг на тиждень. 1

З іншого боку, фізичні вправи скромно сприяють зменшенню ваги у людей, що страждають ожирінням. Зменшує жир у животі та покращує стан серцево-судинної системи. Спочатку рекомендується помірна активність від 30 до 40 хв/день протягом 3 - 5 днів/тиждень. Поведінкові стратегії для пропаганди дієти та фізичних вправ слід застосовувати послідовно, оскільки вони корисні для схуднення та підтримки. 1

Щодо фармакологічного лікування, схвалені препарати проти ожиріння можна використовувати як частину глобальної програми для пацієнтів з ІМТ ≥ 30 без факторів ризику або захворювань або з ІМТ ≥ 27, пов’язаних з ними. 1

Орлістат, у поєднанні з дещо зниженою калорійністю дієти, постійно демонструє значно більшу втрату ваги, ніж лише дієта, у осіб із надмірною вагою та ожирінням. Крім того, цей препарат зменшує вагу та покращує глікемічний контроль, ліпідний профіль та артеріальний тиск у пацієнтів з діабетом типу 2. Слід зазначити, що змінні метаболічного контролю продовжують демонструвати покращення у пацієнтів, які отримують орлістат, незважаючи на зменшення використання протидіабетичних препаратів . 6

Якоб та ін. Провели мета-аналіз, щоб дослідити, чи може цей препарат мати позитивний вплив на глікемічні параметри, на додаток до поліпшення, пов'язаного лише із зменшенням ваги. Для цього вони об’єднали та проаналізували дані семи багатоцентрових, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень, від 6 до 12 місяців, у пацієнтів із зайвою вагою або ожирінням (індекс маси тіла 28-43 кг/м 2), із типом 2 діабет. (Глікований гемоглобін [HbA1C] від 6,5 до менше 13%). Глікемічні параметри (глюкоза в плазмі крові натощак [GPA] та HbA1C) аналізували у підгрупі пацієнтів із мінімальним зниженням ваги (рівним або меншим за 1% від базового значення) або збільшенням маси тіла після одного року з чотирьох років. У сім досліджень було включено загалом 2550 пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу із надмірною вагою або ожирінням, які отримували метформін, сульфонілсечовини та/або інсулін. Пацієнтам було довільно призначено отримувати лікування протягом 6-12 місяців орлістатом 120 мг або плацебо, тричі на день, на додаток до їх антидіабетичної терапії. Також їм була призначена дещо знижена калорійність дієти (дефіцит 500-600 ккал/день). 6

У цьому дослідженні було встановлено, що пацієнти, які отримували орлістат, мали значно більшу втрату ваги (3,77 кг), ніж ті, хто отримував плацебо (1,42 кг, р ˂ 0,0001). Крім того, більше ніж у два рази пацієнти, які отримували орлістат, порівняно з плацебо, втратили 5% і більше своєї початкової маси тіла (34,8% проти 14,1%, p ˂ 0,0001) або 10% або більше від своєї початкової маси тіла (9,7% проти 3,7%, р ˂ 0,0001). Більша кількість пацієнтів досягла зниження рівня HbA1C на 1% або більше з орлістатом (39,0%), ніж з плацебо (26,1%, p ˂ 0,0001). Пацієнти з орлістатом продемонстрували достовірно більше середнього зниження рівня HbA1C (-0,74%) у порівнянні з пацієнтами, які отримували плацебо (-0,31%, різниця середнього рівня життя від плацебо = -0,42%, р p 0,0001). У пацієнтів, які отримували орлістат, було значно більше середнього зниження ГПД (-1,39 ммоль/л) порівняно з плацебо (-0,47 ммоль/л, різниця LSM від плацебо = -0,92 ммоль/л; р ˂ 0,0001). Покращення GPA у пацієнтів з орлістатом спостерігалося до виявлення зменшення ваги. 6

Автори дійшли висновку, що в цьому мета-аналізі зведених даних семи досліджень орлістат у поєднанні з дещо зниженою калорійністю дієти асоціювався зі зниженням маси тіла та покращенням рівня глікемії у пацієнтів із цукровим діабетом 2 із надмірною вагою та ожирінням. зменшення використання супутніх протидіабетичних препаратів. Регресійний аналіз продемонстрував, що при будь-якому ступені зміни маси тіла спостерігалося значно більше покращення глікемічних показників у пацієнтів, які отримували орлістат, порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо. Крім того, у пацієнтів із незначним зниженням ваги або відсутністю у них пацієнти з орлістатом продемонстрували більші покращення рівня HbA1C та GPA, ніж пацієнти, які отримували плацебо. Ця різниця свідчить про протидіабетичну дію орлістату, незалежно від ефекту втрати маси тіла. 6

Список літератури

Гарсія Алегрія Дж. Ожиріння та діабет, Глава V. У: Санчес-Родрігес А та ін (ред.). Протоколи цукрового діабету типу 2. Іспанське товариство внутрішніх хвороб (SEMI). Elsevier, Іспанія. 2010, 85.

Alegría E, Castellano JM, Alegría A. Ожиріння, метаболічний синдром та діабет: серцево-судинні наслідки та терапевтична дія. Rev Esp Cardiol 2008; 61 (7): 752-64.

Delgado AF, Valdés YC, Marce EA. Вісцеральне ожиріння: провісник цукрового діабету 2 типу та серцево-судинних захворювань. Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2016; 63 (2): 67-75.

Гомес Уельгас Р та ін. На шляху до всебічного ведення пацієнта з діабетом та ожирінням. Позиціонування SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN та SEMFYC. Rev Clin Esp 2015; DOI: 10.1016/j.rce.2015.07.003.

INCyTU, ожиріння та діабет. Управління науково-технічної інформації для Конгресу Союзу, Мексика. Примітка INCyTU, No 002, серпень 2016 р.