• Мілан СЕМАН
  • Ми ризикуємо заразитися холерою?
  • Лек Обз, 60, 2011, вип. 1, с. 36 - 39

РЕЗЮМЕ
Холера - важка кишкова інфекція пандемічного характеру. Він домінує в Африці, кількох країнах Азії та Америки і, як імпортна хвороба, щороку досягає Європи. Він залишиться хворобою нашої ери, оскільки не може усунути умови, що спричиняють його. Глобальні зміни клімату на нашій планеті допомагають їй розширюватися. Це загрожує найближчим часом одним із найсерйозніших інфекційних захворювань людства, і воно не уникне наших широт. Етіологічний агент Vibrio cholerae також часто зустрічається у більших водотоках Словаччини. Таким чином, існує потенційна загроза для нашого населення «ззовні» та «зсередини» не тільки при класичній холерній інфекції, а й при її «м’якшому (нехолеричному) варіанті». Сучасні сучасні біотехнології, засновані на стратегії побудови субклітинних вакцин на основі основних імуногенних компонентів клітини V.holerae, можуть сприяти цьому ідеалу.
Ключові слова: холера - холерний вібріон - патогенез холери - холерна терапія - холерна профілактика - субклітинна антихолерна вакцина.
Лек Обз, 60, 2011, вип. 1, с. 36 - 39

горизонт

  • Мілан СЕМАН
  • Чи будемо ми піддаватися загрозі холери?
  • Лек Обз, 60, 2011, 1, с. 36 - 39

На початку жовтня У 2008 році в Барселоні, Іспанія, відбувся конгрес Міжнародного союзу охорони природи та природних ресурсів (IUCN). Сюди також входила інформація Товариства охорони дикої природи (WCS), яке разом із Всесвітньою організацією охорони здоров’я представило перелік 12 інфекційних захворювань, інвазивні прояви яких очікуються найближчим часом внаслідок кліматичних (але також інших) змін. Вони спричинять серйозні проблеми зі здоров’ям у багатьох частинах планети, включаючи розвинені країни. Наслідки експансії цих захворювань матимуть значний вплив не тільки на здоров’я людської популяції, а й негативно вплинуть на світову економіку. До вірусних захворювань належать пташиний грип, Ебола, лихоманка долини Ріфт та жовта лихоманка, а до паразитарних хвороб належать сонлива хвороба, бабезіоз та кишкові паразити. Серед бактеріальних інфекцій відомі такі хвороби, як чума та туберкульоз, а останнім часом і лаймський бореліоз. Однак, як не дивно, серед них також з'явилася холера (6, 20).

Таким чином, холера є і залишається серйозною кишковою інфекцією пандемічного характеру. В даний час він домінує переважно в африканських країнах (рис. 1) або негайно з’являється в місцях раптових природних (повені, землетруси) або соціальних (військові конфлікти, етнічне насильство) катаклізмів. Зростаюча кількість випадків імпорту в Європі може також призвести до епідемій на європейському континенті. Його розповсюдженню сприяє зростаюче населення, глобалізація економіки, інтенсивна міграція людей, особливо такі масові переміщення, які відбуваються під час туризму, торгових шляхів або воєн. Ерадикація, тобто повна ліквідація холери, в сучасному світі практично неможлива. Це пов’язано з тим, що збудник пов’язаний з основним харчовим фактором, яким є вода (1, 10). Чи холера також загрожує нашому населенню? Перш ніж відповісти на це питання, давайте поговоримо більше про це інфекційне захворювання.

Холера - це гостра кишкова інфекція людини, спричинена двома штамами холерних вібріонів (рис. 2). Штами називають O1 та O139. Бактерія характеризується виробленням екзотоксину, званого холерним токсином (рідше холерою). Токсин відповідає за низку клінічних проявів, в яких переважає постійна діарея та сильна дегідратація. Так звана холера, дуже схожа хвороба, також може бути спричинена т.зв. нехолерні вібрії, які є штамами серогрупи V.holerae non-O1 (4, 5, 15).

