гострого

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Медичний журнал «Ередіана»

версія В он-лайн В ISSN 1729-214X

Преподобний Мед ХередВ том 24В No3В ЛімаВ Липень/вересеньВ 2013

Медикаментозне лікування гострого панкреатиту

Медикаментозне лікування гострого панкреатиту

Ринок Хорхе Уерта-Теноріо (1)

(1) Гастроентеролог. Професор медичної школи Альберто Уртадо. Перуанський університет Cayetano Heredia. Ліма Перу.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Підшлункова залоза, панкреатит, індекс APACHE. (Джерело: DeCS BIREME)

Ми розглядаємо останні досягнення в галузі лікування гострого панкреатиту. Вони засновані на змінах, що розповсюджуються від розширеного знання патофізіології та клінічної розробки методів лікування ускладнень. Визнання поганого прогнозу з огляду на стійку органну недостатність (більше 48 годин) та повільну еволюцію без тяжкості пацієнтів з місцевими ускладненнями перевизначило класифікацію панкреатиту, стратифікуючи пацієнта на легкий, середній та важкий. З багатьох доступних оцінок тяжкості для прогнозування тяжкості, APACHE II та BISAP демонструють більшу цінність роботи, виконаної в Перу. Використання енергійної гідратації, щоб уникнути пошкодження рівня мікроциркуляції підшлункової залози, раннє ентеральне харчування, коли воно передбачає важке або тривале захворювання на додаток до наркотичного знеболення, є одними із заходів, які пропонуються в даний час. Я також обговорюю докази годування пацієнтами з легким панкреатитом твердою, а не рідкою дієтою. Нарешті, докази безпеки та хороших результатів ендоскопічної некросектомії представлені як альтернатива хірургічній некросектомії.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Захворювання підшлункової залози, панкреатит, APACHE. (Джерело: MeSH NLM)

Лікування гострого панкреатиту продовжує підтримувати лікування, лікування ускладнень та очікування вирішення системного запального процесу. Досягнення медичного менеджменту базуються на більш глибоких знаннях патофізіології та клінічного перебігу, що призвело до кращого підтримуючого лікування та розробки методик, що покращили лікування ускладнень.

Розпізнаються дві фази, рання фаза, яка зазвичай охоплює перший тиждень захворювання, відзначається системною реакцією пацієнта на каскад запалення, що клінічно проявляється як синдром системної запальної реакції (SIRS), коли ця реакція є постійною. високий ризик розвитку органної недостатності на ранній стадії, що має дуже високий ризик смерті. Однак більшість пацієнтів не мають стійких СІЗВ і одужують, не переходячи до пізньої фази. Пізня фаза характеризується стійкістю ознак запалення або наявністю місцевих ускладнень, вона не виникає у пацієнтів з легким панкреатитом (1).

Далі ми згадаємо моменти, коли за останні роки відбулися зміни як у стратифікації, так і в лікуванні пацієнтів з гострим панкреатитом:

Класифікація гострого панкреатиту

Консенсус в Атланті в 1992 р. Уніфікував критерії діагностики та класифікації гострого панкреатиту. Стан стратифікували як легкий або важкий, будучи важким, що мав місцеві або системні ускладнення, однак середні стадії не були визнані, коли, хоча були ускладнення, ризик смерті був не таким високим, як при важкому панкреатиті.

