Чилійська Преподобна хірургія. Випуск 59 - No 1, лютий 2007 р .; П. 5-9

СТАТТІ ДО СЛІДУ

Мимовільні синці черевної стінки *

Спонтанні гематоми черевної стінки

Лікарі. Рафаель Сердан П. 1, Сандра Патерна Л. 1, Марія Євгенія Гіллен С. 2, Соня Кантін Б. 1, Хоакін Бернал Ж. 1 Хесус Марія Есарте М. 1

1 Служба загальної хірургії. 2 Служба радіодіагностики. Університетська лікарня "Мігель Сервет", Сарагоса, Іспанія.

АНОТАЦІЯ

Вступ: Спонтанна гематома черевної стінки (НЕРА) - рідкісна сутність, яку важко діагностувати через клінічну схожість з іншими гострими процесами. Зазвичай він з’являється у пацієнтів, які проводять антикоагулянтне лікування, і характеризується різким проявом як гострий біль у животі. У більшості випадків можна уникнути хірургічного втручання, якщо правильно діагностувати його за допомогою візуалізаційних тестів. Клінічні спостереження: Ми представляємо 12 випадків HEPA, які лікувались у нашій Службі між 1999 і 2005 роками, і ми провели огляд цієї організації з точки зору етіології, тригерів, діагностики та лікування. Завершення: Лікування НЕРА повинно бути консервативним, резервуючи хірургічне втручання у тих випадках, коли спостерігається погіршення гемодинаміки через активну кровотечу.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Гематома, черевна стінка, гострий живіт, лікування антикоагулянтами.

РЕЗЮМЕ

Вступ: Спонтанна гематома черевної стінки рідкісна і важко діагностується через її клінічну схожість з іншими гострими процесами. Зазвичай він асоціюється з пацієнтами, які проходять антикоагулянтну терапію, і характеризується своєю різкою формою, як гострий біль у животі. У більшості пацієнтів можна уникнути хірургічного втручання, якщо правильно діагностувати гематому за допомогою візуалізаційних тестів. Клінічні спостереження: Ми представляємо 12 випадків спонтанної гематоми черевної стінки з 1999 по 2005 рр., І ми розглядаємо етіологію, фактори, що викликають обставини, діагностику та лікування цієї клінічної сутності. Висновок: Лікування спонтанної гематоми черевної стінки повинно бути консервативним, резервуючи хірургічне втручання в тих випадках, коли гемодинамічний компроміс є стійким крововиливом.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Гематома, черевна стінка, гострий живіт, антикоагулянтна терапія

ВСТУП

Спонтанні гематоми черевної стінки (НЕПА) - це рідкісні утворення, які іноді представляють великі діагностичні труднощі через їх клінічні прояви (біль у животі, відчутна маса та ознаки подразнення очеревини), що вимагає диференціальної діагностики з іншими процесами, оформленими в межах гострого живота. концепція. Вони можуть з’явитися в результаті хірургічного втручання, вагітності, нападоподібного заклинання від кашлю та інших причин. Лікування антикоагулянтами є основною обставиною, пов’язаною з цим захворюванням. Вони можуть впливати на будь-яке розташування черевної стінки, але найчастіше описується (як наслідок розриву нижньої епігастральної артерії) - це оболонка переднього прямого м’яза. Вони частіше трапляються у жінок, і в їх діагностиці фундаментальну роль відіграють візуалізаційні тести, такі як УЗД та комп’ютерна томографія (КТ). Метою цього дослідження є продемонструвати, що його лікування повинно бути спочатку консервативним і що небагатьом пацієнтам потрібне хірургічне втручання, яке зазвичай трапляється у випадках активних кровотеч із гемодинамічними наслідками.

МАТЕРІАЛ І МЕТОД

Ретроспективне дослідження було проведено серед усіх пацієнтів, яким у нашій лікарні діагностували та лікували ГЕПА у період з січня 1999 р. По грудень 2005 р. Оціненими параметрами були: вік, стать, форма клінічної картини, фактори, що схильні, триггерні фактори, використовувані додаткові обстеження, тип лікування (консервативне або хірургічне), захворюваність та смертність та перебування в лікарні.

РЕЗУЛЬТАТИ

За період дослідження в нашій лікарні лікували 106 гематом черевної стінки, 94 мали травматичне походження і лише 12 випадків (11,3%) були спонтанними. Це були 3 чоловіки (25%) та 9 жінок (75%) із середнім віком 72,5 року (межі 57-90 років).

У всіх випадках була представлена ​​подібна клініка, яка включала раптові та гострі болі в животі, а також поява маси в черевній стінці.

Що стосується факторів, що схильні, 5 пацієнтів (41,6%) мали артеріальну гіпертензію (ГТ), і двоє з них знаходились на лікуванні препаратами дикумарину. Один пацієнт (8,33%) мав хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ), а 3 наших випадки (25%) отримували лікування низькомолекулярним гепарином (НМГ). В одному випадку (8,33%) в анамнезі була антиагрегантна терапія, і лише в одного з досліджуваних суб'єктів (8,33%) не було схильних факторів.

Щодо ініціюючих факторів, то у 5 пацієнтів (41,6%) можлива причина була невідомою, хоча це, мабуть, було пов’язано з не дуже скрупульозним анамнезом. Ще 5 випадків (41,6%) мали епізоди постійного кашлю, і з них у 3 випадках в анамнезі були попередні операції на черевній порожнині. Зусилля дефекації через запор були у 2 пацієнтів (16,7%).

У всіх випадках діагноз був поставлений або підтверджений методами візуалізації, в 5 випадках застосовували УЗД черевної порожнини (41,6%), контрастну КТ у 3 випадках (25%) та в інших 4 (33,4%)) використовували обидві методики.

Усі пацієнти були оцінені хірургічною службою, і в 10 випадках (83,33%) було встановлено консервативне лікування, яке дозволило отримати резорбцію гематоми в середньому протягом приблизно 20 днів без реєстрації ускладнень. Лише два випадки (16,66%) були проліковані хірургічно, один з них через активну та стійку кровотечу, продемонстрований КТ, а інший через наявність діагностичних сумнівів щодо можливої ​​грижі черевної стінки, яку не вдалося вирішити методами візуалізації. В обох випадках проводилась евакуація гематоми та прямий гемостаз кровотеч із судин.

Лише у 2 випадках (16,66%) необхідно було замінити об'єм крові шляхом введення 2-3 одиниць упакованих еритроцитів; ці випадки відповідали пацієнтові з активною кровотечею та такому з анамнезом ХЛЛ через низький рівень гемоглобіну та гематокриту, з яких він раніше починав.

Середня тривалість перебування в лікарні становила 19,25 днів, обмеження коливалися від 0 до 80 днів. Слід врахувати, що в деяких випадках причиною госпіталізації була не гематома, а інші захворювання середньої та інтенсивної тяжкості, що пояснює тривале перебування в лікарні, яке вони представляли, і яке слід віднести до цих захворювань.

Усі наші результати зведені в таблицю 1.


черевної стінки

ОБГОВОРЕННЯ

HEPA - рідкісна клінічна сутність, яка зазвичай виникає внаслідок розриву нижньої епігастральної артерії або дрібних судин переднього прямого м’яза живота. Зазвичай це ускладнення у пацієнтів, які отримують лікування дикумаринами та/або низькомолекулярними гепаринами у високих дозах 1-4. Вони також пов’язані з інфекційними захворюваннями (особливо черевним тифом), дискразією крові, хворобами колагену, високим кров’яним тиском тощо. 5. Поряд із попередніми схильними факторами діють інші тригери, що підвищують напругу черевних м’язів (постійний кашель, блювота, вагітність, асцит, запор) або безпосередньо травмують м’язи (попередні лапаротомії, парацентез та внутрішньочеревні ін’єкції) 6. З усіх них кашель є найпоширенішим чинником 7, що спричиняється .

Це може впливати на будь-яке розташування черевної стінки, але найчастіше зустрічається пряма оболонка, яка зазвичай виникає через розрив нижньої епігастральної артерії. Той факт, що він частіше спостерігається у жінок, пов’язаний із залишковими травмами розтягування, які зазнали епігастральні артерії зі збільшенням обхвату живота під час вагітності 5,6. Набагато рідше крововиливи виникають внаслідок пошкодження прямих м’язових волокон 8 .

Зазвичай гематома з’являється в інфрапубковій ділянці 5 через відсутність задньої прямої оболонки нижче напівкруглої лінії Дугласа. Це дозволяє, що між черевними органами та м’язом є лише очеревина та поперечна фасція, що обумовлює менший захист нижніх епігастральних судин та самого м’яза. Ці самі причини пояснюють, чому цей суб'єкт може імітувати гострий живіт як наслідок подразнення очеревини, що викликає кровотечу, що спричиняє біль у животі та захист. Все це може призвести до непотрібних хірургічних втручань, яких можна уникнути за допомогою раннього і правильного діагнозу 9,10 .

Клініці передує раптовий і гострий біль, і це пов'язано з появою відчутної маси, яка, коли вона все ще відчувається скороченим м'язом, називається знаком Фотергілла 3,5,11. Іноді може виникати нудота та субфебрильна температура 12, а з часом сечовивідні симптоми через стиснення сечового міхура 13 .

До появи сучасних методів візуалізації діагноз ставили за допомогою лапаротомії; В аналізі 100 випадків, опублікованих у 1946 році, Теске зауважив, що лише 17% пацієнтів були правильно діагностовані, не вимагаючи хірургічного втручання 14 .

На сьогоднішній день УЗД та КТ є обраними методами для встановлення правильного діагнозу 15. УЗД - це безкровна, проста і доступна техніка в відділенні невідкладної допомоги; як правило, це перше обстеження, яке проводиться, і спрямовує діагностику 16. Найбільш поширеною знахідкою є просторове ураження, розташоване в м’яких тканинах, неоднорідне та з гіпоехогенними ділянками, що чергуються з іншими гіперехогенними. КТ черевної порожнини може проводитися з контрастом або без нього і дозволяє класифікувати гематоми за різними типами відповідно до спостережуваних знахідок. Гематома виглядає як гомо- або гетерогенна колекція, що міститься в м’язі, що дозволяє виявити ділянки підвищеної щільності в перші години.

Магнітно-резонансна томографія також може бути корисною для диференціації давньої гематоми від пухлин, таких як ліпоми, гемангіоми або нейрофіброми, які важко виявити за допомогою КТ 17 .

Вибір лікування повинен бути спочатку консервативним і складатися з відпочинку, знеболюючих та протизапальних препаратів. У випадках активної кровотечі з гемодинамічними наслідками може знадобитися хірургічне лікування для евакуації гематоми та проведення гемостазу кровотеч із судин, іноді вимагаючи перев'язки епігастральної артерії 5,18. Інша процедура, яка також застосовується при лікуванні, - емболізація кровоносних судин за допомогою інтервенційних методик радіології судин 19 .

Смертність від цього процесу, як правило, обумовлена ​​гіповолемічним шоком і оцінюється в 4%, хоча деякі автори повідомляють, що вона може досягати 18% у прооперованих пацієнтів і навіть 25% у антикоагулянтів 20,21 .

ЛІТЕРАТУРА

1. Заінея Г.Г., Джордан Ф.Гематома прямої оболонки: їх патогенез, діагностика та лікування. Am Surg 1998; 54: 630-633. [Посилання]

2. Gocke JE, MacCarty RL, Foulk WT. Гематома прямої оболонки: діагностика за допомогою комп’ютерної томографії. Mayo Clin Proc 1981; 56: 757-761. [Посилання]

3. Берна Дж. Д., Гарсія-Медіна V, Гірао Дж., Гарсія-Медіна Дж. Гематома прямої оболонки: діагностична класифікація за допомогою КТ. Візуалізація абдоміна 1996; 21: 62-64. [Посилання]

4. Barry TL, Butt J, Awad ZT. Спонтанна гематома прямої оболонки та передня тазова гематома як ускладнення антикоагуляції. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3327-3328. [Посилання]

5. Rosell Pradas J, Guerrero Fernández-Marcote JA, Vara Thorbeck R. Гематома прямого м’яза живота як гострий помилковий живіт (внесок у три випадки). Rev Esp Enf Ap Digest 1988; 74: 385-387. [Посилання]

6. Сімон Адієго С, Феррі Ромеро Ж, Моліна Ескобар Б, Аларкон Лопес А, Тортоза Санчес А, Каррера Гутьєррес Дж., та ін. Гематома прямої оболонки: внесок чотирьох нових випадків. Cir Esp 2000; 67: 200-203. [Посилання]

7. Titone C, Lipsius M, Krakauer JS. Спонтанна гематома прямого м’яза живота: критичний огляд 50 випадків з акцентом на ранню діагностику та лікування. Хірургія 1972; 72: 568-572. [Посилання]

8. Verhagen HJM, Tolenaar PL, Sybrandy R. Гематома прямого м’яза живота. Eur J Surg 1993; 159: 335-338. [Посилання]

9. Сорія-Аледо V, Карраско-Пратс М, Флорес-Пастор Б, Агілар-Хіменес Дж, Корраль-де-ла-Калле М, Агуайо-Альбасіні JL. Гематома прямої оболонки. Тести на зображення дозволяють уникнути непотрібних лапаротомій. Cir Esp 2002; 71: 330-332. [Посилання]

10. Морено Гальєго А, Агуайо Ж.Л., Флорес Б, Сорія Т, Ернандес Q, Ортіс С, та ін. Ультрасонографія та комп’ютерна томографія зменшують кількість непотрібних оперативних втручань на гематомі прямої оболонки живота. Br J Surg 1997; 84: 1295-1297. [Посилання]

11. Fothergill WE. Гематома в черевній стінці, що імітує новоутворення тазу. Br Med J 1926; 1: 941-942. [Посилання]

12. Lohle PNM, Puylaert JBCM, Coerkamp EG, Hermans ETH. Непальпируемая гематома прямої оболонки, клінічно маскується під апендицит: діагностика УЗД та КТ. Візуалізація живота (1995); 20: 152-154. [Посилання]

13. Хілл С.А., Джексон М.А., Фіцджеральд Р.Гематома черевної стінки, що імітує вісцеральну травму: роль КТ-сканування. Травма 1995 р .; 26: 605-607. [Посилання]

14. Теске Ж.М. Гематома прямого м’яза живота: звіт про випадок та аналіз 100 випадків з літератури. Am J Surg 1946; 71: 689-695. [Посилання]

15. Гудман Р, Раваль Б. КТ черевної стінки. Am J Roentgenol 1990; 154: 1207-1211. [Посилання]

16. Пара E, García-Granero M, Zaragozá E, Ripoll F, Checa F. Спонтанна гематома прямого м’яза живота як причина гострого живота. Cir Esp 1999; 66: 276-277. [Посилання]

17. Фукуда Т, Сакамото І, Кохзакі С, Уетані М, Морі М, Фудзімото Т, та ін. Спонтанні гематоми прямої оболонки: клінічні та рентгенологічні особливості. Візуалізація черевної порожнини 1996; 21: 58-61. [Посилання]

18. Гарсія М.П., ​​Мартін М.Л., Бонахія О, Лазаро Дж., Бутрон Т., Гарсія Дж., та ін. Спонтанна гематома черевної стінки: рідкісна причина гострого живота. Cir Esp 2001; 69: 616-618. [Посилання]

19. Леві Дж. М., Гордон Г. В., Піта Р. Н., Нікамп П.В. Емболізація гелефому для контролю кровотечі з гематоми оболонки прямої кишки. Am J Roentgenol 1980; 135: 1283-1284. [Посилання]

20. Aznar R, Serrano R, Lacasa J, Velázquez J, Ziad F. Гематома прямої оболонки, що імітує гострий холецистит: нечаста причина гострого живота. Rev Clin Esp 1989; 185: 104. [Посилання]

21. Miralles Basseda C, Rosell Gratacos A, Gelonch Romeu J, Camps Ausas I, Monreal Bosch M, Oller Sales B. Гематома черевної стінки та гепарин кальцію підшкірно. Rev Clin Esp 1991; 188: 71-72. [Посилання]

* Отримано 11 липня 2006 р. Та прийнято до друку 11 серпня 2006 р.

Листування:

Доктор Рафаель Сердан Паскуаль
Ізабель ла Католіка 1-3. 50009-Сарагоса, Іспанія
електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl