| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Medifam
друкована версія В ISSN 1131-5768
MedifamВ том 11В No 4В В КвітеньВ 2001
У СПІВПРАЦІ С .
Гінекологія
Лікування свербежу під час вагітності
Й. І. Санчес-Мендес, М. Ж. Лопес-Родрігес *
Доктор медицини та хірургії. Автономний університет Мадрида. Фахівець з акушерства та гінекології.
Служба гінекології. Лікарня Ла-Пас. Мадрид.
* Бакалавр медицини та хірургії. Університет Сантьяго де Компостела.
Спеціаліст з акушерства та гінекології. Гінекологічна служба, лікарня Рамон-і-Кахаль. Мадрид.
Свербіж, частий симптом під час вагітності, може бути проявом великої кількості захворювань. Якщо зосередитись на типових для вагітності, можна виділити дві великі групи. Той, в якому відсутні власні дерматологічні ураження, утворені внутрішньопечінковим холестазом вагітності, та його незначна форма - гестаційний свербіж. І ще один більш широкий і надзвичайно дерматологічний, що характеризується появою різних уражень на шкірі. Початкове симптоматичне лікування є загальним для всіх процесів і полягає у введенні місцевих протисвербіжних засобів. У цій роботі ми підходимо до цього симптому з надзвичайно практичної точки зору, що дозволяє просте диференційне діагностування, лікування та початкову терапевтичну спрямованість.
Ключові слова: Сверблячий. Внутрішньопечінковий холестаз. Герпес гестаційний. Протисвербіжний.
Свербіж під час вагітності: практичний підхід
Свербіж, частий симптом під час вагітності, може бути при великій кількості захворювань. Якщо ми виділимо ті характеристики, які характерні для вагітності, можна виділити дві групи. Перший, без типових уражень шкіри, включає внутрішньопечінковий холестаз та його незначну форму - гестаційний свербіж. Інший, більш широкий і надзвичайно дерматологічний, характеризується появою різноманітних уражень на шкірі. Початкове симптоматичне лікування є загальним для всіх процесів, і воно полягає у введенні місцевих протисвербіжних речовин. У цій роботі ми підходимо до цього симптому з надзвичайно практичної точки зору, що дозволяє простим способом диференціальну діагностику та початкове лікування.
Ключові слова: Свербіж. Внутрішньопечінковий холестаз. Герпес гестаційний. Протисвербіжні речовини.
ВСТУП
Свербіж є частим симптомом під час вагітності, оскільки приблизно від 3% до 15% вагітних жінок цим страждає принаймні в якийсь момент 1,2. Причин, які можуть його спричинити, багато, але загалом вони поділяються на дві групи:
- Хвороби, характерні для вагітності, хоча і не виключно.
—Хвороби, що співіснують із вагітністю (Таблиця I) 3 .
У цій роботі ми зосередимося головним чином на першому, при якому свербіж зазвичай є причиною для консультації, і для диференціальної діагностики якого ми запропонуємо застосування простого алгоритму.
КЛІНІЧНІ МАЛЮНКИ
Свербіж гравідарум (PG)
Це легка форма холестазу вагітності, вперше описана Кехером в 1907 р. 4. Частота захворювання коливається від 0,02 до 2,4% вагітностей 5. Зазвичай він з’являється в третьому триместрі і нормалізується в післяпологовому періоді. Він має тенденцію до рецидивів при наступних вагітностях, а також при застосуванні контрацептивів 5. Прогноз, як у матері, так і у плода, хороший.
Діагноз є принципово клінічним та майже виключувальним. Характеризується наявністю нічного свербежу, особливо долонно-підошовного, без явних дерматологічних уражень, за винятком випадкових подряпин. Деякі автори описали гіперемезис із більшою частотою і тривалістю, а також "жовчну диспепсію".
Лабораторні дані можуть бути нормальними, або, як максимум, можна виявити помірне збільшення лужної фосфатази, білірубіну та трансаміназ, але завжди в межах норми. Якщо ці значення явно високі, нам слід думати, що ми стикаємося з внутрішньопечінковим холестазом вагітності.