В даний час вважається, що основним моментом, що визначає ступінь тяжкості, є наявність стійкої органної недостатності (> 48 годин), проте визнано, що існує група пацієнтів, у яких може спостерігатися минуща органна недостатність менше 48 годин і які мають хороший прогноз, крім того, інша група, яка представляє місцеві ускладнення, такі як гострі збори, некроз, і хоча вони мають повільне та тривале відновлення, вони не спричиняють органної недостатності. У перегляді консенсусу в Атланті (2) у 2013 році панкреатит класифікується як легкий, якщо він не має недостатності органів або місцевих або системних ускладнень, помірний, якщо має тимчасову недостатність органів (менше 48 годин) або системні ускладнення або приміщення в відсутність органної недостатності та тяжкий панкреатит, що представляє стійку органну недостатність, яка може бути одно- або поліорганною (табл. 1). У пацієнтів з органною недостатністю зазвичай спостерігаються одне або кілька місцевих ускладнень. У пацієнтів, у яких у перші дні захворювання розвивається органна недостатність, підвищений ризик смертності, повідомляється про летальність від 36 до 50%. Розвиток інфікованого некрозу у пацієнтів із стійкою органною недостатністю пов'язаний з дуже високим рівнем смертності.

Визначення органної недостатності при гострому панкреатиті .

Щоб визначити органну недостатність при гострому панкреатиті, необхідно мати ураження серцево-судинної, дихальної або ниркової функцій. Оцінка 2 або більше в модифікованій класифікації Маршалла (таблиця 2) визначає недостатність органів простим способом.

Оцінка важкості

Незважаючи на те, що наявність або відсутність органної недостатності визначає пацієнта з важким панкреатитом, оцінки корисні для раннього скринінгу, який пацієнт потребує лікування ВІТ, раннього ентерального годування або подальших діагностичних тестів. Традиційно оцінка Ренсона використовувалася як перша оцінка для прогнозування тяжкості. У літературі повідомляється про все більше і більше балів, і часто важко вирішити, який із них використовувати. У службі гастроентерології лікарні Nacional Cayetano Heredia ми оцінили корисність гемоконцентрації, Ренсона, APACHE II та нову оцінку BISAP, щоб визначити, який найкращий прогнозувач тяжкості. Очевидно, що сьогодні ми рекомендуємо використовувати оцінки APACHE II (3,4). Оцінка APACHE II, спочатку створена для пацієнтів реанімації, але в даний час найбільш широко використовується як предиктор тяжкості. Оцінка BISAP - це нова оцінка, з меншою кількістю параметрів для оцінки, але з однаковою корисністю (5) (Таблиця 3).

Агресивна реанімація вважається критично важливою, щоб уникнути пошкодження мікроциркуляції підшлункової залози, однак лише деякі дослідження оцінюють роль. Банки (6) виявили, що пацієнти з більшою гемоконцентрацією, тобто більш зневодненою, мали більш важкий панкреатит. Рекомендується проводити реанімацію об’ємом від 500 до 1000 куб. См на годину протягом декількох годин пацієнтам, які прибувають із виснаженням обсягу, а пацієнтам, які клінічно виглядають добре, але мають ознаки втрати позаклітинної рідини, їм слід замінити від 300 до 500 куб. в годину. У тих, хто не має проявів виснаження, їх слід зволожувати від 250 до 350 куб. См на годину; регулювання рівня гідратації слід робити кожні 1 - 4 години (7). Американський коледж гастроентерології (CAG) та Американська гастроентерологічна асоціація (AGA) у своїх рекомендаціях щодо лікування панкреатиту заявляють про важливість інтенсивної гідратації навіть більше 5 літрів на день, але вони не вказують, як слід вводити ці рідини (8.9). У таблиці 4 ви можете побачити різні рекомендації щодо енергійної гідратації, які дають деякі огляди гострого панкреатиту.

Застосування профілактичних антибіотиків

Ризик розвитку у пацієнтів з гострим панкреатитом некрозу та його поганий прогноз призвів до застосування антибіотикопрофілактики. Однак мета-аналіз, що включав 7 досліджень та 2 подвійних сліпих клінічних випробувань, прийшов до висновку, що антибіотикопрофілактика не має ніякої користі у запобіганні інфекції від некрозу або смертності (10). Рекомендації CAG не рекомендують використовувати профілактичні антибіотики; однак керівні принципи AGA рекомендують це, коли некроз перевищує 30% підшлункової залози. При підозрі на зараження можна розпочати антибіотики і провести тонку голкову пункцію некрозу підшлункової залози для бактеріологічного посіву; Посіви крові, посіви сечі та культури секреції, залежно від обставин, і якщо культури негативні, антибіотики слід призупинити, якщо вони позитивні, їх підтримують протягом 14 днів (8,9,11,12).

