| В В | В |
Індивідуальні послуги
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Подібне в SciELO
Поділіться
версія В он-лайн В ISSN 1726-8958
ОГЛЯД СТАТТІ
ЛІКУВАННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ГІСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ В ОДИНИЦІ ІНТЕНСИВНОГО ДОГЛЯДУ
Доктор Оскар Віра Карраско *
* Фахівець з критичної медицини та інтенсивної терапії.
Заслужений професор медичного факультету - Університетський міський голова Сан-Андреса.
Електронна пошта: [email protected]
КЛАСИФІКАЦІЯ
Система клінічної класифікації згідно з Атлантським консенсусом 1992 року така:
Важкий гострий панкреатит
1. Органна недостатність з одним або кількома з наступних критеріїв: шок (систолічний кров'яний тиск дихальна недостатність (PaO2 2 мг/дл після гідратації) та шлунково-кишкова кровотеча (> 500 мл за 24 години).
2. Місцеві ускладнення, такі як некроз, псевдокісти або абсцеси.
3. Принаймні 3 критерії Ренсона (див. Нижче).
4. Принаймні 8 критеріїв APACHE II.
Доведено, що органічна недостатність, яка відбувається в перший тиждень і проходить протягом 48 годин, не є показником важкого нападу гострого панкреатиту.
1) Камені в жовчному міхурі: 40-50% випадків. Лише на 20-30% камінь вбудовується в сосочок. Біліарний мул і мікролітіаз є факторами ризику розвитку АП і, ймовірно, є причиною більшості ідіопатичних АП.
2) Алкоголь: 35% ПА. Це рідкість у тих, хто випадково п’є.
3) Після ERCP: Гіпераміласемія спостерігається у 50% ERCP, а симптоми - у 1-10%.
4) Післяопераційний: При серйозній хірургії серця та черевної порожнини Висока смертність (10-45%).
5) Гіпертригліцеридемія: При тригліцеридемії> 1000 мг/дл. Невідомий механізм.
6) Ідіопатичний: Представляє 10% випадків.
8) Інфекції:
- Віруси: ВІЛ, CMV, паротит, коксакі, EBV, краснуха, вітрянка, аденовірус.
- Бактерії: мікоплазма, сальмонела, кампілобактер, легіонела, лептоспіра, ТБК.
- Паразити: ГЃscaris, Fasciola hepatica.
9) Травма живота.
10) Метаболічний: Гіперкальціємія, ниркова недостатність.
одинадцять) Обструктивні: Обструкція ампули Ватера (периампулярні пухлини, юкстакапілярний дивертикул, синдром аферентної петлі, хвороба Крона дванадцятипалої кишки), холедохоцеле, відділ підшлункової залози, кільцева підшлункова залоза, пухлина підшлункової залози, гіпертонус сфінктера Одді.
12) Токсичний: Фосфорорганічні речовини, отрута скорпіона.
14) Різне: Спадковий панкреатит, проникла виразка дванадцятипалої кишки, переохолодження, трансплантація органів, муковісцидоз, опіки, біг на великі відстані.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Приклад:
- Спазм м’язів живота.
- Перкусія живота (здуття живота або тупість).
- Зниження звуків кишечника.
- Наявність лихоманки.
- Тахікардія.
- Задишка та ортопнея, здуття живота, асцит, плевральний випіт, ателектаз або конденсація легенів, гіповолемія та шок (у важких формах).
- Іноді з’являються шкірні та підшкірні ознаки (ознака Грея Тернера та Каллена: навколобібільний екхімоз).
ДОДАТКОВІ ЕКСПЕРТИ
Лабораторія:
- Ферментативні визначення: визначення аміласемії та амілаурії, підвищення рівня ліпази (специфічно).
- Гемограма: Лейкоцитоз, Hb. і Hcto. як правило, перевищують нормальні показники через гемоконцентрацію.
- Білірубінемія та кальцемія (гіпокальціємія = тяжкість).
- Гіперглікемія та глікозурія (непостійна).
- Збільшення вмісту сечовини та креатиніну в плазмі.
- Маркери некрозу (Визначення С-реактивного білка, альфа1 антитрипсину та альфа 2 макроглобуліну.
- Дослідження очеревинної рідини (якщо встановлено, що вона присутня).
- Коагулограма, якщо пацієнт є кандидатом на інвазивні процедури (PT, PTT, INR).
Зображення:
В • Простий рентген
В • Рентген черевної порожнини:
- Може бути наявність передхребцевої помутніння, розміщеної поперечно над L1-L2.
- Іноді сегментарна кишка, пневмоперитонеум зустрічається дуже рідко.
В • Рентген грудної клітки:
- Ліва півкуля піднята, а плевральний випіт або базальний ателектаз не завжди з одного боку. У важких випадках може бути розпізнаний дифузний альвеолярний інфільтрат, що свідчить про гострий респіраторний дистрес-синдром.
В • УЗД черевної порожнини та ендултразонографія (EUS).
В • Комп’ютеризована осьова томографія.
1. Рентген грудної клітки: Зобов'язаний, може мати ателектаз, плевральний випіт, застійну серцеву недостатність, ГРДС, пневмоперитонеум.
2. Рентген Живіт: локалізований («дозорна петля») або генералізований клубок, спазм сегмента товстої кишки («ознака порушення товстої кишки»), кальциновані жовчні камені, кальцифікації підшлункової залози, асцит. Допомагає в диференціальній діагностиці з іншими захворюваннями живота: перфорація нутрощів, ішемія кишечника, кишкова непрохідність.
3. УЗД черевної порожнини: Це слід робити завжди протягом перших 24 годин. Проситься виключити літіазічне походження АП та виявити ознаки закупорки жовчної протоки (пов'язані з каменем чи ні). У деяких випадках він може служити для керування тяжкістю АП.
Якщо клінічний діагноз передбачуваного АП незрозумілий, слід створити дерево клінічного диференціального діагнозу, для деяких з яких корисне УЗД (холецистит, ішемія кишечника, ретроцекальний апендицит).
6. Холангіо-резонанс: Застосовується у пацієнтів з жовчним панкреатитом і низькою проміжною ймовірністю на холедохолітіаз.
ДІАГНОСТИКА
Обов'язковий характер наявності трьох критеріїв для визначення нападу особливо корисний для збільшення діагностичної специфічності.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
ОЦІНКА СТЕЖОСТІ
Клінічна класифікація є ненадійною і не дає результатів приблизно в 50% випадків. Критерії Ренсона показали низьку прогностичну цінність, а аналіз індивідуальної прогностичної цінності показав, що корисними є лише ті, що перетворюються на недостатність органів (ниркова або дихальна недостатність та шок) та похилий вік. Дев'ять критеріїв адаптовані за Ренсоном, відомий як критерії з Глазго (Таблиця 1) або Оцінка lmrle (Таблиця 2), були прийняті з 1984 року як прогностичні показники тяжкості, однак їх прогнозне значення не перевищує 70-80%.
Оцінка APACHE II (Оцінка гострої фізіології та хронічного стану здоров'я) часто використовується у відділеннях інтенсивної терапії, і його застосування під час прийому або протягом перших 48 годин дозволяє розрізнити легкий та важкий гострий панкреатит. Крім того, його використання в будь-який час протягом еволюції є показником тяжкості стану пацієнта та прогресу або погіршення стану панкреатиту. Вимірювання, яке вони проводять, відносно просте і може бути проведене в більшості лікарень (табл. 4). Навіть за відсутності лабораторії критерії віку та хронічних патологій, а в межах гострих фізіологічних критеріїв - Глазго, температура, артеріальний тиск, частота дихання та серцевих скорочень дозволяють наблизити силу тяжіння.
Оцінка 9 і більше свідчить про важкий панкреатит; однак із цим граничним рівнем багато пацієнтів, у яких виникнуть ускладнення, виключаються. Оцінка 6 забезпечує чутливість 95% до ускладнень, але зменшує прогнозовану цінність до 50%
Показаннями до термінового КТ є:
ДО. Непереконливі клінічні та біохімічні висновки та наявність абдомінальних ознак, сумісних з важким станом живота: перфорація порожнистого віску, оклюзія кишечника, ішемія кишечника, аневризма черевної аорти тощо.
B. АТ, пов’язана з новою недостатністю органу (шок-ТАС 2 мг/дл, травна кровотеча більше 500 мл/24 год).
C. ≥ 3 бали за критеріями Рансона чи Глазго.
Якщо вищезазначені критерії не виконуються, термінова КТ живота не показана для постановки ступеня тяжкості АТ.
в) Оцінка за хронічні патології
Через серйозні органічні дефіцити: серцеві, дихальні, ниркові чи печінкові, або через доведений імунодефіцит. Якщо будь-який із цих станів існує, призначається 5 балів, якщо вони виникають у нехірургічному контексті або після екстреного втручання, і 2 бали, якщо вони виникають у післяопераційний період факультативного втручання.
а) Підсумковий бал
Його отримують за сумою балів, отриманих за гострим фізіологічним балом, за віком та за хронічними патологіями.
УСКЛАДНЕННЯ
В • Проміжні ускладнення: через місцеві явища між другим і п’ятим тижнем після гострого нападу.
- Гострі рідкі колекції
- Панкреатичний та/або перипанкреатичний некроз.
- Абсцеси підшлункової залози та псевдокісти та їх ускладнення ("свищі").
В • Пізні ускладнення:
- Псевдокісти
- Шлунково-кишкові свищі
- Порушення роботи підшлункової протоки
- Місцева кровотеча
- Тромбоз венозної системи
- Панкреатичний асцит
- Місцева кровотеча
ЛІКУВАННЯ
Стабільні пацієнти, яким діагностовано АП з ранніми критеріями «тяжкості», мають високий рівень ускладнень. Ці пацієнти з важким гострим панкреатитом потребують ретельного моніторингу (включаючи ЦВД, виділення сечі, частоту серцевих скорочень, частоту дихання, кров'яний тиск та оксигенацію) та належне ведення, тому їх слід госпіталізувати до лікарняних районів, де їхні потреби у спостереженні та лікуванні гарантовані. У цьому контексті відділення інтенсивної терапії сприяли кращому прогнозуванню цих пацієнтів, де підхід буде в основному спрямований на контроль болю, заміщення об’єму та контроль гемодинаміки, корекцію електролітів та кислотно-лужного балансу та забезпечення належного харчування після початкового голодування період.
1. Підтримуюча терапія для попередження ускладнень
Переливання еритроцитів потрібно, якщо гематокрит (Hcto) нижче 25%, а альбумін - якщо менше 2 гр/дл.
• Знеболення: Меперидин 50-100 мг внутрішньовенно кожні 4 години або в безперервній інфузії зі швидкістю 0,15-0,7 мг/кг ваги/годину (розвести 200 мг у 100 мл ізотонічного сольового розчину, швидкість 5-25 мл/год) Обережність у людей похилого віку може призвести до плутанини. Його можна поєднувати з кеторолаком внутрішньовенно 30 мг кожні 6-8 годин або метамізолом 2 г внутрішньовенно повільно кожні 6-8 годин. НЕ ВИКОРИСТОВУЙТЕ МОРФІН. Фентаніл застосовується у пацієнтів, яким потрібні великі дози меперидину. Седатив може застосовуватися як доповнення до знеболення, головним чином у пацієнтів, яким потрібна механічна вентиляція легенів або при лікуванні алкогольного абстинентного синдрому.
ентеральне харчування Це повинно бути рано за носо-тонкої кишки (у перші 48-72 години). Ідеально починати прийом перорально, коли пацієнт терпимий, голодний і не відчуває болю. Це починається із 100-300 мл прозорих рідин кожні 4 години, якщо переноситься, переходить до м’якої дієти протягом 3–4 днів, а потім до твердої речовини. Калорійність збільшується зі 160 до 640 ккал на прийом їжі. Перший день рекомендується починати з 250 ккал/день і менше 5 г жиру, прогресуючи таким чином, що на п’ятий день ви отримуєте 1700 ккал/день і 35-40 г жиру (ще одна рекомендація: 24,1 ккал/кг, білки 1,43 г/кг).
загальне парентеральне харчування у разі протипоказання для ентерального харчування.
В • Оксигенація: підтримувати насиченість артеріального кисню рівною або більшою за 90%, щоб підтримувати оксигенацію підшлункової залози та запобігати некрозу. Подумайте про вентиляційну підтримку за допомогою механічної вентиляції та захисної вентиляції легенів.
В • Антибіотикотерапія: профілактичне введення антибіотиків при важкій формі АП за відсутності специфічної інфекції є суперечливим. Якщо є клінічні підозри на інфекцію, буде проведено емпіричне лікування, якщо це можливо після проколювання некротичної тканини під КТ та посіви крові для подальшого лікування. Якщо СРБ перевищує 20 мг/дл або при КТ виявляється значний перипанкреатичний некроз, призначення лікування або профілактика активним антибіотиком проти Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. і мікроорганізм кишкової флори (Іміпенем 500 мг кожні 6 годин внутрішньовенно; Меропенем 500 мг кожні 8 годин внутрішньовенно протягом 14 днів; Цефалоспорини 3-го покоління або Піперацилін-тазобактам).
2. Пряма терапія конкретних причин панкреатиту
3. Раннє розпізнавання та агресивне лікування ускладнень
Псевдокіста підшлункової залози являє собою еволюцію некрогеморагічного типу ПА без зараження некрозом. Багато вирішуються спонтанно. Ті, що називаються справжніми псевдокістами (з певним зв'язком із видільною системою підшлункової залози), слід дренувати через шкіру, ендоскопічно або хірургічно, виконуючи внутрішній злив до шлунка або тонкої кишки за допомогою петлі, дефункціоналізованої в "Y de Roux".
ЛІТЕРАТУРА
1. Джеймс Р.А. Скіпворт і Стівен П. Перейра. Гострий панкреатит. Curr Opin Crit Care 2008,14: 172-178
2. Банки; Фрімен М.Л. Практичні вказівки при гострому панкреатиті Am J Gastroenterol. 2006, 101 (10): 2379-400
3. Форсмарк CE, Baillie J, Технічний огляд Інституту AGA з гострого панкреатиту, гастроентерологія 2007; 132: 2022
4. Мараві-Пома Е та ін. Рекомендації 7-ї Консенсусної конференції SEMICYUC. Важкий гострий панкреатит в реанімації. Med Intensive. 2005 рік; 29 (5): 279-304
6. Прогностичні показники та діагностичні критерії у критичного пацієнта. http://booksmedicos.blogspot.com [Посилання]
8. Бальтазар, Е.Я. КТ. діагностика та постановка гострого панкреатиту. Radiol Clin North Am 1989; 27, 19-37 [Посилання]
10. Ledesma-Heyer JP, Arias-Amaral J. Гострий панкреатит. Med Int Mex 2009; 25 (4): 285-94 [Посилання]
11. MartÃnez J, Llanos O. Еволюція та ускладнення гострого панкреатиту. Bol. Esc. Med UC. 1992; 21: 196-201. [Посилання]
12. Мартінес Дж., Лланос О. Гострий панкреатит: хірургічне лікування. Bull.Esc.Med UC. 1992; 21: 210-214. [Посилання]
13. Bollen TL, ван Santvoor HC, Besselink van Leeuwen MS, Horvath KD, Freeny PC і Gooszen HG, від імені Нідерландської дослідницької групи з гострого панкреатиту Переглянута Атлантська класифікація гострого панкреатиту. Британський журнал хірургії 2008; 95: 6-21
14. Santhi Swaroop Vege, Sureh T Chari. Лікування гострого панкреатиту. Останній огляд літератури для версії 17.1: січень 2009 р. Uptodate. [Посилання]
Swaroop, VS, Chari, ST, Clain, JE. Важкий гострий панкреатит. ЯМА 2004, 291: 2865.
15. ГІ шайба. Гострий панкреатит. У: Bartolomesi S, Aranalde G, Keller L. Посібник з внутрішньої медицини: розрахунки, оцінки та підходи. Буенос-Айрес, Аргентина. Редакційний корпус, 2010; 183-8 [Посилання]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons