Чи ожиріння під час вагітності пов’язане із загибеллю плода через плацентарну недостатність?
Доктор Альфредо Овалле S 1
Тринідад Барріга М 1
Олена Какарієка Ж 2
1 Служба та відділення акушерства, гінекології та неонатології лікарні Clínico San Borja Arriarán. Медичний факультет Чилійського університету.
2 Патологоанатомічна служба, клінічна лікарня Сан-Борха-Ерріаран.
Чотири випадки смерті плода представлені у пацієнтів із ожирінням із доношеною вагітністю з різними плацентарними даними, що свідчить про плацентарну недостатність, яка може бути пов'язана з ожирінням. Це твердження ґрунтується на нещодавніх доказах, що ожиріння через зменшення медіаторів, таких як апелін, лептин, регулятори тонусу судин плаценти та інші регулятори ангіогенезу, змінює функцію плаценти, особливо в термін вагітності, і може спричинятися неадекватним ростом плода та несприятливі наслідки, пов'язані з ожирінням. Ми повідомляємо про незвично описаний механізм, пов’язаний із ожирінням та несприятливим результатом вагітності.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ожиріння матері; Смерть плода; Плацентарна недостатність
Ми представляємо 4 випадки смерті плода у вагітних із ожирінням, які перенесли термін вагітності, з кількома плацентарними даними, які вказують на плацентарну недостатність, яка може бути пов'язана з ожирінням. Згідно з нещодавніми доказами ожиріння може бути пов'язане з неадекватним ростом плода та несприятливими наслідками, особливо при переношеній вагітності, через зменшення медіаторів, таких як апелін, лептин, регулятори тонусу судин плаценти та інші регулятори ангіогенезу, що змінюють функцію плаценти. Ми повідомляємо про рідко описуваний механізм, пов’язаний із ожирінням та несприятливим результатом вагітності.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ожиріння матері; Смерть плода; Плацентарна недостатність
Ожиріння під час вагітності, що визначається як індекс маси тіла (ІМТ), що дорівнює або перевищує 30 кг/м2, асоціюється з підвищеним ризиком гестаційного діабету, високого кров'яного тиску, збільшення кесаревого розтину та післяпологових кровотеч. Такі стани плода, як макросомія, вроджені вади розвитку та загибель плода, є більш поширеними. Більше того, діти з ожирінням матерів піддаються більшому ризику, ніж діти, народжені від матерів нормальної ваги, з несприятливими перинатальними наслідками, такими як смерть плода та травми при народженні, а також тривале перебування в реанімаційному відділенні новонароджених (1-7).
Ожиріння під час вагітності також було пов'язано з підвищеним ризиком інфікування операційних ран (8,9), циститу та пієлонефриту.
В недавньому дослідженні ми виявили, що вагітні жінки, які страждають ожирінням з першого триместру вагітності, мають від 2,5 до 4,5 разів ризик інфекційної захворюваності порівняно з пацієнтами із нормальною вагою. Ожиріння є незалежним фактором ризику переривання вагітності у другому триместрі внаслідок висхідної бактеріальної інфекції (IBA), передчасних пологів через IBA та інфекцій під час пологів та післяпологового періоду (10).
Сучасні дослідження показують, що ожиріння погіршує функцію плаценти на пізніх термінах вагітності. У вагітних щурів із ожирінням та резистентністю до інсуліну було показано, що апетин плаценти знижується пізніше у терміні вагітності (12). Ці зміни можуть впливати на регуляцію тонусу судин плаценти і бути пов’язаними з несприятливими наслідками вагітних із ожирінням. Інші публікації виявили, що ожиріння матері змінює продукцію лептину та підвищує стійкість до лептину на плацентарному рівні, що пов’язано зі змінами функції плацентарної артерії. Ці функціональні коливання можуть негативно вплинути на обмін киснем та транспорт плацентарних поживних речовин, піддаючи плід ризику (12-14). Нарешті, ожиріння матері створює ліпотоксичне середовище плаценти, що пов’язано зі зменшенням регуляторів ангіогенезу та збільшенням маркерів запалення та окисного стресу (15,16).
Немає анатомічних клінічних публікацій про роль ожиріння у дисфункції плаценти, пов’язаній із загибеллю плода.
