реферат
Поширеність ожиріння зростає тривожними темпами у всьому світі і являє собою глобальну епідемію як у розвинутих, так і в країнах, що розвиваються. 1
Згідно з даними, опублікованими Міжнародною робочою групою з ожиріння, щонайменше 1,1 мільярда дорослих мають надлишкову вагу і 312 мільйонів з них страждають ожирінням. Повідомляється, що поширеність ожиріння (ІМТ 30) в Європі становить 10–20% для чоловіків та 15–25% для жінок, і майже половина європейського населення має надлишкову вагу або ожиріння (ІМТ 25).
Надмірна вага та ожиріння пов’язані з підвищеним ризиком діабету 2 типу, гіпертонії, серцево-судинних захворювань, дисліпідемії, артриту, неалкогольного стеатогепатиту, хвороби жовчного міхура, синдрому сну та апное та ряду ракових захворювань. 3
Надмірна вага та ожиріння відіграють ключову роль у розвитку діабету 2 типу. Частка ризику розвитку діабету 2 типу через надмірну вагу та ожиріння становить 64% у чоловіків та 77% у жінок. 4, 5
Збільшення ваги погіршує якість життя та зменшує тривалість життя. Смертність від надмірної ваги є серйозною проблемою охорони здоров'я в Європі, де приблизно 7,7% усіх смертей пов'язані з надмірною вагою. Таким чином, принаймні один із 13 років смерті в ЄС, ймовірно, пов'язаний із зайвою вагою. 6
Поширеність захворюваності на ожиріння (ІМТ> або = 40 кг/м (2)) у США у 2002 р. Становила 1,8%; 60% хворих на ожиріння людей були жінками, а 63% - у віці від 18 до 49 років. 7
Передчасна смертність зростає із збільшенням ІМТ. Відносний ризик смерті у віці 50 років у чоловіків та жінок з ІМТ40, які ніколи не палили, становить 3, 82 відповідно. 3, 79. Серед юнаків із важким ожирінням рівень смертності в 12 разів вищий, ніж серед юнаків із нормальною вагою. 9
Важке ожиріння з його здоров’ям та психосоціальними наслідками значно збільшує не тільки захворювання, але й соціально-економічне навантаження. Щорічні прямі витрати на охорону здоров'я для осіб із сильним ожирінням (ІМТ 35) втричі вищі, ніж для пацієнтів із нормальною вагою. 10
Баріатрична хірургія виявилася найефективнішим способом лікування хворих із ожирінням пацієнтів. Недавні довгострокові дослідження показують, що у пацієнтів з баріатричною хірургією спостерігається значне зниження смертності, а також знижується ризик розвитку нових захворювань, пов'язаних зі здоров'ям, використання медичних послуг та прямі витрати на охорону здоров'я. 12, 13, 14
Баріатрична хірургія є складовою та невід'ємною частиною комплексного лікування хворих із ожирінням.
Ці рекомендації були розроблені завдяки міждисциплінарним зусиллям ключових лідерів міжнародних медичних та хірургічних товариств (IFSO, IFSO-EC, EASO, IOTF, ECOG) у галузі ожиріння. Метою цих вказівок є надання лікарям, особам, що формують політику охорони здоров’я, а також постачальникам медичних послуг та страховим компаніям основні елементи належної клінічної практики при лікуванні захворюваного ожирінням.
Дані наукових доказів, що підтверджують висновки цієї групи експертів, систематично отримували з таких баз даних, як Medline (PubMed) та бібліотеки Кокрана. Опитування охоплювали період з січня 1980 року по грудень 2005 року та проводились за допомогою експерта з бібліотекознавства, а також клінічного експерта з досвідом систематичних оглядів.
Ключовими словами були ожиріння, ожиріння, патологічне ожиріння, хірургічне лікування, баріатрична хірургія, хірургічне лікування ожиріння, гастропластика, шлунковий шунтування, Roux-en-Y, шлунковий бандаж, біліопанкреатична диверсія, лікування дванадцятипалої кишки, моніторинг ожиріння/захворюваність ожиріння, ускладнення ожиріння/патологічне ожиріння.
Деякі докази на рівні доказів були також отримані з наступних публікацій: Громада Массачусетсу Бетсі Леман Центр безпеки пацієнтів та медичний експерт із зменшення помилок при хірургії схуднення ”, 15 Доказове ожиріння на основі хірургічних рекомендацій Європейської ендоскопічної асоціації (EAES ), 16 Maggard et al. мета-аналіз: хірургічне лікування ожиріння 17 та рекомендації щодо хірургії ожиріння. 18
Рекомендації Комісії підкріплені найкращими наявними доказами, що включають усі рівні доказів (рандомізовані контрольовані дослідження (РКИ), систематичні огляди когортних досліджень, спостережні дослідження та експертні огляди).
Для оцінки якості доказів Комітет прийняв "Оксфордський доказовий центр", що базується на доказах та "рівнях рекомендацій", як пропонується дослідженнями та критично оцінюється для профілактики, діагностики, прогнозу, терапії та шкоди. навчання.
Система класифікації Оксфорда має чотири рівні доказовості:
Рівень А: узгоджені ЦРТ, когортні дослідження, усі правила клінічного рішення або відсутність, затверджені для різних груп населення.
Рівень В: послідовна ретроспективна когорта, дослідницька когорта, екологічне дослідження, дослідження результатів, кейс та контрольне дослідження; або екстраполяції з досліджень рівня А.
Рівень С: дослідження серії випадків або екстраполяція з досліджень рівня В. \ T
Рівень D: думка експерта без чіткої критичної оцінки або на основі фізіології, досліджень на стенді чи перших принципів
Показання до баріатричної хірургії
Пацієнти вікових груп від 18 до 60 років.
ІМТ 40 кг/м2
При ІМТ 35-40 кг/м2 із супутньою патологією, при якій хірургічно спричинена втрата ваги покращує розлад (наприклад, порушення обміну речовин, серцево-респіраторні захворювання, важкі захворювання суглобів, важкі психологічні проблеми, пов’язані з ожирінням) тощо. B, D19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37
Критерієм ІМТ може бути поточний ІМТ або задокументований попередній ІМТ такого ступеня тяжкості. Запишіть це
Втрата ваги як наслідок більш інтенсивного лікування перед операцією (пацієнти, які досягають маси тіла нижче необхідного ІМТ для операції), не є протипоказанням для планової баріатричної операції.
Баріатрична хірургія показана пацієнтам, які зазнали значної втрати ваги в рамках консервативної програми лікування, але знову почали набирати вагу.
Для того, щоб пацієнтів можна було розглянути на операцію, їм довелося схуднути або зберегти тривалу втрату ваги, незважаючи на відповідну нехірургічну допомогу. EL B, D. 20, 37
Пацієнти повинні продемонструвати дотримання медичних термінів.
Баріатрична хірургія у (дітей)/підлітків
Показання до баріатричної хірургії у підлітків та дітей можна розглядати в центрах, що мають великий досвід такого лікування у дорослих і які можуть запропонувати справді мультидисциплінарний підхід, що включає педіатричні навички, пов'язані з хірургією, дієтологією та психологічним управлінням.
У підлітків з важким ожирінням може розглядатися баріатрична хірургія, якщо пацієнт є
Він має ІМТ> 40 (або 99,5 відсотка процентиля для відповідного віку) і принаймні одну супутню патологію
Потім було як мінімум 6 місяців організованих спроб схуднення у спеціалізованому центрі
Показує зрілість скелета та розвитку
Він здатний мати комплексну медичну та психологічну оцінку до та після операції.
Він бажає взяти участь у післяопераційній мультидисциплінарній програмі лікування.
Має доступ до хірургічного втручання в палаті за професійної педіатричної підтримки (медсестри, наркоз, психологія, післяопераційна допомога).
(EL CD 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45)
Баріатричну хірургію можна вважати генетичним синдромом, таким як синдром Прадера-Віллі, лише після ретельного розгляду професійною медичною, педіатричною та хірургічною командою.
Баріатрична хірургія у осіб старше 60 років
Показання до баріатричної хірургії слід розглядати в індивідуальному порядку.
У пацієнтів похилого віку та хворих пацієнтів до операції у таких осіб слід продемонструвати докази корисної користі для ризику.
У пацієнтів літнього віку основною метою хірургічного втручання є поліпшення якості життя, хоча хірургічне втручання навряд чи продовжить життя. 46
Протипоказання, характерні для баріатричної хірургії
Відсутність періоду ідентифікованого медичного управління
Пацієнт, який не може брати участь у тривалому медичному спостереженні
Нестабілізовані психотичні розлади, важкі депресії та розлади особистості, якщо це явно не рекомендовано психіатром із ожирінням
Зловживання алкоголем та/або наркоманія
Хвороби, що загрожують життю в короткостроковій перспективі
Пацієнти, які не в змозі піклуватися про себе і не мають довготривалої сімейної чи соціальної підтримки, яка б цього вимагала
Передопераційне обстеження пацієнта
Рішення про проведення операції має супроводжуватися всебічною міждисциплінарною оцінкою. Основна група, яка проводить таку оцінку, оптимально повинна складатися з таких фахівців, які мають досвід лікування ожиріння та баріатричної хірургії:
Психолог або психіатр
Дієтолог та/або дієтолог
Медсестра/соціальний працівник
(EL B, C, D16, 20, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54)
Пацієнти, призначені для баріатричної хірургії, повинні проходити планове передопераційне обстеження, як і при інших серйозних операціях на животі.
Доопераційне управління повинно включати
Оцінка загального стану здоров'я та харчування (див. Нижче)
Пояснення харчових змін, які необхідні після операції
Оптимізація лікування супутніх захворювань для зменшення ризику хірургічного втручання
Оцінка мотивації та готовності пацієнта до подальших програм
Забезпечення повного інформування пацієнта про переваги, наслідки та ризики хірургічних варіантів та необхідність спостереження протягом усього життя \ t
Забезпечення розуміння пацієнтом потенційних (обмежених) результатів хірургічного втручання
Забезпечення того, щоб пацієнт міг дати справді усвідомлену згоду, включаючи заяву про ризики хірургічного втручання та зміни способу життя та подальшого спостереження
На додаток до планового передопераційного обстеження, а також інших серйозних операцій на животі, пацієнт може пройти додаткове обстеження (залежно від запланованої баріатричної процедури та клінічного стану):
Синдром апное сну та функції легенів
Порушення обміну речовин та ендокринної системи
Шлунково-стравохідні розлади (Helicobacter)
Склад тіла (денситометрична оцінка)
(EL A, B, C, D16, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69)
Огляд хірургічних методик
Гастропластика у вертикальній смузі (VBG)
Резекція шлункових рукавів
Без регульованого байпасу (GBP) Проксимальний
Операції, що обмежують поглинання поживних речовин
Операції, що обмежують поглинання енергії
Біліопанкреатичне різноманіття (BPD)
Біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем (BPD DS)
Дистальний шлунковий шунтування (нормальна кінцівка 100 см або менше)
Лапароскопічну техніку слід розглядати як перший вибір лікування при баріатричній хірургії, якщо відсутні специфічні протипоказання для лапароскопічної хірургії.
Призначення пацієнту певної баріатричної процедури
На даний момент недостатньо даних на основі доказів, щоб підказати, як призначити пацієнта до певної баріатричної процедури.
Серед інших передопераційних факторів, які можуть вплинути на вибір типу операції:
Розподіл жиру в організмі
Цукровий діабет 2 типу
Порушення харчування (BED)
Значна грижа діафрагми
Очікування пацієнта/реалістичні цілі
Очікувана середня втрата ваги та підтримка ваги збільшуються за допомогою таких процедур: AGB, VBG, GBP, BPD DS, BPD.
І навпаки, хірургічна складність та потенційні хірургічні та довгострокові метаболічні ризики процедур зменшуються в зворотному порядку. (EL A, B, C, D17, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89) 90, 91, 92, 93, 94, 95)
Процедури слід проводити в міждисциплінарних центрах ожиріння з належним чином підготовленим персоналом та обладнанням (див. Вище).
У всіх ситуаціях досвід баріатричного хірурга є ключовим питанням. Епізодична практика баріатричних методів не рекомендується.
Якщо очікується, що пацієнт отримає більше користі від певної процедури, яка недоступна в певному центрі, його слід направити до центру/хірурга з відповідним баріатричним досвідом. (EL B, D20, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103).
Успішне баріатричне лікування може зажадати подальшого лікування (наприклад, пластична/реконструктивна хірургія).
Слідуйте
Хворобливе ожиріння - це хвороба на все життя. Лікуючий лікар та хірург відповідають за лікування супутніх захворювань до операції та за контроль після операції.
Всім пацієнтам слід забезпечити додаткові шляхи моніторингу (хірургія та медицина), в ідеалі частково через міждисциплінарні суглобові клініки. Лікар відповідає за всі можливі короткочасні та довгострокові події, безпосередньо пов’язані з операцією. Лікар нестиме відповідальність за тривалий післяопераційний моніторинг та лікування ожиріння та пов’язаних із ожирінням захворювань та оперативних неопераційних наслідків.
Результат лікування суттєво залежить, серед інших факторів, від пацієнтів, які стежать за тривалим спостереженням.
Під час швидкого схуднення особливу увагу потрібно приділяти: \ t
Можливі дефіцити, такі як вітаміни, білки та інші мікроелементи
Модифікації медичного лікування станів, пов’язаних із ожирінням, таких як діабет та гіпертонія.
Усі пацієнти після баріатричних процедур потребують регулярного кваліфікованого нагляду протягом усього життя.
Пацієнти повинні мати доступ до цілодобової екстреної служби, яку надає операційний центр.
Пацієнт несе відповідальність за дотримання правил протягом усього життя.
Мінімальні вимоги до моніторингу після операцій із зберігання харчових продуктів
Пацієнту слід надати письмову інформацію про процедуру та точний тип отриманого імплантату (якщо це можливо), а також опис можливої серйозної побічної реакції.
Регульована пов’язка для живота
Моніторинг протягом першого року повинен проводитись принаймні кожні 3 місяці, починаючи з 1 місяця після операції, до досягнення клінічно задовільної швидкості втрати ваги з повторними пластирами, якщо це необхідно. Повторне спостереження повинно проводитися з інтервалом не більше 1 року
Необхідно регулярно контролювати метаболічний та харчовий стан, щоб запобігти авітамінозу та забезпечити відповідні добавки, а також відстежувати реакцію на хірургічне втручання та втрату ваги, а також регулювати супутні ліки.
Слід зробити регулювання діапазону
відповідно до індивідуальної втрати ваги пацієнта та типу імплантату
перша інфляція за типом діапазону
як медичне/клінічне рішення
навчений медичний або медичний персонал з відповідним досвідом (наприклад, хірург, лікар, медсестра, спеціаліст-рентгенолог)
добавка вітамінів та мікроелементів повинна компенсувати можливе зниження їх споживання
VBG, нерегульоване перев’язування шлунка та інші операції чистого шлункового обмеження
Подібні рекомендації, як щодо регульованого перев’язування шлунка, за винятком регулювання ременів
Огляд через 1 місяць, мінімальне спостереження кожні 3 місяці в перший рік, кожні 6 місяців у другий рік, а потім щороку.
Слід регулярно призначати вітамінні та мікроелементи (перорально), щоб компенсувати можливе зниження їх споживання та всмоктування. Крім \ t
Лабораторні тести для оцінки метаболічного та харчового стану також слід проводити щороку, щоб включити
глюкоза натще (+ HbA1c у діабетиків), тест функції печінки, функція нирок, вітамін B 12, 25 (OH) вітамін D 3, ферритин, Ca, паратиреоїдний гормон, альбумін, Hb, Mg 2+, Ca 2+, контроль цинку
В результаті цих тестів може знадобитися усунути недоліки шляхом парентерального введення вітамінів та мікроелементів
У разі вторинної непереносимості лактози доповнюйте пероральною лактазою
У разі синдрому раннього демпінгу рекомендується зволоження перед їжею, а також слід розглянути можливість використання добавок з кукурудзяного крохмалю.
У разі пізнього демпінгового синдрому слід враховувати гіпоглікемію та пацієнта.
Мінімальні вимоги та рекомендації щодо моніторингу наступних операцій зі зменшення поглинання поживних речовин:
Спостереження через 1 місяць, після чого мінімальне спостереження кожні 3 місяці після операції в перший післяопераційний рік, кожні 6 місяців у другий рік, а потім щороку.
Лабораторні тести необхідні для оцінки розвитку метаболічного та харчового статусу та для коригування добавок та лікування ліками.
Аналізи крові через 1, 4 і 12 місяців, потім раз на рік
тести функції печінки (GPT, ãGT)
повна кількість клітин крові
мінімальними харчовими параметрами повинні бути вітамін B 12, 25 (OH) вітамін D 3, PTH, лужна фосфатаза в кістках, феритин, Ca, альбумін, трансферин, креатинін, протромбіновий час (PPT)
Щоденне щоденне вживання вітамінів та мікроелементів (вітаміни слід вводити у водорозчинній формі) \ t
Вітамін A, D, E і K
Добавки кальцію (найкраще в калії цитрату, рекомендований загальний прийом 2 г/день)
Мінімальне рекомендоване споживання білка становить приблизно 90 г/день
Вітаміни та мікроелементи повинні компенсувати можливе зниження їх споживання відповідно до лабораторних показників
у профілактичному режимі добавки можна вводити перорально
щоб виправити дефіцит, добавки слід вводити парентерально, за винятком Ca
Блокатори ІПП/Н2 протягом усього першого післяопераційного року
У разі надмірного здуття живота, здуття та/або запашного стільця рекомендується лікування пероральним неоміцином або метронідазолом або ферментами підшлункової залози (EL A, B, C, D 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111). 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131).
Невдале лікування
Зазвичай для посилення дотримання змін у способі життя та збереження втрати ваги після баріатричної операції необхідні регулярні контакти та постійне спостереження з центром лікування ожиріння.
Наукові дані свідчать про те, що певна кількість баріатричних пацієнтів не в змозі схуднути або зберегти втрату ваги.
$ config [ads_text16] не знайдено
Якщо це вказано з медичної точки зору, і якщо такий пацієнт бажає, слід провести подальшу баріатричну операцію (EL B, C, D 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145).
висновок
Члени BSCG, які склали настанови, усвідомлюють, що вони лише торкнулися основних моментів у лікуванні патологічного ожиріння. У цій області є багато інших областей, які були навмисно відкриті. Такі сфери включають визначення центрів передового досвіду, кваліфікацію баріатричного хірурга та прийняття питань захворювання/відшкодування витрат. Ці питання будуть предметом подальшої роботи BSCG. Автори сподіваються, що ці рекомендації покращать медичну та хірургічну допомогу пацієнтам із ожирінням та сприятимуть кращим результатам та безпеці пацієнтів.