Є два важливі аспекти щодо харчування при гострому панкреатиті: Перший - це раннє застосування ентерального харчування у пацієнта, якому передбачається еволюція до тяжкості або тривалої хвороби. В огляді Петрова та співавт. (13) зроблено висновок, що використання як ентерального, так і парентерального харчування у пацієнтів з гострим панкреатитом краще, ніж не вживання харчової добавки, і що ентеральне харчування має менший ризик зараження порівняно з парентеральним харчуванням.

З іншого боку, традиційно форма годування при легкому гострому панкреатиті спочатку була з прозорими рідинами, і якщо існувала толерантність, вона поступово переходила до твердої дієти. Коли порівнювали еволюцію пацієнтів з легким гострим панкреатитом, які отримували дієту з прозорими рідинами та тверду дієту з низьким вмістом жиру в перший день годування, було виявлено, що хоча різниці в часі госпіталізації обох груп не було, тверда дієта була безпечним методом годування і давала більшу кількість калорій (14). У мета-аналізі, який включав 3 рандомізовані дослідження на цю тему, який включав 362 пацієнтів, і який включав тверду дієту, м’яку дієту та рідку дієту, було зроблено висновок, що нежидкі дієти (тверді та м’які) досягли час госпіталізації менше приблизно 1 доби, але не впливав на рецидив болю (15). На основі цих результатів перегодовування при легкому гострому панкреатиті можна проводити за допомогою твердої дієти з низьким вмістом жиру, безпечно та ефективно з першого дня годування, після того, як клубова кишка пройде, а пацієнт не відчуває болю та нудоти.

Важливою зміною в лікуванні панкреатиту є дотримання більш консервативних показників щодо хірургічного втручання у пацієнтів з важким панкреатитом. Яскравим показанням для проведення некросектомії є наявність інфекції (про що свідчить наявність газу в томографії або наявність мікробів у Грамі або культурі) в некрозі, в контексті клінічної картини поганого розвитку.

Зі збільшенням використання ендоскопічної ультрасонографії та використання більш інвазивної ендоскопії оцінюється ефективність та безпека ендоскопічної некросектомії. У клінічному дослідженні, проведеному в Нідерландах, ендоскопічна некросектомія показала нижчу прозапальну реакцію (виміряну як значення інтерлейкіну 6) та виявила менше ускладнень після процедури порівняно з хірургічною некросектомією.

В іншому дослідженні, де спостерігали за пацієнтами, які перенесли ендоскопічну некросектомію між 1999 і 2005 роками, ефективність втручання виявилася хорошою, смертність становила 7,5% (табл. 5). Ще недостатньо досліджень, щоб визначити роль ендоскопічної некросектомії, черезшкірного лікування проти хірургічної некросектомії, яка на сьогодні є стандартним методом лікування.

На рисунку 1 представлена ​​блок-схема, яка намагається узагальнити початкове медичне лікування гострого панкреатиту відповідно до обговорених пунктів.

1. Круз-Сантамарія Д.М., Таксонера С, Гінер М. Оновлення патогенезу та клінічного лікування гострого панкреатиту. Світ J Gastrointest Pathophysiol. 2012 р .; 3 (3): 60-70. [Посилання]

2. Банки PA, Bollen TL, Dervenis C та ін. Робоча група з класифікації гострих панкреатитів. Класифікація гострого панкреатиту 2012: Перегляд класифікації та визначень Атланти міжнародним консенсусом. 2013; 62 (1): 102-111. [Посилання]

3. Chavarría Herbozo CM, Espinoza Ríos JL, Kawano Kobashigawa DA, Huerta-Mercado J, et al. Гемоконцентрація, Apache II та Ranson як ранні провісники тяжкості у хворих на гострий панкреатит у лікарні в Лімі-Перу. Rev Gastroenterol Перу. 2011 р .; 31 (1): 26-31. [Посилання]

4. Surco Y, Huerta-Mercado J, Pinto J та ін. Ранні провісники тяжкості при гострому панкреатиті. Rev Gastroenterol Перу. 2012 р .; 32 (3): 241-50. [Посилання]

5. Папахрісту Г.І., Муддана В., Ядав Д. та ін. Порівняння показників BISAP, Ranson®, APACHE-II та CTSI для прогнозування недостатності органів, ускладнень та смертності при гострому панкреатиті. Am J Gastroenterol. 2010 р .; 105 (2): 435-41. [Посилання]

6. Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, Tenner SM, Banks PA. Гемоконцентрація як ранній фактор ризику некротизуючого панкреатиту. Am J Gastroenterol. 1998; 93 (11): 2130-4. [Посилання]

7. Гарднер ТБ, Веге СС, Пірсон РК, Чарі СТ. Реанімація рідини при гострому панкреатиті. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6 (10): 1070-6. [Посилання]

8. Банки ПА, Фрімен М.Л. Комітет з параметрів практики Американського коледжу гастроентерології. Практичні рекомендації при гострому панкреатиті. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2379-400. [Посилання]

9. Форсмарк CE, Комітет клінічної практики та економіки Інституту Бейлі Дж. AGA; Технічний огляд Інституту AGA щодо гострого панкреатиту. Гастроентерологія. 2007; 132 (5): 2022-44. [Посилання]

10. Ву БУ, Конуел Д.Л. Гострий панкреатит I частина: підхід до раннього лікування. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 р .; 8 (5): 410-6. [Посилання]

11. Фішер Дж. М., Гарднер Т. "Золоті години" ведення гострого панкреатиту. Am J Gastroenterol. 2012 р .; 107 (8): 1146-50. [Посилання]

12. Maraví Poma E, Laplaza Santos C, Gorraiz López B, et al. Клінічні шляхи при гострому панкреатиті: рекомендації щодо раннього мультидисциплінарного лікування. Науковий комітет SEMICYUC. Робоча група з інфекційних хвороб (GTEI-SEMICYUC). Med Intensive. 2012 р .; 36 (5): 351-7. [Посилання]

13. Петров М, Пилипчук Р.Д., Ємельянов Н.В. Систематичний огляд: Харчова підтримка при гострому панкреатиті. Алімент фармакологічний 2008; 28: 704-712. [Посилання]

14. Якобсон до нашої ери, Вандер Влієт М.Б., Хьюз, доктор медицини, Моурер Р, Макманус К, Бенкс ПА. Проспективне рандомізоване дослідження прозорих рідин проти нежирної твердої дієти як початкового прийому їжі при легкому гострому панкреатиті. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5 (8): 946-51. [Посилання]

15. Мен МБ, Li X, Li YM, Чжоу WC, Чжу XL. Три початкові дієти для лікування легкого гострого панкреатиту: мета-аналіз. Світ J Gastroenterol. 2011 р .; 17 (37): 4235-41. [Посилання]

16. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Ендоскопічна трансгастральна та хірургічна некросектомія для інфікованого некротизуючого панкреатиту: рандомізоване дослідження. ДЖАМА. 2012 р .; 307 (10): 1053-61. [Посилання]

17. Seifert H, Biermer M, Schmitt W, et al. Транслюмінальна ендоскопічна некросектомія після гострого панкреатиту: багатоцентрове дослідження з тривалим спостереженням (дослідження GEPARD). Кишечник. 2009; 58 (9): 1260-6 [Посилання]