Мануель Менендес 1, Марта Мартінес 2, Аврора Астуділло 3 та Рікардо Наварро 1, *

1 Неврологічна служба, Центральна університетська лікарня Астурії

2 Служба геріатрії. Лікарня Монте-Наранко

3 Кафедра патологічної анатомії. Центральна університетська лікарня Астурії

Автор-кореспондент: Рікардо Наварро
Служба неврології, Центральна університетська лікарня Астурії
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]

Анотація

Нерідкі випадки, коли хвороба Крейцфельдта-Якоба дебютує із загальним синдромом. Поєднання генотипу PRNP та штаму пріонів регулює частоту захворювань, час інкубації та фенотип. Нейропсихологічне обстеження, як правило, є виразним, але дуже мінливим і неспецифічним. Перебіг захворювання швидко прогресує; однак існують випадки, які можуть перевищувати 20 місяців. У літературі описано мало випадків, коли спостерігається дифузна і нерівна кортикальна гіперінтенсивність без зміни сигналу в базальних гангліях.

Ключові слова

Хвороба Крейтцфельдта-Якоба, прионна енцефалопатія, пріон

Клінічний випадок

Передумови

58-річний чоловік, працює керівником будівництва, вчився на елементарному, правша. Живи одна, розлучена. Відсутність судинних факторів ризику; сильно п'є до початку поточної хвороби. Немає хронічного лікування. Немає сімейної історії неврологічних захворювань.

Поточна хвороба

Пацієнт із загальним синдромом з астенією, артралгією та втратою ваги (

10 кг. Через 3 місяці). Крім того, пацієнт переживає пригнічений настрій, який спочатку був пов’язаний із синдромом, реактивним на сімейну проблему. Однак у наступні місяці спостерігається явне прогресування симптомів із вираженою дезорієнтацією, втратою пам’яті, порушенням сну, астенією, збудженням, дезінгібацією та головним болем. Пацієнт вивчається внутрішньою медициною без знахідки, що представляє інтерес, і, нарешті, потрапляє в психіатричну клініку, де припиняє вживати алкоголь і встановлюється лікування антидепресантами, нейролептиками та електросудомною терапією, незважаючи на те, що спостерігається помітне погіршення: він не визнає родичів і демонструє коливання труднощі у вираженні, марення, вигадки та галюцинації, зорові та слухові ілюзії.

Розвідка

Потім він вступив на неврологію з наступним обстеженням: хороший рівень свідомості, тривожний, неуважний, зіниці, очний мотор, кампіметрія, черепно-мозкові нерви, довгі шляхи, мозочкові проби, рефлекси та хода: без змін; немозковий, афебрильний; загальний огляд: нормальний. При нейропсихологічній оцінці (Фігура 1) пацієнт дезорієнтований у часі, просторі та людині, не пам'ятає даних, таких як його номер телефону, адреса ..., виявляє труднощі в усному та письмовому усному розумінні, а також висловлюється з незв'язаною мовою та мало спонтанною мовою; збережений повтор; дезорганізація ідей; труднощі з розпізнаванням облич У проведених тестах він досяг наступних балів: MMSE: 13/30 (Збій у часовій та просторовій орієнтації, обчислення, пам'ять слів, написання та малювання); 7-хвилинний тест: 3/99 (тест на орієнтацію: 0, тест на пам’ять: 3, вільність у категорії: 3, тест на годинник: 0.); Субтест у Барселоні: ручний тест на практиці: загалом він зберігає хорошу маніпулятивну спритність, певні труднощі в бімануальних послідовностях; тест на гносию (слуховий, кольоровий, стереоогнозія): відсутність дефіциту; тест пам’яті: серйозне порушення безпосередньої пам’яті та відкликання.

лікарня Астурії

Фігура 1. Деталі нейропсихологічного обстеження: А. Пацієнт копіює фігуру (хоча замість двох п’ятикутників малює п’ятикутник та квадрат); коли його попросять написати своє ім'я, він може це зробити, але дотримуватися початкової літери "J". Б. Коли його просять скопіювати фігуру, він робить це неправильно, закінчуючи вправу передчасно, оскільки, згідно з тим, що він говорить, "він втомився". С і Д. Не може намалювати годинник і розташувати стрілки в запропонований час.

Додаткові тести

Аналіз крові: CBC, ШОЕ, загальна біохімія: норма. Гормони щитовидної залози: норма. Антинуклеарні антитіла та трансглутаміназа: негативні. HLA: DQA10501 +, DQB10201 +.

Аналіз ліквору: 51 білок, 3 одноядерні, нормальна глюкоза. Позитивний прионний білок. Серології: IgG позитивний з IgM негативний на CMV, вітрянку, вірус ECHO, вірус Коксакі. Негативний на віруси Епштейна-Барра, Лайма, Бруцели, Люеса та Герпесу.

Гастроскопія та біопсія слизової шлунка: антральний гастрит нейровізуалізація (Малюнок 2): КТ черепа: кортикосубкортикальна атрофія. Гіперденсивність мозолистого тіла. МРТ черепа: округле зображення в мозолистому тілі, що свідчить про венозну ангіому. Дифузний плямистий кортикальний гіперсигнал переважно в задніх областях, помітний при дифузії.

Малюнок 2. Нейровізуальні тести: А. Дифузний нерівний кортикальний гіперсигнал переважно в задніх областях, помітний у дифузійній послідовності. B. (КТ лівого черепа, праве сагітальне МР-зображення черепа): кортико-підкіркова атрофія. Округле зображення в мозолистому тілі, що свідчить про венозну ангіому. C. Деталь A.

МОЗКОВИЙ ОФЕКТ: незначна нижня лобова гіпоперфузія, переважно права та двобічна тім’яна. Серійні ЕЕГ: спочатку нерегулярний базовий ритм при 5 Гц; при послідовній повільнішій і дезорганізованішій базальній діяльності, змінюючи спалахи різких хвиль без чіткого ритму (Малюнок 3).

Малюнок 3. ЕЕГ з неперіодичними гострохвильовими спалахами.

Дослідження гена PRNP: Послідовність екзону 3 збігається з нормальною (GENBANK NM000311). Пацієнт виявляється гомозиготним для поліморфізму положення 129 (Val/Met).

Еволюція

Під час прийому він почав скаржитися на головний біль та епізоди болів у животі з періодичною діареєю. Він був дуже неспокійний із тенденцією до втечі. При огляді остеотендинозні рефлекси стали більш яскравими, не оцінюючи міоклонус, хоча деякі дифузні фасцикуляції це робили. Висока прогресивна редукція мови з тенденцією до «ізоляції», поведінкових та харчових розладів. Основні зміни настрою. Ригідність і брадикінезія у всіх 4 кінцівках. Вигин ставлення тіла. Рефлекторна міоклонія. Нетримання сечі у сфінктера та коливання рівня свідомості протягом останніх тижнів, що призводить до коми та, нарешті, смерті через 20 місяців після появи симптомів.

Патологічне дослідження

Макроскопічний: нормальний зовнішній; на дискретному відділі - атрофія кори в лобових частках, перша та друга скроневі звивини, вермікс та півкулі мозочка (Малюнок 4).

Малюнок 4. Патологічне дослідження. А. Атрофія півкуль мозочка, видно при макроскопічному дослідженні А1 та при мікроскопічному дослідженні при різних збільшеннях А2, А3. B: Дифузний кортикальний спонгіоз, який спостерігається при різному збільшенні та з різними плямами B1-B3.

Мікроскопічний: дифузний спонгіоз, більш виражений у лобовій, скроневій та потиличній корі. Реактивний гліоз у корі головного мозку та мозочка. Вакуольна дегенерація в базальних гангліях і таламусі (Малюнок 4).

Обговорення

Цікаво, що поліморфізм Val/Met у кодоні 129 гена PRNP впливає на клінічну експресію захворювання в різних аспектах: а) сприйнятливість до інфекції, що є гомозиготністю, особливо для метіоніну фактором ризику, б) це пов'язано з швидший клінічний перебіг, в) старший вік захворювання та г) певні клінічні закономірності [1].

Також цікаво, що різні штами можуть передавати хворобу з різними часом інкубації, топографією ураження, типом ураження та схемою відкладення пріонів. Різні штами визначаються фізико-хімічними властивостями приона, такими як ступінь глікозилювання та розмір часткового продукту протеолізу, що дозволяє ідентифікувати різні штами. Отже, поєднання генотипу PRNP та штаму регулюватиме частоту захворювання, час інкубації та фенотип [6].

Нейропсихологічне обстеження, як правило, квітчасте, але дуже мінливе і неспецифічне. Було помічено, що на етапах до деменції в деяких випадках нейропсихологічне обстеження може виявити орбітально-мезіальне ураження, подібне до того, що виявляється у пацієнтів з прогресуючим над'ядерним паралічем [7].

Еволюція хвороби швидко прогресує; оцінка періоду захворювання від початку симптомів до смерті пацієнта, між 2 і 12 місяцями [8]. Однак є випадки, наприклад, представлений тут, коли еволюція відбувається дещо повільніше і може перевищувати 20 місяців.