Є 4 випадки смерті плода в термін вагітності у пацієнтів із ожирінням, які проходили лікування в клінічній лікарні Сан-Борха-Арріаран (HCSBA), з 1 січня 2015 року по 31 грудня 2016 року. Різні результати виявлених біоптатів плаценти вказують на плацентарну недостатність та може бути пов’язано з ожирінням та спричинити мертвонародження. Дані були отримані з бази даних авторів про ревізію фетальної смерті та біопсії плаценти HCSBA. Розрахунок процентилю росту плода проводився за допомогою кривих Пітталуга-Аларкон (17), антропометричних кривих чилійського населення. Вага при народженні нижче 10-го процентиля (шт) оцінювали як внутрішньоутробне обмеження росту (IUGR).
Випадок 1. Багаторазовий (М) 2. 28 років, регулярний контроль у клініці Лос-Ногалес, ожиріння II, індекс маси тіла (ІМТ) 36,4 кг/м2, без направлення до поліклініки для високого акушерського ризику (ПАР), іспити: тест на толерантність до пероральний вміст глюкози (OGTT), щитовидної залози, VDRL, посів сечі) в нормі. Два нормальних ультразвукових сканування (ЕКО) додаткової системи. Смерть плода до пологів на 39,1 тижні, новонароджений (NB), 3680гр. Смерть внаслідок гострої гіпоксії та плацентарної недостатності, можливо пов’язаної з ожирінням (біопсія: великий набряк ворсин, затримка дозрівання ворсинок, просочення меконієм мембран).
Випадок 2. Первісний 25 років, ожиріння II, ІМТ 38,3 кг/м2. Регулярний контроль Офіс Івана Інцунца, без направлення PAR. Інсулінорезистентність до вагітності лікували метформіном до 11 тижнів. Нормальна ОГТ та перевантаження інсуліном на 22 тижні. Негативний посів сечі. ECHO (6) додаткової системи, із зниженою розрахунковою масою плода, т 75-90 (31 тиждень), 50 т75-75 (37 тижнів) та 10 т при народженні. Смерть плода перед пологами через 40 тижнів (NB 3030гр) через гостру гіпоксію та плацентарну недостатність, можливо пов'язану з ожирінням (біопсія: великі ділянки аваскулярних ворсин, просочення меконієм яєчникових оболонок, тромботична васкулопатія плоду, масивне дифузне базальне перивеллозітарне відкладення фібриноїдів, сумісний з інфарктом плацентарного ложа).
Випадок 3. М2, 30 років. Ожиріння I типу, ІМТ 32,5 кг/м2. Регулярний контроль у клініці Н. Вуллієма та ПАР. Профілактичний серклаж 13 тижнів, прогестерон до 36 тижнів (історія 2 передчасних пологів, 1 через ІБА). Контрольований дієтою гестаційний діабет (нормальний рівень глюкози в крові до пологів). ЕКО від звичайного обслуговування на 8,12,15 і 22 тижні, включаючи доплерографію, і на 35 тижні, шт 50-75. Нормотензивний. Нормальні тести, негативний посів сечі. Лікували два епізоди вагінальної інфекції (кандида та грамнегативні палички). Білі кров’яні клітини та СРБ при надходженні нормальні. Смерть плода до пологів на 38,4 тижні (RN 3480gr,) внаслідок гострої гіпоксії та плацентарної недостатності, можливо пов’язаної з ожирінням (біопсія: затримка дозрівання ворсинок та вогнищевий набряк ворсин). Без участі діабету (нормальна глікемія), а також інтрамніотичної інфекції (відсутність фуніситу).
Випадок 4. М2, 29 років, ожиріння II, ІМТ 37,2 кг/м2, нормальний ОГТТ. Регулярно перевіряється в офісі № 5. Без ЕКО 11-14 або 22-24 тижнів. Не походить від PAR. Смерть плода перед пологами на 36,4 тижні через хронічну гіпоксію, NB 2350gr, (тяжка IUGR) менше ПК 3 та плацентарну недостатність, можливо пов’язану з ожирінням (Біопсія: великий набряк ворсинок, просочення меконієм оболонок яєчників, збільшення субхоріального відкладення фібриноїдів, з субхоріальне крововилив).
Визначення плацентарних знахідок, виявлених у цих пацієнтів (18-20).
Набряки, незрілість, уповільнена зрілість: незрілі ворсинки, із стромальним набряком, збільшений діаметр ворсинок із видатністю цитотрофобласта. Поширений прояв при гестаційному діабеті. Це також може бути пов'язано з гіпоперфузією матері.
Термінальні аваскулярні ворсинки. Це може бути пов’язано з діабетом. Це може бути причиною загибелі плода.
Масивний перивеллозитний фібриноїдний інфаркт плацентарного русла (несудинне ураження): відкладення фібрину, що складається з фібронектину, колагену IV, ламініну, що виробляється екстравілозним трофобластом, який оточує і затримує ворсинки або групу ворсинок. Це впливає на функцію плаценти при IUGR і може спричинити смерть у третьому триместрі. Може бути пов’язано з вродженою інфекцією, аутоімунітетом.
Тромботична васкулопатія плода: оклюзійні та муральні тромби, що утворюються в гілках пупкових артерій, притоках пупкової вени та в судинах стовбура. Це може бути пов’язано з діабетом, коагулопатіями. Вторинні регресивні зміни відбуваються в судинах плода та термінальних ворсинках.
Представлені клінічні випадки відповідають вагітним жінкам із ожирінням, смерть плоду наступає в кінці вагітності та перед пологами.
Недавні дослідження показують, що ожиріння змінює функцію плаценти в кінці гестації за рахунок зменшення медіаторів, таких як апелін та лептин, які регулюють тонус судин плаценти (11-14). Крім того, ожиріння матері пов’язане зі зменшенням регуляторів ангіогенезу та збільшенням маркерів запалення та окисного стресу (15,16). Ці зміни можуть негативно вплинути на плацентарний кисневий обмін та функцію транспорту поживних речовин і можуть бути пов’язані з неадекватним ростом плода та несприятливими наслідками у вагітних із ожирінням.
З іншого боку, гістологічні дані, виявлені в плацентарних біопсіях пацієнтів із ожирінням із загибеллю плоду (які також виявляються у інсулінорезистентних хворих на цукровий діабет), різноманітні: набряки, незрілість ворсин, уповільнене дозрівання ворсинок, масивне перивелічний фібриноїд, тромботичний плід васкулопатія, аваскулярні кінцеві ворсинки. Згідно з сучасними даними, ці плацентарні дані свідчать про порушення функції плаценти з місцевою гіпоперфузією, яка, можливо, може бути пов'язана з причиною мертвонародження, яке сталося у цих пацієнтів (18-20).
Це клінічне дослідження з морфологічними результатами плаценти представляло б першу публікацію в нашій установі, яка вказує на зв'язок між ожирінням та плацентарною недостатністю як можливою причиною смерті плода в кінці вагітності. Ця знахідка дуже важлива для акушерства, оскільки дозволяє нам представити маловідомий механізм несприятливих наслідків вагітності, пов’язаних із ожирінням, зростаючою епідемією у всьому світі. Це також передбачає, що в кінці вагітності у цих пацієнтів слід проводити суворий нагляд за плацентарною функцією, щоб визначити момент пологів і таким чином уникнути загибелі плода.
Потрібно провести подальші дослідження, які включають гістологічне дослідження плаценти та розтин плода, щоб підтвердити висновки, виявлені в цьому повідомленні, та зрозуміти патофізіологію цих смертей плода.
Підводячи підсумок, випадки смерті плода представлені у пацієнтів із ожирінням із терміном вагітності з різними плацентарними даними, що свідчить про плацентарну недостатність та може бути пов’язано з ожирінням. Сучасні дані свідчать про те, що несприятливі результати мають місце в кінці вагітності, ймовірно, через зниження регуляторів тонусу судин плаценти та інших регуляторів ангіогенезу, пов’язаних із ожирінням.
Пластина 611 Набряк і ворсинчаста незрілість. Гематоксилін еозин (ВІН). 10-кратне збільшення мікроскопа (AM).
Пластина 614 Аваскулярні термінальні ворсинки HE AM 10X
Пластина 615 Масивне перивеллосітарне відкладення фібриноїду HE AM 10X
- Тютюн, ожиріння та відсутність фізичних вправ - основні причини смерті в США; ельмундосалуд -
- Дитяче ожиріння пов'язане з великим споживанням риби під час вагітності
- Лікування ожиріння під час вагітності Ожиріння вагітність
- SciELO - Охорона здоров'я - Куріння та ожиріння - основні причини смерті в Росії
- Нове дослідження пов’язує ожиріння з імунною реакцією PRAMA Fitness