  • Рисунок 1. Географічний розподіл холери. Області з найвищим рівнем захворюваності на холеру за останнє десятиліття є більш помітними (http://www.umich.edu).
  • Рисунок 1. Географічний розподіл холери - вказує на райони з найбільш поширеною холерою в останнє десятиліття
  • Рисунок 2. Клітини холерного вібріону (http://jhyoung.myweb.uga.edu/Waterborne.html)
  • Малюнок 2. Клітини холерного вібріона

Холера як хвороба не є нічим новим під сонцем і, мабуть, супроводжує людство з незапам'ятних часів. Перші задокументовані письмові згадки про це з’являються на санскриті в 6 столітті. п.н.л. під назвою visuchika та по-бенгальськи як ola-utha, що є термінами, пов'язаними із захворюванням, що клінічно нагадує холеру. Батьківщиною хвороби вважається Індійський субконтинент, особливо басейн Гангу.

V.holerae міцно зв’язаний з водним середовищем. Грецькі лікарі Гіппократ (460 - 377 рр. До н. Е.) Та Гален (129-216 рр. До н. Е.) Також згадують у своїх роботах про холеру. Архівні документи та хроніки середньовіччя дають багато свідчень про силу, якою йому вдалося спустошити ціле населення. З початку XIX століття ми вже точно задокументували сім пандемій, тобто епідемій глобального характеру.

Цікаво, що, хоча перші шість тривали трохи більше двох десятиліть, останні з них "святкуватимуть" сьому пандемію майже півстоліття постійного існування. Почалося в 1961 р. В Індонезії, а також її називають пандемією Ель-Тор (відповідно до біотипу, який її спричинив). У р. 1963 потрапив у Бангладеш, в 1964 Індія та в 1966 р. Південний регіон колишнього Радянського Союзу. У 1970-х роках вона досягла Середземного моря, Африки та тихоокеанських островів. Він досяг свого "буму" в 1991 р., Коли у світі було описано до 506 798 випадків холери, що в основному було пов'язано з її виверженням на американському континенті. Епіцентром холери в Новому Світі (так званий другий епіцентр холери) стало тихоокеанське узбережжя Перу (4, 9).

Сьогодні холера стоїть на "порядку денному" у багатьох африканських країнах, а також в її епіцентрі на Індійському субконтиненті та в сусідніх країнах Азії. У р. У 1970 р. Weekly Epidemiological Record (45), щотижневий кореспондент Всесвітньої організації охорони здоров'я в Женеві, також фіксував появу холери в Чехословаччині. Він з’явився у східній Словаччині, в регіоні Земплін, де штами V. cholerae O1 були виділені з 19 пацієнтів. Подія була кваліфікована як незначна епідемія холери. На сьогоднішній день його посилання на Сьому пандемію не було точно задокументовано. Він також міг мати автохтонний характер, що не було б особливістю під час сьомої пандемії у світі. У цьому випадку автохтонізм означає, що ініціаторами були не пандемічні штами, а штами, що трапляються на певному місці епідемії. Багатий водою Земплін був цілком можливим (12).

Однак за останні роки на Землі хворий холерою не єдиний випадок. Вже в У 1965 році в команді армії в Нітрі з'явився важкий гострий гастроентерит. Його було класифіковано як нехолерну інфекцію, оскільки вона була визначена як V. cholerae non-O1. У липні 1971 року чоловік був госпіталізований до лікарні в Нове-Замки, у якого були всі очевидні клінічні ознаки холери. Однак неможливо було однозначно діагностувати збудника як V. cholerae O1, тому справу закрили як інфекцію, спричинену V. cholerae non-O1. У колишній Чехословаччині були епізодично інші, хоча і імпортні випадки зараження холерою з Єгипту, Таїланду та Індії. Курйозний, але повчальний випадок надходить від Гавіржова. У квітні 2005 р. V. cholerae O1 було виявлено в акваріумному рибному господарстві підприємця, який імпортував екзотичну рибу з Таїланду та Шрі-Ланки безпосередньо в морській воді. Жертва заразилася під час роботи із забрудненою водою (8, 11).

Патогенні вібратори мають потужний вірулентний потенціал, який відповідає за клінічні прояви вібраційної інфекції. Він представлений відносно широким спектром факторів вірулентності. Це різні токсини, які ініціюють патогенний механізм, закінчуючись клінічними ознаками холерної інфекції. Однак токсигенні штами V.holerae характеризуються виробленням термічно нестабільного холерного токсину (інактивація при 56 ° C). Це ентеротоксин, токсин, який утворюється всередині клітини. Він складається з двох субодиниць, кожна з яких відіграє важливу роль у процесі патогенезу. Субодиниця А відповідає за активність токсину, субодиниця В зв'язується зі специфічним рецептором на поверхні ентероцитів і забезпечує проникнення субодиниці А в клітину. Потім це активує механізм, що викликає гіперсекрецію води та солей з клітини. Відбувається порушення електролітного балансу через відкриття іонних каналів (Na +/K +), тобто масове витікання води з людського організму, зараженого холерною паличкою (2, 17).

Для розвитку патогенного процесу важливі кілька факторів, такі як інфекційна доза та рН шлунка, кількість та тип їжі в шлунку. Інфекційна доза варіюється, але є відносно високою, коливається від 106 до 108 вібраційних клітин, і також залежить від індивідуальної сприйнятливості хазяїна. РН шлунка через свої низькі значення не сприяє виживанню вібрацій. Якщо рН шлунку досягає вищого до нейтрального значення, інфекційну дозу можна зменшити лише до 103 клітин. Люди, які недоїдають, і нижчі соціально-економічні групи набагато більш схильні до зараження (4).

Клінічна картина холерної інфекції варіюється від легкої до летальної. Непрозорі та легкі форми захворювання частіше, ніж типові важкі форми. Характерний клінічний перебіг характеризується раптовим початком діареї зі стільцем, появою рисової води, без ознак кишкових кольок і з різкою блювотою. Це супроводжується відчуттям спраги, втратою сечі, часто судомами в ногах і м’язах живота, захриплістю, прогресуючою слабкістю та гіповолемічним шоком. Якщо шок триває довше, виникає гостра ниркова недостатність і загальний колапс тіла. Без лікування хвороба в цій формі призводить до виходу, часто протягом 24 годин. Втрати рідини величезні, вони досягають до половини ваги тіла за 24 години. Смертність у нелікованих випадках досягає 40-80%. Він високий у маленьких дітей, найнижчий у старших дітей та підлітків (від 11 до 20 років), а потім зростає з віком. Час інкубації становить від кількох годин до 5 днів, в середньому 2 дні (3).

Через пандемію та дедалі небезпечніший характер холери, лікування та профілактика цього захворювання є важливим фактором, в основі лікування лежить регідратація організму, тобто швидке та ефективне відновлення втраченої води та електролітів. Розчини ефективніші при внутрішньовенній інфузії. Однак його не завжди можна застосовувати, особливо масово, особливо під час великих епідемій у бідних країнах. Після корекції критичного стану, за умови, що пацієнт не повернеться, пероральне введення розчинів можна продовжувати у кількості, що відповідає втратам стільця. Розчини для пероральної регідратації містять, крім глюкози, іони натрію, калію та карбонату і можуть бути приготовлені, так би мовити, "на коліні". Антибіотикотерапія не є пріоритетом і використовується як допоміжна терапія для прискорення дебациляції. Тетрациклін є найефективнішим, але левоміцетин, стрептоміцин, азитроміцин, ципрофлоксацин, котримоксазол та сульфометоксазол також можуть бути використані (3).

Найефективнішим захистом від холери є дотримання основних гігієнічних норм, особливо під час перебування в інкримінованих країнах. В даний час ними вважаються: Індія, Південно-Східна Азія, Близький Схід, Африка та країни Центральної Азії колишнього Радянського Союзу. У них (і не тільки в них) слід уникати споживання недостатньо термічно обробленої їжі, але особливо невареної води. Охолодження напоїв з льодом з невідомого джерела також може бути ризикованим. Вібріони добре ростуть у деяких продуктах харчування, навіть в рису (2).

Зусилля щодо специфічної профілактики холери за допомогою пероральної вакцини розпочалися більше ста років тому в Росії, але безуспішно. Лише за останнє десятиліття стало можливим готувати пероральні вакцини проти холери з відносно задовільною захисною ефективністю. На сьогоднішній день розроблено кілька типів протихолерних вакцин.

Щеплення від холери роблять дітям віком від 6 місяців та дорослим. Рекомендується людям з високим ризиком зараження та подорожуючим в ендемічні країни з холерою. Виконується усно (16). Виробництво комерційних пероральних вакцин проти холери базується на двох технологічних процесах. Перший заснований на інактивації O1 штамів V.holerae. Стимулює антибактеріальний та антитоксичний імунітет, його ефективність становить близько 85%.

Другий тип - жива аттенуйована вакцина. Його готують з генетично модифікованого штаму V.holerae O1. Принцип полягає у видаленні однієї з субодиниць, що кодують холерний токсин. Після введення парентеральної вакцини деякі люди відчували певні побічні ефекти, як місцеві, так і системні, наприклад лихоманка, головний біль, біль у м’язах або суглобах, набряки. Після пероральної вакцини це найчастіше тимчасова діарея, блювота, біль у животі (13).

Захисний ефект антихолерної вакцини настає приблизно через 8 днів після первинної вакцинації та обмежується періодом 3-6 місяців. Також важливо знати термін придатності (18 місяців) та спосіб зберігання (від + 2 ° C до + 8 ° C) вакцини. Усі комерційні вакцини захищають лише від V.holerae O1, а не від нехолерних вібрацій (V.holerae non-O1) (18).

Вакцинація проти холери під час поїздок до будь-якої країни не є обов’язковою, але деякі країни можуть вимагати її (наприклад: Конго, Лівія, Нігерія, Саудівська Аравія, Коста-Ріка, Болівія, Колумбія). Повний список буде наданий кожним із наших іноземних центрів хвороб (19).

В даний час докладаються зусилля для розробки нових та більш ефективних вакцин на основі кількох стратегій сучасної біотехнології. Вакцини субодиниць стали трендом, виробництво якого вимагає використання складних і тривалих технологічних процедур. Ці вакцини повинні подолати ці недоліки. Конструкція субклітинних вакцин базується на обраному антигені, який індукує вироблення захисних антитіл у достатній кількості. У V. cholerae таким антигеном є поверхневий ліпополісахарид (ЛПС) - ендотоксин. У пацієнтів, які подолали холеру, було виявлено лише невелику частку антитіл проти екзотоксину (холерний токсин), тоді як переважна, критична частина антитіл була специфічною для ЛПС. Концентрація антитіл до LPS у сироватці крові корелює із захисним ефектом. У осіб з титрами вібріоцидних антитіл> 1: 160 захворювання не розвивається (7, 14, 16).

На цьому стратегічному принципі покладається надія на успішний розвиток високозахисної вакцини, яка є стабільною, безпечною і, перш за все, забезпечує тривалий імунітет проти холерної інфекції. Однак водночас він повинен бути недорогим і доступним для найширших верств населення. Зміна низького соціально-економічного рівня людей у ​​країнах, що розвиваються, буде набагато більшим викликом, ніж підготовка ефективної вакцини проти холери.

Холера є і, мабуть, залишатиметься хворобою нашої ери ще довгий час, оскільки умови, що її спричиняють, неможливо усунути. Потенційна загроза для нашого населення або безпосередньо від холерної інфекції, або її «м’якший» (нехолерний) варіант «більша за реальну у глобальних намірах сучасного світу, і тому ми повинні бути готовими до цього.

Ця робота була підтримана Агентством підтримки досліджень та розробок (APVV-0032-06) та Науковим грантовим агентством (VEGA 1/0117/09) Міністерства освіти, науки, досліджень та спорту Словацької Республіки.