Спочатку лікування є симптоматичним (місцеві протисвербіжні препарати) за допомогою дієти, в якій жири переважно поліненасичені. У найважчих випадках буде додано холестирамін і, якщо він не ефективний, фенобарбітал у дозах 60-120 мг/добу. Інша альтернатива - введення преднізону (10-15 мг/добу). Використання ультрафіолету може бути хорошим варіантом, але воно все ще погано протиставляється 4 .
Внутрішньопечінковий холестаз вагітності (МКБ)
Це хвороба з чітким генетичним компонентом, яка дуже часто зустрічається серед скандинавських вагітних жінок та представниць чилійського племені. Також на дефіцит селену вказує його ініціювання 6, а також екзогенне введення прогестерону 7 .
Клініка схожа на ПГ, хоча більшої інтенсивності. Може бути жовтяниця, але їй завжди передує сильний свербіж. Насправді МКБ є другою причиною жовтяниці під час вагітності.
Для того, щоб задуматися над цим, необхідно спочатку виключити прийом препаратів, здатних викликати холестаз (табл. II), і можливе існування позапечінкового холестазу.
Описано більш високу частоту недоношеності та низької ваги, а також післяпологові крововиливи.
Серед лабораторних даних виділяються:
—Зміна білірубіну та печінкових ферментів: спостерігається гіпербілірубінемія, в основному кон’югована і, як правило, не більше 5 мг/мл, збільшення лужних фосфатаз (які не втричі збільшуються, тоді як при позапечінковому холестазі це відбувається), збільшення 5 ′ нуклеотидази та γ-глутамілтранспептидаза та ін.
—Синтез жовчних кислот незначний і якісно різний: основною жовчною кислотою у цих пацієнтів є холева, а не хенодезоксихолева. Таким чином, для ранньої діагностики МКБ, а також для подальшого спостереження, існування концентрації загальних жовчних кислот у плазмі більше 11 мкмоль/л із співвідношенням холінової кислоти/хенодезоксихолевої кислоти більше 1,5 з відсотком холевої кислоти більше 42% .
Пруріго гестаційна (PgG)
Описаний Беньє в 1904 р. 4, він характеризується появою невеликих папул (1-2 мм), дуже сверблячих, розташованих симетрично, бажано на нижніх кінцівках. Вони також можуть поширюватися на розпростертих поверхнях рук, тильній стороні кистей, стегнах, ногах і тильній стороні ніг. У важких випадках можуть бути уражені плечі, область лопатки та грудна клітка.
Він посилюється протягом всієї вагітності і швидко стихає після пологів, залишаючи лише незначну пігментацію. Може повторюватися при новій вагітності.
Аномалій печінкової лабораторії не виявлено, і це не спричиняє негативних наслідків для матері чи плода.
Лікування симптоматичне за допомогою місцевих кортикостероїдів.
Герпес Gestationis (HG)
Свербіжні уртикарні папули та бляшки вагітність (PPUPE)
Визначений у 1979 р. Лоулі 15, він, ймовірно, охоплює багато інших раніше описаних таблиць. Його фактична захворюваність невідома, але правда полягає в тому, що в останні роки він викликав великий інтерес, і про нього існує багато публікацій 16-18 .
Характеризується наявністю уртикарних папул і бляшок, які зазвичай симетрично розподіляються вздовж тулуба і коренів кінцівок, поважаючи обличчя. Виявляється, надмірне розтягнення живота бере участь у його патогенезі 19 і тому, як правило, вражає першоградус у третьому триместрі вагітності та багатоплідні вагітності.
Ураження зникають у післяпологовому періоді, і процес, як правило, не повторюється при наступній вагітності або при прийомі контрацептивів. Зазвичай достатньо місцевого лікування. Не повідомлялося про негативні наслідки для плода.
Іншими менш поширеними свербіжними дерматозами вагітності є:
—Токсичне прорізування вагітності 20 .
—Популярний дерматит вагітності 21 .
—Автоімунний прогестероновий дерматит вагітності 22 .
—Свербіжний фолікуліт вагітності 23 .
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Для діагностичного підходу вагітної жінки, яка консультується з приводу свербежу, ми можемо використовувати алгоритм, представлений на малюнку 1, в якому відображені основні клінічні картини.
ЛІКУВАННЯ
Симптоматичне лікування є загальним для всіх процесів. Він складається з адміністрації:
-Протисвербіжні лосьйони. В основному можна використовувати лосьйони з гідрокортизоном 1%; Хороші результати спостерігалися також при застосуванні емульсії оливкова олія/лимонна вода з ментолом.
Крем і мазь Suniderma® 1,27% 30 і 60 г.
Майстерна формула
-Антигістамінні препарати. Слід застосовувати ті, хто проникає через гематоенцефалічний бар’єр: дексхлорфенірамін тощо, оскільки його протисвербіжна дія в основному зумовлена його седативним ефектом.
Polaramine repetabs® 6 мг льодяники з уповільненим вивільненням 20 льодяники
Поларамін таблетки® 2 мг 20 таблеток
-The бензодіазепіни було доведено, що вони рівні та навіть ефективніші за антигістамінні засоби у боротьбі зі сверблячкою, і для деяких авторів вони є вибором 24 .
Діазепам 5-10 мг 5-10 мг 30-25 таблеток.
Специфічне лікування холестазу та свербежу
Lismol® 4 г пакетиків 50 пакетиків
Efensol® 3 г пакетиків 40 пакетиків у формі мікропористої смоли
-Урсодезоксихолева кислота. У МКБ він втручається як фактор, що сприяє сульфату стероїдних речовин, а отже, і їх жовчного виведення 25 .
Його фетальний ефект було вивчено, і також було виявлено збільшення загальної концентрації жовчних кислот у меконії у дітей матерів, які перенесли ІКД, без шкоди для них 26. Це також безпечно під час годування груддю, якщо його введення необхідне 27 .
Рекомендована доза становить 3-5 капсул на день, розділених на 2 прийоми.
Капсули Ursobilane®. 150 мг 60 капсул
Капсули Ursolitel® 150 мг 60 капсул
Рис. 1. Алгоритм диференціальної діагностики
-S. аденил метіонін. Сульфоаденозил L метіонін - активний донор метилу, який бере участь у всіх реакціях трансметилювання в організмі, за винятком його ресинтезу. Крім того, його метаболізм утворює потужний антиоксидант, такий як глутатіон. Його вводять парентерально у дозі 200 мг кожні 12/24 години, хоча його можна збільшити до максимум 800 мг на добу.
S-Amet 200 200 мг 5 ампер.
-Кортикотерапія. Розумне використання кортикостероїдів під час вагітності як місцево, так і системно не виявилось шкідливим для плода. Преднізон (10-15 мг/добу).
Дакортин® 5 мг 30-60 таблеток.
Преднізон Алонга 5 та 10 мг 30-60/30 таблеток.
-Фенобарбітал. Він ефективний у впертих випадках. Застосовується у дозах 50-100 мг/добу.
Просвіт 100 мг 50 таб.
Гарденал 50 мг 30 таблеток.
КОРЕСПОНДЕНЦІЯ:
Й. І. Санчес-Мендес
Служба гінекології
Лікарня Ла-Пас
Пасео де ла Кастеллана, 261
28046 Мадрид
Бібліографія
1. Dacus JV, Muram D. Свербіж під час вагітності. South Med J 1987; 80: 614-7. [Посилання]
2. Фамер Л, Мюррей Дж. Шкіра. Принципи медичної терапії під час вагітності. Видавнича корпорація "Пленум" 1986; 172: 1298-314. [Посилання]
3. Дакус СП. Свербіж під час вагітності. Акушерсько-гінекологічні клініки 1990; 4: 715-21. [Посилання]
4. Ногера Тускетс X. Дерматит під час вагітності. Яно 1989; 36: 93-8. [Посилання]
5. Джонстон В.Г., Баскетт Т.Ф. Акушерський холестаз: 14-річний огляд. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 299-301. [Посилання]
6. Рейес Х. Дж. Огляд: внутрішньопечінковий холестаз. Загадковий розлад вагітності. Gastroenterol Hepatol 1997; 12 (3): 211-6. [Посилання]
7. Бак Ю. Внутрішньопечінковий холестаз при вагітності. Точка зору гепатолога. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993; 22: 533-8. [Посилання]
8. Brites D, Rodrigues CM, van-Zeller H, Brito A, Silva R. Значення профілю жовчних кислот у сироватці крові у діагностиці внутрішньопечінкового холестазу вагітності в районі з високою частотою захворювання: Португалія Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 80: 31-8. [Посилання]
9. Reyes H, Sjovall J. Жовчні кислоти та метаболіти прогестерону при внутрішньопечінковому холестазі вагітності. Ann Med 2000; 32: 94-106. [Посилання]
10. Meng LJ, Reyes H, Palma J, Hernández I, Ribalta J, Sjovall J. Профілі жовчних кислот та метаболітів прогестерону в сечі та сироватці жінок з внутрішньопечінковим холестазом вагітності. J Hepatol 1997; 27: 346-57. [Посилання]
11. Bonessio L, Ciardo A, Spina V, Morini A. Внутрішньопечінковий холестаз при вагітності. Клін Тер 1996; 147: 377-84. [Посилання]
12. Флореані А, Патерностер Д, Меліс А, Грелла П.В. S-аденозилметионін проти урсодезоксихолевої кислоти при лікуванні внутрішньопечінкового холестазу вагітності: попередні результати контрольованого дослідження. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 67: 109-13. [Посилання]
13. Foidart JM, Yaar M, Hall R, Gaspard U. Імунопатологічні та клінічні дослідження при гестаційному герпесі. Br J Obstet Gynecol 1981; 88: 153-9. [Посилання]
14. Лоулі TJ, Stingl G, Katz SI. Фактори ризику для плода та матері при гестаційному герпесі. Arch Dermatol 1978; 114: 552-5. [Посилання]
15. Лоулі TJ, Herz KC, Wade TR. Свербіжні уртикарні папули та бляшки вагітності. ЯМА 1979; 241: 1696. [Посилання]
16. Alcalay J, Wolf JE Jr. Свербіжні уртикарні папули та бляшки вагітності: загадка та плутанина (редакційна стаття). J Am Acad Dermatol 1988; 19: 1115-6. [Посилання]
17. Barrenetxea G, Melchor JC, Barbazán MJ, Aranguren G, Rodríguez-Escudero FJ. Свербіжні уртикарні папули та бляшки вагітності. Int J Gynaecol Obstet 1990; 33: 69-72. [Посилання]
18. Alcalay J, Ingber A, Kafri B, Segal J, Kaufmann H, Hazaz B, et al. Гормональна оцінка та аутоімунний фон у свербіжних уртикарних папулах та бляшках вагітності. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 417-20. [Посилання]
19. Коен Л.М., Капелес Е.Л., Крусінський П.А., Мелоні М.Є. Свербіжні уртикарні папули та бляшки вагітності та їх зв’язок із збільшенням маси тіла плода та подвійною вагітністю. Arch Dermatol 1989; 125: 1534-6. [Посилання]
20. Борн Г. Токсичний висип вагітності. Proc R Soc Med 1962; 55: 462-4. [Посилання]
21. Spangler AS, Reddy W, Bardwail WA, Emerson K. Папульозний дерматит вагітності, нова клінічна сутність? ЯМА 1962; 181: 577-81. [Посилання]
22. Біерман С.М. Аутоімунний прогестероновий дерматит вагітності. Arch Dermatol 1973; 107: 896-901. [Посилання]
23. Zoberman E, Farmer E. Свербіжний фолікуліт вагітності. Arch Dermatol 1981; 117: 20. [Посилання]
24. Краузе Л., Шустер С. Механізм дії протиблювотних препаратів. Br Med J 1983; 287: 1199-200. [Посилання]
25. Meng LJ, Reyes H, Axelson M, Palma J, Hernández I, Ribalta J, et al. Метаболіти прогестерону та жовчні кислоти в сироватці крові пацієнтів з внутрішньопечінковим холестазом вагітності: ефект терапії урсодезоксихолевою кислотою. Гепатологія 1997; 26: 1573-9. [Посилання]
26. Родрігес К.М., Марін Дж. Дж., Брітс Д. На структуру жовчних кислот у меконії впливає холестаз вагітності та не змінюється при лікуванні урсодезоксихолевою кислотою. Gut 1999; 45: 446-52. [Посилання]
27. Brites D, Rodrigues CM. Підвищений рівень жовчних кислот в калострумі у пацієнтів з холестазом вагітності знижується після терапії урсодезоксихолевою кислотою. J Hepatol 1998; 29: 743-51. [Посилання]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons